美国三级转诊中心女性膀胱疼痛综合征的程序性干预时间

《International Urogynecology Journal》：Time Until Procedural Intervention in Female Bladder Pain Syndrome at a Tertiary Referral Center in the United States

　　

摘要
引言与假设
女性膀胱疼痛综合征（FBPS）是一种以膀胱疼痛、尿急和尿频为特征的慢性疾病，显著影响生活质量。管理包括非手术和程序性治疗。本研究旨在评估从FBPS诊断到程序性干预的时间，并识别干预的预测因素。
方法
一项回顾性队列研究使用ICD-10代码在美国单一三级转诊中心识别2013年至2023年间的FBPS女性患者。干预措施根据2022年AUA指南分类，包括行为/非药物疗法、药物、膀胱内灌注、程序性操作和重大手术。Kaplan–Meier分析估计首次程序性干预的时间，Cox比例风险模型识别与干预相关的因素。
结果
在149例患者中，111例（74.5%）接受了至少一次膀胱定向程序性干预，中位首次程序性干预时间为1.08年。最常见的干预是膀胱镜下水扩张（N=83，55.7%），其次是膀胱内灌注（53例，35.6%）。影像引导神经阻滞（11例，7.4%）和onabotulinumtoxinA注射（5例，3.4%）较少见。在接受程序性干预的患者中，84例（75.7%）需要重复干预。在多变量分析中，压力性尿失禁（HR 2.02，p=0.05）和烟草使用（HR 1.86，p=0.03）与干预风险增加相关，而有伴侣关系状态与风险降低相关（HR 0.62，p=0.05）。
结论
大多数FBPS患者在诊断后1.08年内接受了程序性干预，最常见的是膀胱镜下水扩张。压力性尿失禁和烟草使用是显著的预测因素。这些发现强调了个体化管理和早期识别可能需要程序性治疗的患者的重要性。

### 论文解读：美国三级转诊中心女性膀胱疼痛综合征的程序性干预时间及预测因素

#### 研究背景与问题

女性膀胱疼痛综合征（Female Bladder Pain Syndrome, FBPS），亦称间质性膀胱炎（Interstitial Cystitis, IC），是一种以膀胱区域疼痛、压力或不适感，伴随下尿路症状（如尿急、尿频）持续超过6周，且无感染或其他明确病因的慢性疾病。该病多见于40岁以上人群，但由于诊断标准不一和临床认知不足，常导致漏诊、误诊和延迟诊断。FBPS显著影响患者生活质量，且治疗管理复杂。美国泌尿外科学会（American Urologic Association, AUA）不再将治疗分为序贯线，而是将管理分为行为与非药物治疗、口服药物、膀胱灌注、程序性操作及重大手术，强调共同决策和个体化治疗。尽管已有多种治疗选项，但诊断和治疗干预的延迟仍是关键问题，可能加剧症状、降低管理策略有效性，并负面影响患者结局和生活质量。现有文献多集中于单一疗法的疗效评价，缺乏对真实临床实践中从诊断到程序性干预时间模式及预测因素的系统研究。因此，本研究旨在评估FBPS诊断至首次程序性干预的时间，并识别与该时间相关的患者层面及临床预测因素，以优化FBPS管理并改善患者结局。

#### 研究目的与开展原因

为填补上述空白，研究人员开展了一项回顾性队列研究，分析单一三级转诊医疗系统内FBPS患者从诊断到首次程序性干预的时间，并评估患者特征和临床因素对该时间的预测作用。通过描述真实世界中的护理升级模式及预测因素，本研究旨在为FBPS的个体化管理提供新见解，尤其关注早期识别可能需要程序性治疗的患者。

#### 关键技术方法

本研究采用回顾性队列设计，利用国际疾病分类第10次修订版（ICD-10）代码在美国单一三级转诊医疗系统内识别2013年至2023年间的FBPS女性患者，并经机构审查委员会（IRB）批准（STUDY00022514）。主要技术方法包括：1）通过电子健康档案（EHR）提取数据，并经由研究者病历审查确认诊断；2）依据2022年AUA指南将膀胱定向疗法分类为膀胱内灌注、膀胱镜下水扩张、活检或电灼、onabotulinumtoxinA注射、骶神经调控及重大手术；3）采用Kaplan–Meier（KM）生存分析估计首次程序性干预时间，并利用反向Kaplan–Meier分析估计中位随访时间；4）使用Cox比例风险回归模型（单变量及多变量）识别与程序性干预相关的预测因素，变量筛选标准为单变量分析p<0.10，多变量模型限制变量数≤8以避免过拟合，并评估多重共线性（方差膨胀因子VIF<5，条件指数<30）和比例风险假设。

