综述：马尾神经综合征后性功能障碍：长期结局的系统评价

《European Spine Journal》：Sexual dysfunction after cauda equina syndrome: a systematic review of long-term outcomes

　　

目的：性功能障碍是马尾神经综合征（CES）后公认但未被充分报道的后果，现有证据零散且方法学异质性大。其真实患病率和临床意义仍不清楚。通过系统评价评估CES后长期性功能障碍的患病率、特征和预测因素。方法：根据PRISMA指南进行系统评价。从数据库建库至2025年12月16日，检索报告CES后性功能结局的研究。纳入标准为接受CES手术减压的成年患者，且具有可提取的长期性功能数据。数据采用叙述性综合，并在适当时进行探索性定量合并。结果：纳入5项研究。性功能障碍很常见，报告患病率范围为48%至67%，长期随访的合并估计值为58.4%。功能障碍影响男性和女性，并超出勃起功能障碍，包括唤醒、性高潮和满意度受损。使用经验证的患者报告结局测量工具的研究通常报告更广泛和更高的功能障碍负担，而仅依赖描述性或神经学评估的研究则相反。有限证据表明，其与年龄增长、术前膀胱功能障碍持续时间更长以及骶神经根受累标志物（包括肠功能障碍和肛周感觉丧失）存在关联。手术时机与长期性结局无一致关联。基线性功能很少被报道。结论：性功能障碍影响超过一半的CES后患者，是长期发病率中持续且未被充分认识的部分。当前证据因异质性和缺乏基线评估而受限，但表明结局更多地由神经损伤严重程度驱动，而非仅由手术时机决定。应将经验证的患者报告测量工具纳入CES随访的常规评估，以更好地定义恢复并指导患者咨询。

**Introduction**
马尾神经综合征（CES）是一种时间紧迫的脊柱急症，传统上优先考虑早期诊断和紧急减压。尽管这一范式已确立，但对长期结局（尤其是膀胱和运动功能之外）的理解仍然有限且报道不一致。其中，性功能障碍是CES后果中最具生活影响但研究最少的方面之一。尽管其神经解剖学基础明确且对生活质量影响重大，但很少被评估、定义不清，且常被排除在结局报告之外。即使纳入，通常也作为二分类变量而非通过经验证的患者报告测量工具（PROMs）进行捕获，限制了解释意义。当前诊断范式的局限性进一步加剧了这一差距。CES的临床识别仍严重依赖所谓的“红旗”症状，但这些特征特异性差且预测价值不一。当代证据表明，CES应被理解为相互作用症状的集合，而非离散指标，没有任何单一领域能可靠地捕获神经功能障碍的全部范围。值得注意的是，性功能等域大多被排除在诊断框架和分诊工具之外，反映了认识不足和报告不足。因此，CES的长期负担（尤其与性健康相关）仍未得到充分描述。现有研究在设计上异质性大，结局定义不一致，且通常不足以探索领域特异性恢复或功能障碍的持续性。这限制了准确咨询患者和理解疾病真实影响的能力。本系统评价旨在评估CES后的长期结局，特别关注性功能障碍这一关键但未充分报告的领域，并以临床有意义且结构化的方式综合现有证据。

**Methods**
**Objective**
本系统评价的目标是评估CES手术减压后的长期性结局。具体而言，旨在描述长期随访中持续性性功能障碍的负担和模式，总结CES后性功能评估方法，并在可行时通过探索性定量合成估计长期性功能障碍的患病率。本研究已在PROSPERO注册（CRD420261282823）。
**Search strategy**
在MEDLINE、Embase和PubMed中从建库至2025年12月16日进行系统文献检索。检索策略结合医学主题词（MeSH）和自由文本词，以识别报告CES手术治疗后长期结局的研究。检索策略围绕三个核心领域构建：条件（CES、马尾神经压迫）、干预（手术减压、椎间盘切除术、椎板切除术）、结局/随访（性功能障碍、勃起功能障碍、性高潮功能障碍、性交困难、生殖器感觉、性恢复、长期随访）。针对MEDLINE和Embase采用等效检索策略，使用相应数据库的受控词汇和索引术语。电子数据库检索未施加语言限制。所有符合纳入标准的研究均以英文发表，因此无需翻译。还手动筛选了所有纳入研究的参考文献列表以识别额外相关出版物。所有数据库的完整检索策略见补充附录1。
