《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Optimizing pathogen detection in skull base osteomyelitis: a comparative analysis of swab versus biopsy sampling
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目的：SBO是一种潜在威胁生命的疾病，需要多模式治疗。为实现靶向抗生素治疗，确定致病病原体至关重要。本文旨在比较活检和拭子技术，并评估其对抗生素治疗的启动和充分性的影响。方法：研究人员对2008年至2025年接受治疗的56例成人SBO患者进行了回顾性分析。本研
目的：SBO是一种潜在威胁生命的疾病，需要多模式治疗。为实现靶向抗生素治疗，确定致病病原体至关重要。本文旨在比较活检和拭子技术，并评估其对抗生素治疗的启动和充分性的影响。方法：研究人员对2008年至2025年接受治疗的56例成人SBO患者进行了回顾性分析。本研究侧重于比较术中拭子和活检标本与非术中拭子标本。结果：在典型SBO（Typical SBO, TSBO）患者中，最常检测到的微生物是铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa），占外耳道拭子分离株的28.0%和活检部位分离株的23.7%（非典型SBO（Atypical SBO, ASBO）患者：78.6%）。尽管进行了全面采样，仍有16.1%的患者未能分离出微生物病原体。结论：组织采样后的病原体特异性抗生素治疗是SBO治疗的基石。因此，适当的标本采集在选择合适的抗生素治疗中起着关键作用。
研究背景与开展缘由
颅底骨髓炎（Skull Base Osteomyelitis, SBO）分为源于岩骨感染的典型SBO（Typical SBO, TSBO）和源于鼻咽感染的非典型SBO（Atypical SBO, ASBO），是一种常长期进展的慢性疾病，具有潜在致死性，需多模式治疗，目前公认的三大治疗支柱为手术干预、抗生素治疗及高压氧治疗（Hyperbaric Oxygen Therapy, HBO）。准确识别感染性病原体是靶向抗生素治疗的基础，临床常用的微生物采样方法为组织活检（Biopsy）和伤口拭子（Swab）。拭子虽无创、快速且应用广泛，但易反映定植菌群或表面污染物；活检侵入性较高，但能提供更深层、更具代表性的样本，尤其在慢性或深部感染中。既往多项研究表明，在糖尿病足溃疡或慢性骨髓炎等复杂伤口感染中，拭子与活检鉴定的微生物存在差异，这种差异会影响经验性和靶向抗生素方案。不适当或延迟的抗生素治疗（常源于微生物采样不足）与发病率增加、住院时间延长及抗生素耐药性发展相关。SBO治疗中，单纯依赖耳道拭子无法可靠识别病原体，采样技术的选择既是诊断也是治疗决策。鉴于此，研究人员开展此项研究，旨在德国一家三级医院比较SBO患者中活检与拭子技术在病原体检测中的差异，并评估其对抗生素治疗的影响。该研究发表于《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》。
主要关键技术方法
研究人员开展了一项回顾性分析，样本队列来源于2008年至2025年某大学医院耳鼻喉科诊治的56例18岁及以上SBO（含TSBO和ASBO）患者。研究明确记录了获取的拭子和组织标本数量及各样本精确解剖部位，分析相关病原体；记录56例患者描述性数据与临床症状，评估治疗期间感染相关实验室参数变化；抗生素治疗决策依据微生物学结果确定个体剂量、疗程及副作用，由抗生素管理团队（Antibiotic Stewardship Team, ASP）提供支持；使用Microsoft Excel（版本16.101.3）和R-Studio（2023.06.1 Build 524）进行数据集统计分析。
研究结果
患者特征与临床发现
研究纳入56例SBO患者，男性为主（平均71.2岁，范围49–94岁），超半数由外院转诊，2019年后新诊断病例数稳步增加至2025年中。大多数患者（87.5%）为TSBO，主要表现为耳痛、耳漏，晚期伴颅神经缺损。合并症常见，包括糖尿病 mellitus（64.3%）、心血管疾病（60.7%）及吸烟史（20.9%）。入院时CRP水平升高常见（82.4%），出院时仍持续者多（65.3%），白细胞增多少见。
活检与拭子诊断及靶向抗生素治疗
所有患者均接受门诊评估和/或术中拭子联合活检的标准临床方案采样。尽管全面采样，16.1%（n=9/56）患者未识别出病原体（TSBO与ASBO率相似）。活检亦用于排除恶性肿瘤，未发现肿瘤性疾病。样本取自外耳道、颅底术中、乳突、蝶窦、鼻咽、鼻腔及中耳，1例复杂病例多次入院达n=20份样本后检出支原体（Mycoplasma species）。TSBO最常见微生物为铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa），占外耳道拭子分离株28.0%、活检部位23.7%；金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）和路邓葡萄球菌（Staphylococcus lugdunensis）也常见（尤其术中活检和拭子，占16.2%）；念珠菌（Candida albicans）和黑曲霉（Aspergillus niger）等真菌主要在拭子检出（最高10.8%）。