#### 研究结果

**1. 患者基线特征**
共纳入149例患者，诊断时平均年龄34.9±13.9岁，平均体重指数27.7±9.1 kg/m2。多数患者为白人（133例，89.2%）和非西班牙裔（141例，94.6%）。

**2. 程序性干预频率与时间**
111例（74.5%）患者接受了至少一次膀胱定向程序性干预。最常见的干预为膀胱镜下水扩张（83例，55.7%），其次为膀胱内灌注（53例，35.6%）、影像引导神经阻滞（11例，7.4%）和onabotulinumtoxinA注射（5例，3.4%）。Kaplan–Meier分析估计中位首次程序性干预时间为1.08年，即50%的队列在该时间点前接受了干预。反向Kaplan–Meier分析估计中位随访时间为9.66年。在接受程序性干预的患者中，84例（75.7%）需要重复干预。

**3. 非程序性辅助治疗**
常用药物包括阿米替林（27例，18.1%）、戊聚糖多硫酸酯（72例，48.3%）、羟嗪（64例，43.0%）和膀胱内灌注（53例，35.6%）。盆底物理治疗用于47例（31.5%），加巴喷丁用于42例（28.2%）。其他干预如针灸、神经阻滞和盆底onabotulinumtoxinA注射较少见。

**4. 共病与病史**
34例（22.8%）患者有子宫切除史，28例（18.8%）有卵巢切除史，47例（31.5%）有子宫内膜异位症手术史，15例（10.1%）有身体、情感或性虐待史。常见共病包括慢性盆腔疼痛（55例，36.9%）、盆底肌痛或高张力盆底功能障碍（32例，21.5%）、纤维肌痛（30例，20.1%）、外阴痛（15例，10.1%）、阴部神经痛（3例，2.0%）、子宫内膜异位症（45例，30.2%）、肠易激综合征（41例，27.5%）。

**5. 单变量Cox回归分析**
年龄与程序性干预无显著关联（HR 1.00，p=0.96）。子宫内膜异位症（HR 1.54，p=0.04）、子宫切除史（HR 1.83，p=0.008）、子宫内膜异位症手术史（HR 1.78，p=0.006）及烟草使用（HR 1.97，p=0.003）均与程序性干预风险增加显著相关。盆底肌痛（HR 1.55，p=0.06）、慢性盆腔疼痛（HR 1.43，p=0.07）、压力性尿失禁（HR 1.57，p=0.09）和纤维肌痛（HR 1.57，p=0.05）接近显著性。

**6. 多变量Cox回归模型**
在包含126例完整数据的多变量模型中，压力性尿失禁（HR 2.02，95% CI 1.02–4.04，p=0.05）和烟草使用（HR 1.86，95% CI 1.05–3.28，p=0.03）仍然与程序性干预风险增加显著相关，而有伴侣关系状态（HR 0.62，95% CI 0.39–1.00，p=0.05）与风险降低相关。

#### 讨论与结论

**讨论总结**
本研究发现，在三级转诊专科中心，FBPS患者中位首次程序性干预时间为诊断后1.08年，且74.5%的患者接受了至少一次程序性干预，高于既往文献报道（如ICDB队列中36%和基于索赔分析中约31%）。这一差异可能反映该中心作为专科盆腔疼痛和子宫内膜异位症转诊中心的特性，患者常同时接受盆腔疼痛评估和手术规划。单变量分析中子宫内膜异位症和子宫切除史与干预相关，但在多变量模型中未保持显著性，提示这些关联可能受转诊模式影响。常见共病如肠易激综合征、外阴痛等未显示预测作用，表明并非所有盆腔疼痛相关疾病均预示升级至侵入性治疗。压力性尿失禁和烟草使用在多变量模型中保持显著预测作用，可能反映盆底功能障碍加重症状负担，或烟草通过增加膀胱炎症信号（如血小板活化因子PAF）影响疼痛处理和保守治疗反应。有伴侣关系状态降低干预风险，可能与健康寻求行为、症状感知或社会支持网络有关。本研究还强调了非程序性辅助治疗的广泛使用，体现了对指南多模式治疗的遵循。

**研究结论翻译**
在这项针对FBPS患者的回顾性队列研究中，大多数患者在诊断后1.08年内接受了程序性干预。子宫内膜异位症、子宫切除史和诊断时较年轻年龄在单变量分析中与干预相关；这些关联可能部分反映了该三级转诊中心在盆腔疼痛方面的专门转诊模式和文化，导致队列中观察到的较高程序性升级率。在多变量模型中，仅压力性尿失禁、烟草使用和无伴侣关系状态仍与程序性治疗相关。这些发现表明，在该三级转诊队列中，特定的临床和行为特征可能影响进展至膀胱相关程序性治疗的可能性，并强调了早期风险分层在指导有效FBPS管理中的价值。未来的前瞻性研究有必要验证这些预测因素，并探索早期干预策略如何改善长期结局。