化疗后微创手术与开腹手术治疗cStage IVb期胃癌的比较：一项多中心回顾性队列研究

《Gastric Cancer》：Comparison of minimally invasive surgery and open surgery following chemotherapy for cStage IVb gastric cancer: a multicenter retrospective cohort study

　　

背景：IV期胃癌（GC）的标准治疗是化疗，但全身治疗的进展使得根治性手术成为可行选择。然而，微创手术（MIS）在此情况下的作用仍不清楚。这项多中心回顾性队列研究旨在评估化疗后MIS对cStage IV_b期GC患者的安全性和有效性。方法：回顾了2011年至2022年间在19家机构接受根治性意图MIS或开腹手术的cStage IV_b期GC患者。进行了倾向评分匹配以调整混杂变量。主要结局是术后并发症。次要结局是围手术期结局和长期生存。结果：在237名符合条件的患者中（MIS 130例，开腹手术107例），分析了64对匹配组。MIS组和开腹组Clavien–Dindo分级≥II并发症的发生率分别为31.2%和46.9%，无显著差异（风险比0.67，95%置信区间[CI] 0.41–1.08）。MIS与较长的手术时间相关（平均差[MD] 98分钟，95% CI 53–143），但失血量减少（MD ?550 g，95% CI ?738至?362）。MIS组R0切除率更高（92% vs. 78%）。3年总生存率分别为56.5%和44.6%（风险比0.83，95% CI 0.51–1.36）。结论：在cStage IV_b期胃癌化疗后行根治性胃切除术中，与开腹手术相比，MIS并不与更差的围手术期结局或长期生存相关。鉴于其微创特性，由经验丰富的外科医生实施时，MIS可被视为这些患者的可行选择。

**研究背景与问题**
IV期胃癌（GC）预后极差，传统标准治疗为全身化疗，但近年来系统治疗的进展使部分患者获得转化手术（conversion surgery，即化疗后肿瘤显著退缩后行根治性切除）的机会，3年生存率可达50%以上。然而，化疗诱导的纤维化常导致组织平面消失，增加手术难度和并发症风险，进而可能延迟或中断后续治疗。微创手术（MIS，包括腹腔镜和机器人手术）凭借放大视野和减轻生理应激的优势，理论上可克服这些困难，但其在IV期GC转化手术中的安全性和有效性尚缺乏高质量证据。现有研究多为小样本、单中心，且未充分控制手术年代和经验差异。为解决这一临床困境，研究人员开展了本项多中心回顾性队列研究，系统比较化疗后MIS与开腹手术在cStage IV_b期GC患者中的围手术期结局和长期生存，为临床决策提供依据。该论文发表于《Gastric Cancer》。

**关键技术方法**
本研究为多中心回顾性队列研究，数据来源于日本京都大学医院及京都食管和胃外科研究组（KEGG）的18家附属机构，共纳入2011–2022年间237例cStage IV_b期胃癌化疗后行根治性切除的患者（MIS组130例，开腹组107例）。采用倾向评分匹配（PSM，一种用于减少选择偏倚的统计方法）按1:1匹配，卡钳值设为0.2个倾向评分对数标准差，最终每组64例。主要结局为术后并发症（Clavien–Dindo分级≥II级），次要结局包括围手术期指标（手术时间、失血量、R0切除率等）和长期生存（无进展生存期[PFS]和总生存期[OS]）。统计分析使用广义估计方程（GEE）处理配对数据，Kaplan–Meier法估计生存率，Cox回归计算风险比（HR），并开展亚组分析和多项敏感性分析（如逆概率治疗加权[IPTW]、多重插补等）。

**研究结果**
**手术方式趋势**：MIS病例数逐年增加，2015–2016年后超过开腹手术，近期机器人手术数量与腹腔镜手术相当。
**研究队列**：PSM后两组基线特征均衡（除年龄ASMD略超0.1外，其余协变量ASMD均<0.1）。
**术前化疗**：最常见的方案为S-1/奥沙利铂（SOX）和S-1/顺铂（SP），三药方案多西他赛/顺铂/S-1（DCS）在MIS组中比例更高；总化疗周期数无显著差异。
**围手术期结局**：主要结局——Clavien–Dindo分级≥II级并发症发生率MIS组为31.2%，开腹组为46.9%，差异无统计学意义（风险比[RR] 0.67, 95% CI 0.41–1.08）。MIS组手术时间显著延长（平均差[MD] 98分钟，95% CI 53–143），但失血量显著减少（MD ?550 g，95% CI ?738至?362）。MIS组R0切除率更高（92% vs. 78%, RR 1.18, 95% CI 1.02–1.37），R1切除率更低（6% vs. 17%），且MIS组的R1均因细胞学阳性（ypCY1），而开腹组还包括胃切缘和远处转移切缘阳性。
**病理学发现**：开腹组病理学远处转移（ypM阳性）比例更高（50% vs. 25%），术后化疗比例也更高（88% vs. 69%），但术后化疗间隔时间相近（中位38 vs. 40天）。
**长期结局**：中位随访41.4个月（MIS组）和40.2个月（开腹组）。3年PFS为42.3% vs. 32.2%（HR 0.80, 95% CI 0.53–1.22），3年OS为56.5% vs. 44.6%（HR 0.83, 95% CI 0.51–1.36），差异均无统计学意义。在ypM阳性或R0切除患者中，两组生存曲线趋近；腹膜是最常见复发部位。
**亚组分析**：在年龄≥75岁、非4型大体分型、化疗反应良好（完全缓解/部分缓解[CR/PR]）、cT≤3、cCY0、行非全胃切除（非TG）及无联合切除的患者中，MIS组并发症显著减少。所有OS亚组分析均未显示组间差异。
**敏感性分析**：包括纳入术前化疗时长、使用IPTW、考虑机构因素等，结果与主分析一致，MIS组并发症在部分模型中显著降低，OS趋势类似。

**讨论与结论**
研究人员指出，本研究未发现MIS与开腹手术在围手术期安全性和长期生存方面存在显著差异。MIS组并发症发生率有降低趋势，可能得益于微创带来的早期活动优势，尤其在高龄、化疗反应良好等亚组中更明显。MIS组R0切除率更高，可能与放大视野和精细解剖有关。长期生存结果在调整ypM状态和R0状态后仍保持一致，提示手术方式对预后的影响可能小于肿瘤生物学和药物反应。然而，开腹组患者术后化疗比例更高，可能对生存结果产生混杂影响。研究局限性包括回顾性设计、组间ypM状态和术后化疗的不平衡、部分亚组样本量小、以及区域化疗方案差异（如日本较少使用FLOT方案）限制了外推性。
**研究结论**：在cStage IV_b期胃癌化疗后行根治性胃切除术中，微创手术（MIS）与开腹手术相比，未显示更差的围手术期结局或长期生存。鉴于其微创特性，由经验丰富的外科医生实施时，MIS可被视为这些患者的可行选择。