**Eligibility criteria**
根据预定义的PICO标准选择研究。人群：诊断为继发于退行性腰椎疾病的CES患者，定义基于临床、放射学或诊断编码。干预：CES手术减压，包括椎间盘切除术、椎板切除术或等效减压腰椎手术。对照：不要求特定对照组。结局：长期结局定义为手术后至少12个月报告的结局。研究需报告至少一项长期性结局，包括性功能障碍、勃起功能障碍、生殖器感觉减退、性高潮功能障碍、性交困难、性活动或满意度下降、经验证的性功能问卷评分。同时提取性别特异性结局和患者内CES前与CES后性功能比较数据。
**Inclusion and exclusion criteria**
纳入随机对照试验、前瞻性队列研究、回顾性队列研究、注册研究、横断面随访研究、服务评估和至少10例患者的病例系列。排除标准：随访时间<12个月；仅研究非手术治疗；病例报告或<10例患者的病例系列；会议摘要、社论、信件或其他灰色文献；非人类受试者；未单独或可提取形式报告性结局。
**Study selection**
研究选择遵循PRISMA 2020指南，如图1所示。去除重复后，两名研究者独立根据预定义标准筛选标题和摘要。潜在合格文章随后进行全文审查，也由两名研究者独立进行。两个阶段均由作者RM、WN、CT和NNM进行筛选。通过讨论和共识解决分歧，必要时由资深研究者仲裁。识别出可能重叠队列的多份报告时，根据机构、招募期、样本量和报告结局进行比较。在最终性功能综述中，未发现纳入研究之间存在明确重叠队列。
**Data extraction**
使用预定义标准化表格提取数据。提取变量包括研究特征（作者、年份、国家、设计）、队列规模、人口学特征、CES定义和亚型、潜在病因、手术时机、随访持续时间、就诊时性功能障碍（如报告）、长期性功能障碍患病率、性别特异性结局数据、结局定义、评估性功能的工具以及任何报告的长期性结局预测因素。特别注意结局确定方式，因为纳入研究使用了显著不同的评估方法，包括经验证的性别特异性工具（如国际勃起功能指数（IIEF）和女性性功能指数（FSFI））、修改版问卷、结构性症状调查和勃起功能的神经学检查。这种方法学异质性影响了综合策略和合并估计值的解释。
**Outcome harmonisation**
由于性结局使用异质性工具和构念报告，提取的结局被映射到预设合成类别：（1）整体队列水平长期性功能障碍；（2）男性特异性性功能障碍；（3）女性特异性性功能障碍；（4）领域特异性症状，包括勃起功能障碍、生殖器感觉减退、性高潮功能障碍、性交困难、性活动或满意度下降；（5）患者内从CES前到长期随访的变化。用于定量合成的主要统一结局是长期随访中任何持续性性功能障碍，定义为研究作者直接报告或从明确报告的非重叠性别特异性二分类数据中可推导的队列水平二分类测量。当同一随访时间点有多个性结局时，优先选择作者报告的队列水平患病率而非推导估计值；优先选择经验证问卷的二分分类而非孤立症状领域；当报告多个合格随访时间点时，选择≥12个月的最长随访以避免重复计数。仅报告从回忆的CES前基线患者内恶化、问卷分数变化（无二分类功能障碍阈值）或单一性领域恢复（无队列水平整体功能障碍测量）的研究，不转换为整体患病率估计，而是进行叙述性综合。当整体队列水平患病率需要从明确报告的非重叠性别特异性二分类数据中谨慎推导时，若判断足够可比，则视为合格进行探索性描述性综合。
**Quality assessment**
两名研究者使用适用于研究设计的乔安娜·布里格斯研究所（JBI）关键评估工具独立评估方法学质量和偏倚风险。队列研究使用JBI队列检查表，病例系列使用JBI病例系列检查表，横断面随访研究使用JBI分析性横断面检查表（如适用）。汇总单个方法学领域以生成每项研究的整体定性偏倚风险判断。结果见补充附录2中的偏倚风险汇总表。
