可变角度锁定钢板固定AO/OTA 34 C型髌骨骨折的早期固定失败率低：一项回顾性队列研究

《European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology》：Low early fixation failure rates with variable-angle locking plate fixation of AO/OTA 34 C patella fractures: a retrospective cohort study

　　

目的：确定可变角度（VA）锁定髌骨钢板的固定失败率，并评估补充增强固定是否降低了固定失败的风险。
方法：研究人员在一级创伤中心进行了一项回顾性比较队列研究，时间跨度为2021年1月至2025年6月。纳入标准为接受VA锁定钢板（联合或不联合增强固定）治疗的成人OTA/AO 34 C型髌骨骨折患者，且随访时间≥3个月。增强固定被定义为额外使用的钢板、独立螺钉、环扎钢丝、重型不可吸收缝线或缝合锚钉，用于补充固定和/或加强髌骨下极或伸肌装置。主要结局指标是固定失败；次要结局指标包括失败模式、感染和有症状的内固定物取出。
结果：共纳入34例患者（17例仅VA固定，17例VA+增强固定）。两组在年龄、性别、Charlson合并症指数、OTA/AO亚分类、开放性骨折状态和随访时间方面具有可比性（所有p>0.05）。总体固定失败率为2.9%（1/34），发生在增强固定组的远端固定界面。两组间失败率无显著差异（仅VA组0.0% vs. VA+增强固定组5.9%；p=1.0）。VA组有1例患者发生骨折相关感染，VA+增强固定组有1例患者发生缝线脓肿。VA+增强固定组有1例患者因有症状的内固定物需要取出。其余所有患者均愈合，无并发症。
结论：可变角度锁定钢板固定AO/OTA 34 C型髌骨骨折与较低的早期固定失败率和有症状内固定物取出率相关。由于仅记录到一次固定失败，该研究不足以得出关于增强固定对固定失败的保护作用的结论。

**论文解读：可变角度锁定钢板治疗AO/OTA 34 C型髌骨骨折的早期固定失败率低**

**研究背景**
髌骨骨折约占全身骨折的1.5%，是第二常见的膝关节骨折。并非所有髌骨骨折均需手术固定；伸肌腱断裂、关节面台阶＞2–3 mm、骨折块移位＞2–4 mm、关节内粉碎或开放性骨折是手术的相对指征。简单横行髌骨骨折通常采用空心螺钉或克氏针张力带钢丝（TBW）固定。然而，对于粉碎性髌骨骨折，最佳固定策略尚无共识。改良TBW技术（如拉力螺钉联合环扎钢丝或缝线）的失败率高达34%，常需再次手术。近年来，钢板固定（包括网状钢板、微型钢板以及预塑形固定角度和可变角度钢板）逐渐用于治疗粉碎性髌骨骨折，可捕获并固定传统TBW难以处理的细小碎骨块。其中，髌骨特异性2.7 mm预塑形可变角度（VA）锁定钢板系统（Synthes, Paoli, PA, USA）具有径向排列的臂、向远端延伸的腿以及可变角度锁定螺钉，可在术中折弯和裁剪以适应个体骨折形态。但文献中关于该钢板固定失败率的报告有限且矛盾，补充增强固定（augmentation）是否必要也存在争议。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，目的是确定VA锁定髌骨钢板的固定失败率，并评估补充增强固定是否降低固定失败风险。该论文发表在《European Journal of Orthopaedic Surgery》。

**主要技术方法**
研究人员在一级创伤中心（Level I trauma center）开展了一项回顾性比较队列研究，时间跨度为2021年1月至2025年6月。纳入标准：成人（年龄≥18岁）AO/OTA 34 C型髌骨骨折患者，伤后2周内接受VA锁定钢板固定（联合或不联合增强固定），且随访≥3个月。排除标准：年龄<18岁、非手术治疗、使用非VA钢板、随访<3个月。增强固定定义为额外使用的钢板、独立螺钉、环扎钢丝、重型不可吸收缝线或缝合锚钉，用于补充固定和/或加强髌骨下极或伸肌装置。主要结局指标为固定失败（定义为固定丢失伴伸肌装置不完整）；次要结局包括失败模式、感染及有症状内固定物取出。统计分析采用Mann-Whitney U检验比较连续变量，Fisher精确检验比较分类变量，显著性水平设为p<0.05。