ASBO活检部位铜绿假单胞菌占78.6%，无金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌证据；非术中拭子检出真菌60.0%（n=3）。支原体、厌氧菌和肠球菌等主要经术中拭子及原位活检识别。自2018年实施ASP项目后，86.1%（n=31/36）患者获ASP团队会诊协同管理抗菌治疗，住院患者经ASP团队会诊暂停抗生素以减少假阴性，但外院转诊者无法确保一致。因细胞计数小，对各微生物采用Fisher精确检验（双侧显著性水平α=0.05）比较整个队列术中（活检或术中涂片）与非术中涂片分离株分布，随后对各亚组分析。观察到采样方法与分离株分布显著相关的有：厌氧菌（OR=9.64，95% CI [1.21, 37.13]，p=0.009）、凝固酶阴性葡萄球菌（Coagulase-negative staphylococci）（OR=7.50，95% CI [1.61, 23.71]，p=0.002）、真菌（酵母、霉菌）（OR=0.10，95% CI [0.03, 0.49]，p<0.001）及皮肤菌群（如表皮葡萄球菌 Staphylococcus epidermidis）（OR=0.12，95% CI [1.06, 0.26]，p<0.001）。因单份临床样本可分离多种微生物，样本水平观察不独立，所有分析基于分离株水平，应解释为探索性。
讨论部分总结
近年病例数上升原因不明，可能源于临床认知与诊断准确性提高或人口老龄化及合并症增多。Melzer和Kelemen于1959年首次描述“恶性（坏死性）外耳炎”，多见于老年糖尿病者，由铜绿假单胞菌致，经外耳道至颅底感染途径未明，限制治疗与采样，单靠耳道拭子不可靠识别病原体。铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌仍是最普遍病原体，肠杆菌科在SBO病因中重要作用不可忽视。研究中TSBO约25.0%样本、ASBO近80.0%患者基于涂片或活检检出耳源性铜绿假单胞菌感染，支持经验性抗假单胞菌治疗直至明确微结果。铜绿假单胞菌易成生物膜并侵袭组织，拭子与活检检出相似，伤口研究显示两者对该菌回收一致性高。但TSBO中金黄色葡萄球菌、路邓葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科及厌氧菌常在术中标本识别，非术中拭子极少或无，肠杆菌科在非术中拭子约12.0%（与术中活检相当）。真菌在SBO中以细菌为主背景下占少数，本队列TSBO检出10.8%（ASBO 3.6%），均限于外耳道拭子，仅2例TSBO术中标本见真菌，ASF无，外耳道真菌定植常与前用含抗生素滴耳液有关，87.5%患者为外侧SBO伴外耳道炎症，初期耳痛耳漏常予局部抗生素滴耳液，延误诊断，外院转诊者前用药常见致真菌定植记录增加。凝固酶阴性葡萄球菌统计显著，是否需抗生素治疗应个案评估并考虑合并铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌可能。术中活检必要性存争议，疑外耳道或鼻咽拭子是否足够；当颅底侧方或中央见形态学可识别破坏，首要排除肿瘤（如鼻咽癌、淋巴瘤、白血病）及其他炎性与非炎性病变，及时颅底或鼻咽活检对排除鉴别诊及获代表性组织微分析具双重关键意义，因SBO进展迅速。文献示表面拭子主要反映表面菌群包括污染定植，深部样本代表炎骨或组织微生物；骨髓炎研究（如糖尿病足骨活检）示经皮骨/组织活检比较表浅拭子获更多信息，相当比例检及其他附加病原体；颅底感染文献中表面拭子常阴性或不具代表性，术中及经鼻活检检铜绿假单胞菌、真菌等，除培养、组织学、真菌学评估，分子诊断如聚合酶链反应（Polymerase Chain Reaction, PCR）在已用抗生素或前期培养阴性时尤有益，可行时应停抗生素或最好未启动即采样；伤口拭子与深部组织样本比较研究显示深部组织样本假阴性更少、污染更低，本研究未显显著性主因患者数有限及采样时间不一难有意义比较。据此提实践建议：初始接触行耳拭子（革兰氏染色、细菌及真菌培养）快速微创初步指导；疑SBO推荐诊断程序含CT或MRI扫描、同期多组织或骨活检（内镜或术中/经皮）、组织样本组织学检查排恶肿、细菌真菌培养（含需氧厌氧）、临床疑诊时分枝杆菌培养、分子检测适证、临床恶化（如新发颅神经麻痹）重复采样；抗生素治疗临床可行时经验性治疗暂缓至多组织活检获取后，经验方案符本地指南但应覆盖铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，可行时依组织培养结果调整，若已启动抗生素应考虑分子法（如PCR）或延长培养时间。
结论部分翻译
这些发现强调了颅底感染的多种微生物性质，以及全面采样（尤其来自深部或手术可及部位）对实现准确微生物诊断、靶向抗菌治疗和组织病理学评估的重要性。与传统拭子培养相比，术中活检在病原体检测准确性上有所提高，尤其在ASBO病例中。因此，只要可行，应对所有患者进行活检。治疗效果只能纵向评估，且目前尚不清楚病原体谱是否会因日益靶向的抗生素治疗而改变。