**Statistical analysis**
鉴于研究设计、性结局定义、评估工具和报告格式的显著异质性，预先指定结构化叙述性综合为主要证据综合方法。当研究未提供单一队列水平复合患病率时，这种综合尤为重要。对于报告至少12个月随访中可提取的持续性性功能障碍二分类患病率的研究，进行探索性定量合成。合格数据包括直接报告的整体队列水平患病率估计，以及在必要时从明确报告的非重叠性别特异性数据中谨慎推导的二分类估计值（若判断足够可比用于描述性综合）。由于只有一小部分研究提供可提取的二分类数据，此合并比例被视为探索性描述性总结，而非主要分析。Lam等[5]和Lai等[6]的研究未纳入此合并分析，因为它们分别报告了相对于回忆的CES前基线的患者内恶化和特定勃起结局的恢复，而非可比性的持续性功能障碍二分类患病率。对于提供定量数据的研究，还描述性计算了研究水平患病率范围和四分位数范围的中位患病率。作为对提供直接可比二分类数据研究之间不一致性的补充评估，进行了比例的随机效应meta分析，并使用I2统计量总结异质性。由于定量合成可用研究少于10项，未进行正式的发表偏倚评估。缺失或不可提取的结局数据未进行插补。当不适于合并时，以叙述性综合呈现发现，重点强调持续性性功能障碍的整体患病率、性别特异性结局模式、领域特异性症状、患者内从CES前功能的变化（如可用）以及性功能障碍与临床预测因素（如年龄、肠功能障碍、术前膀胱受累持续时间）之间的报告关联。

**Results**
**Study characteristics**
五项研究[5-9]符合纳入标准，共包括228例退行性CES患者，在手术减压后报告了长期性功能结局。所有纳入研究均为观察性设计，包括回顾性队列研究和基于调查的随访队列。四项研究可提取性别分布，共193例患者，其中男性116例，女性77例，男性比例60.1%，男女比1.51:1。一项研究未报告可提取的性别分布。四项研究明确报告了平均年龄，共157例患者，合并加权平均年龄42.9岁，范围41-44.6岁。所有队列均为退行性腰椎病变（主要为腰椎间盘突出）继发的CES。CES亚型分类因研究而异，包括完全性、不完全性和混合性CES队列，反映了临床严重程度的异质性。手术时机报告不一，异质性显著，部分研究在24-48小时内早期减压，另一些则包括显著延迟的队列，延迟就诊队列的平均手术时间超过4-5周。所有研究均采用腰椎减压手术作为主要治疗方式，手术入路未一致说明，但通常包括腰椎减压联合或不联合椎间盘切除术。所有研究均报告了随访持续时间，报告可提取平均随访时间的研究（n=157）中，合并加权平均随访时间为74.3个月（6.2年），范围1年至13.8年。性功能评估方法差异显著：三项研究使用经验证的患者报告结局测量工具，包括国际勃起功能指数（IIEF）、女性性功能指数（FSFI）、修改版国际勃起功能指数（mIIEF）和修改版盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷（mPISQ-12）；一项研究使用结构化患者报告问卷；另一项依赖横断面随访访谈评估性能力/阴茎勃起，未使用经验证的性功能问卷。异质性阻碍了所有性结局构念的正式合并，但针对报告可比二分类患病率数据的一小部分研究进行了有限的探索性meta分析。详细研究特征见表1，性功能评估方法见表2。
**Quality assessment**
纳入研究的整体方法学质量为中等。两项研究[8,9]使用JBI队列检查表[10]评估，一项[6]使用JBI病例系列检查表[11]，一项[7]使用JBI患病率检查表，一项[5]使用JBI分析性横断面检查表[12]，反映了纳入研究设计的异质性。结局测量和随访持续时间通常报告良好，但存在若干反复出现的局限性，包括对混杂因素处理不完整、处理不完整随访的策略有限，以及基于问卷的研究中样本充分性或条件确定有效性的不确定性。总体而言，纳入证据被认为足够稳健用于描述性综合，但应谨慎解释，因为证据基础小、观察性且方法学异质。质量评估更多信息见补充附录2。
**Sexual dysfunction outcomes**
三项研究[7-9]报告了可提取的长期性功能障碍或密切相关的长期性功能损害的二分类患病率数据，共101例患者。在这些队列中，59例报告持续性性功能障碍。CES后长期性功能障碍的合并患病率为58.4%（95% CI 48.8-68.0%），单项研究患病率范围48%-67%，研究间异质性低至中等（估计I2=35%）。由于测量工具和性功能障碍定义异质，合并估计值应视为探索性。研究水平长期性功能障碍结局总结于表3，相应患病率估计见图2。