**研究结果**
**Patient and fracture characteristics**
共纳入34例患者，其中17例仅接受VA钢板固定（VA组），17例接受VA钢板联合增强固定（VA+增强组）。两组在年龄、性别、BMI、Charlson合并症指数（CCI）、ASA分级、骨质疏松、吸烟、药物及酒精使用史、开放性骨折率及AO/OTA亚分类方面均无显著差异（p均>0.05）。下极粉碎性骨折在增强组更常见（64.7% vs. 35.3%），但差异未达统计学意义（p=0.17）。中位关节面碎骨块数为4块（IQR 3–6），组间无显著差异。内侧和外侧髌骨支持带撕裂分别见于76.5%和79.4%的患者，组间差异不显著。

**Operative treatment**
所有手术由四位创伤专科骨科医生完成。VA钢板置于髌骨前表面，根据下极粉碎程度选用三孔或六孔腿配置，所有患者均术中塑形钢板。所有患者均通过钢板腿置入轴向螺钉（下-上或上-下方向）以抵抗股四头肌或髌腱的变形力。50%的患者（17/34）需要增强固定，分为两大类：骨性增强（独立螺钉、微型钢板、环扎钢丝）用于减少和稳定钢板未充分捕获的碎骨块；伸肌装置增强（Krackow髌腱缝线、经骨缝合锚钉或隧道）用于加强粉碎性下极骨折的髌腱止点。

**Postoperative outcomes**
术后所有患者均佩戴支具锁定于伸直位。VA组无患者非负重，增强组有3例因伴发同侧股骨骨折或对侧骨盆骨折而短期非负重。中位随访时间为5.37个月（IQR 4.2–11.7），两组间无显著差异。末次随访时，中位屈膝角度为120°（IQR 100–130°），两组间无显著差异；91.2%的患者无主动伸肌滞后，两组间无显著差异。总体固定失败率为2.9%（1/34），仅发生在增强组（5.9%），失败位于远端固定界面，与患者术后约7周自行停用支具有关。VA组1例发生骨折相关感染（FRI），经清创后愈合；增强组1例发生缝线脓肿（未达FRI标准），局部伤口处理后消退；增强组1例因有症状内固定物需取出。其余患者均愈合无并发症。

**讨论与结论**
论文讨论部分指出，治疗髌骨骨折仍具挑战，尤其粉碎性骨折尚无共识。本研究VA钢板总体固定失败率低（2.9%），与Shaath等报告的3%失败率一致，但远低于Hoskins等报告的26%失败率。这种差异可能归因于：本研究所有手术由创伤专科医生完成，所有患者均经钢板腿置入轴向螺钉，且术后统一采用支具锁定于伸直位并渐进性增加活动范围。Hoskins等研究中，手术由10位非创伤专科医生完成，术后活动限制不统一，且轴向螺钉使用不常规，其中9例失败者术后活动未受限或仅部分受限。这提示术后充分伸直位固定及限制活动范围可能是降低失败率的关键可调整因素。尽管Hoskins等将高失败率归因于骨折粉碎程度，但本研究及Shaath等均显示AO/OTA 34 C3型骨折的失败率低（分别为4.8%和3.1%），说明VA钢板本身可有效应对粉碎性骨折。本研究存在局限性：回顾性设计、样本量小（仅34例，1例失败），无法检测增强固定与不增强之间的差异；中位随访5.37个月可能遗漏晚期并发症，但9例随访超过12个月（5例超过24个月）者无晚期失败；未收集患者报告结局指标；部分患者无术前CT，可能低估粉碎程度；增强固定并非单一干预，而是骨性增强和伸肌装置增强两类，且使用非随机，存在混杂偏倚。因此，无法得出关于增强固定价值的结论。

**结论**
可变角度锁定钢板固定粉碎性AO/OTA 34 C型髌骨骨折与较低的早期固定失败率和有症状内固定物取出率相关。由于仅发生一次失败，该研究不足以检测有或无增强固定之间的差异，因此无法得出关于增强固定价值的结论。