在使用经验证性功能问卷的研究中，Sangondimath等[9]在平均2.94年随访时使用IIEF（男性）和FSFI（女性）评估43例患者，43例中29例（67%）存在性功能障碍。性别特异性分析显示，33例男性中23例（70%）和10例女性中6例（60%）存在功能障碍。男性中，按IIEF总分严重程度：6例重度、7例中度、10例轻度、10例正常。平均勃起功能域评分为15.7，表明勃起和性高潮域存在显著损害。McCarthy等[8]在平均60个月随访时使用结构化问卷（包括男性性健康量表（MSHI）和女性盆底问卷（FPFQ）性域）评估42例患者。男性中，23例中11例（48%）报告勃起功能障碍，包括7例完全无法勃起、4例勃起困难。女性中，19例中9例（47%）报告性交时生殖器感觉减退，3例（16%）报告无法达到性高潮，1例报告性交困难。受访者平均FPFQ性域评分为43.7±17.9，与中度性功能障碍一致。在长期队列研究中，Korse等[7]在中位13.8年随访时使用结构化患者问卷评估37例患者，报告归因于CES的性主诉。35例受访者中19例（54.3%）报告性功能障碍，是队列中最常见的长期括约肌缺陷。重要的是，性功能障碍患病率随时间稳定，在早期门诊随访和长期重新评估中观察到相似比率，提示减压多年后性功能损害持续存在。Lam等[5]使用修改版国际勃起功能指数（mIIEF）和修改版盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷（mPISQ-12）评估性功能。与大多数CES研究不同，该研究通过回顾性基线回忆评估了CES发病前和发病后的性功能。结果表明，CES后性功能显著恶化。男性中，勃起功能障碍患病率从CES前10%增至随访时47.5%，性生活不满意率从7.4%增至36.6%。女性中，生殖器感觉障碍从4.3%增至47.8%，性交困难从8.7%增至34.8%。还报告了背痛对性活动的负面影响，从CES前10%增至45%。最后，Lai等[6]在延迟减压队列中描述性评估了性能力。就诊时，完全性CES患者5例和不完全性CES患者13例中10例记录了阴茎勃起功能障碍。随访时，可评估男性患者中阴茎勃起记录为正常，但部分患者仍有残余膀胱、肠或感觉缺陷。这些发现表明某些延迟病例中勃起功能恢复，但评估为描述性、男性特异性，且与经验证的多维度性功能测量不可直接比较。
**Predictors and subgroup findings**
关于CES后性功能障碍预测因素的证据有限且异质。在Sangondimath等[9]的队列中，性功能障碍与年龄增长（p<0.01）和术前膀胱受累时间延长（p<0.01）显著相关。男性患者中，IIEF的多个性功能域还与骶神经受累标志物相关，包括随访时肠功能障碍（p<0.05）、肛周感觉异常（p<0.01）和VAC评分（p<0.05）。McCarthy等[8]发现，性功能障碍与就诊时肠功能障碍和术后拔管失败（TWOC）显著相关，两者均与随访时性问题相关（p<0.005）。相比之下，Korse等[7]的回归分析发现，就诊时年龄较小是长期性功能障碍的唯一显著预测因素（每年轻1岁比值比1.11，p=0.035）。性功能障碍与症状持续时间、性别或手术时机之间无显著关联。基于减压时机或CES亚型的亚组分析因报告不一致而受限。尽管部分研究表明术前膀胱症状持续时间较长可能与更差的性结局相关，但可提取的早期减压与延迟减压比较的亚组计数通常不可用。同样，仅一项研究按完全性与不完全性CES分层报告了性结局。Lai等[6]描述了就诊时5例完全性CES和13例不完全性CES中10例存在勃起功能障碍；然而，随访表格提示可评估男性患者中阴茎勃起恢复，但部分个体仍存在其他残余CES缺陷，阻碍了有意义的合并亚组比较。因此，由于预测因素定义异质、队列规模小且缺乏可提取亚组数据，无法进行关于手术时机或CES亚型对性结局影响的正式合并分析。

**Discussion**
本系统评价的核心发现是，CES后性功能障碍既常见又持久，长期随访中影响超过一半患者。在可提取数据的研究中，功能障碍患病率范围约48%-67%，合并估计值为58.4%。重要的是，这些结局在延长的随访期内被观察到，多个队列超过5年，部分报告超过10年，表明性功能障碍不是短暂的后果，而是CES相关发病率的持久组成部分。这与CES文献中传统强调膀胱恢复形成对比，凸显了更广泛、未被充分认识的长期功能障碍负担。性功能障碍在男性和女性中均有报告，但直接性别比较因定义和报告异质而受限。在Sangondimath等[9]中，使用经验证的性别特异性问卷，33例男性中23例（70%）和10例女性中6例（60%）存在功能障碍。相比之下，McCarthy等[8]报告男性勃起功能障碍为23例中11例（48%），但通过特定症状域描述女性结局，包括19例中9例（47%）生殖器感觉减退、3例（16%）性高潮缺失、1例性交困难，而非直接可比的整体女性功能障碍患病率。Korse等[7]也证明了显著的长期性功能障碍，但未提供直接可比的性别分层患病率报告。综合来看，现有证据支持CES后男女均存在长期性发病率，但现有数据不足以得出负担相等的结论。解释这些发现的关键问题在于结局测量的异质性。研究在性功能评估方面差异很大，从经验证的多维度患者报告结局测量工具（如IIEF和FSFI）到非验证问卷和描述性男性特异性阴茎勃起报告。使用经验证PROMs的研究一致显示出高比率的多维度功能障碍，影响欲望、唤醒、性高潮和满意度，而依赖描述性男性特异性阴茎勃起报告的研究有时报告较低的表观负担或表观恢复。这种差异表明，CES的性功能障碍不能通过二分类神经学终点充分捕获，而是反映了自主神经功能障碍、感觉障碍、疼痛和心理因素之间的复杂相互作用，只有通过患者报告测量才能有意义地评估。文献中的另一个关键局限是缺乏基线性功能数据。如果没有CES前评估，很难确定功能障碍在多大程度上直接归因于综合征本身。Lam等[5]的发现突出了这一问题，该研究纳入了回顾性基线评估，并证明了CES后性功能明显恶化，男性勃起功能障碍从CES前10%增至随访时47.5%，同时不满和感觉障碍显著增加[5]。这些发现表明，缺乏基线数据的研究可能既低估又错误归因功能障碍，要么未能考虑既存损害，要么忽视了CES后功能下降的真实幅度。本综述观察到的功能障碍持久性进一步得到检查CES长期恢复研究的支持。即使在整体神经功能显著改善的队列中，残余性功能障碍仍常见。例如，在慢性CES人群中，尽管膀胱和肠功能等其他领域有所改善，性功能障碍在随访超过2年时仍持续存在于约63.7%的患者中[13]。类似地，早期系列报道在短期至中期内比率超过50%，强化了性恢复往往不完全且落后于其他功能领域的概念。关于性功能障碍预测因素的证据有限且异质，但在CES病理生理学背景下，若干观察到的关联具有临床合理性。性功能障碍与术前膀胱受累时间延长之间的关联可能反映了骶神经根长时间受压，导致更严重且可能不可逆的自主神经功能障碍[9]。同样，与肠功能障碍、肛周感觉丧失和自主肛门收缩的相关性反映了支配括约肌和性功能的S2-S4神经根受累程度[8,9]。这些发现支持性功能障碍不是孤立症状，而是更广泛骶神经根损伤模式的一部分。年龄相关关联可能反映神经再生能力下降和更高的基线性功能障碍患病率，但在缺乏病前数据的情况下难以区分。有趣的是，不同研究中手术时机与长期性结局之间缺乏一致关联，表明神经损伤的严重程度和持续时间可能比严格的时间阈值更相关。这与新出现的证据一致，即马尾神经损伤后的恢复是一个长期过程，功能改善持续数年而非数月[13]。这些发现必须在若干局限性背景下解释。现有证据主要基于小型、异质性观察性研究，CES定义可变，结局报告不一致。性功能很少使用经验证工具评估，基线功能很少记录。此外，随访持续时间差异很大，进一步限制了研究之间的可比性，阻碍了稳健的合并亚组分析。从临床角度，这些结果强调性功能障碍是CES后常见且持久的结局，在急性管理和长期随访中均未得到充分处理。应明确告知患者持续性性功能障碍的风险，与膀胱和肠结局并列。将经验证的性功能PROMs系统纳入CES随访路径可能改善检测并促进针对性干预。更广泛地，这些发现支持向CES结局的多领域模型转变，认识到有意义的恢复超出神经学检查，包括患者报告的功能和生活质量测量。

**Conclusion**
性功能障碍是马尾神经综合征（CES）后常见且持久的后果，长期随访中影响超过一半患者。当前证据表明，功能障碍反映骶神经根受累的严重程度和范围，而非仅干预时机。未来研究应优先采用标准化结局测量，并纳入基线功能评估，以更好地定义预后并指导以患者为中心的护理。