《International Urology and Nephrology》：Primary versus rescue laparoscopic ureterocalicostomy for complex upper urinary tract obstruction: a single-center series with long-term follow-up
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摘要
目的 比较腹腔镜肾盏输尿管吻合术（ureterocalicostomy，UC）作为原发性重建与既往修复失败后的补救性重建在复杂性上尿路梗阻中的围手术期和长期结局。
方法 研究人员回顾性分析了2008年1月至2024年8月期间接受腹腔镜UC的24例
摘要
目的 比较腹腔镜肾盏输尿管吻合术（ureterocalicostomy，UC）作为原发性重建与既往修复失败后的补救性重建在复杂性上尿路梗阻中的围手术期和长期结局。
方法 研究人员回顾性分析了2008年1月至2024年8月期间接受腹腔镜UC的24例患者的前瞻性维护单中心数据库；当术中条件不允许安全施行肾盂成形术时，即决定行UC。比较仅限于原发性肾盂输尿管连接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO，n=23）：既往修复失败后的补救性UC（n=12）与未行既往修复的原发性UC（n=11）。比较两组间及组内的人口学资料、手术数据、并发症、分肾功能（DTPA肾图）、血清肌酐/估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）和症状缓解情况。
结果 队列以成人为主（33%年龄小于18岁）。两组在年龄、症状持续时间、手术时间、失血量和住院时间方面具有可比性（所有p>0.4）。术前和术后分肾功能在组间具有可比性（p=0.35和p=0.97），且在两组内保持稳定（总体从40.0±20.6%至43.2±18.5%）。无中转开放手术，仅出现轻微并发症。中位随访60个月时，24例患者中有22例（91.6%）实现了梗阻解除。两个不良结局分别为一例原发性失败（排除患者，行肾切除术）和一例18个月时的晚期复发。在末次随访时，24例患者中有22例（91.6%）获得持久性梗阻解除。存在两个性质不同的不良结局：一例原发性失败（排除患者，从未改善并需行肾切除术），以及原发性组中一例晚期复发（初始解除后18个月再狭窄）；两者均与复杂的肾盏解剖相关。
结论 腹腔镜UC无论作为原发性还是补救性重建，均可提供持久的长期梗阻解除。当肾盂成形术不安全时，UC在未手术和再次手术情况下均是一种可靠选择，前提是仔细评估肾盏解剖。
**论文解读：腹腔镜肾盏输尿管吻合术治疗复杂性上尿路梗阻——原发性与补救性重建的长期随访分析**
**研究背景与问题**
复杂性上尿路梗阻，尤其是肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO），常需手术干预。标准术式为离断式肾盂成形术，但部分患者因解剖异常（如肾内型肾盂、高位输尿管插入、巨大肾积水）或既往修复失败导致的广泛纤维瘢痕，使得肾盂成形术风险高、难以安全实施。肾盏输尿管吻合术（UC）自1948年首次描述以来，逐渐被视为一种补救性（rescue）或“救急”选项，用于肾盂成形术失败后或其他复杂情况。然而，UC作为首次重建（原发性）的疗效长期缺乏充分证据，且多数研究仅报告短期至中期随访。该论文旨在直接比较腹腔镜UC在原发性与补救性两种场景下的围手术期和长期结局，以明确该技术是否在其经典补救性适应证之外同样可靠。研究发表于《International Urology and Nephrology》。
**主要技术方法**
研究人员采用回顾性队列研究设计，基于单中心（作者所在机构）前瞻性维护的数据库，纳入2008年1月至2024年8月期间因复杂性上尿路梗阻接受腹腔镜UC的24例患者。手术决策在术中作出：当局部条件（严重纤维化、长段输尿管狭窄、肾内型小肾盂伴高位插入）不允许安全无张力施行肾盂成形术或重复肾盂成形术时，即选择UC。比较仅限于原发性UPJO患者（n=23），分为两组：既往修复失败后的补救性UC组（n=12）和未行既往修复的原发性UC组（n=11）。排除1例继发性UPJO患者（因多次既往泌尿外科手术导致）以降低临床异质性。术前通过肾闪烁显像和对比增强CT（22例）或静脉尿路造影（2例）确认梗阻并评估肾盏解剖。术后随访采用标准化方案：术后6周拔除双J管后行肾闪烁显像，之后每年行DTPA利尿肾图，第一年内至少一次增强CT，随后每年超声。治疗成功定义为症状缓解或显著改善联合利尿肾图显示梗阻模式解除（即引流曲线转为非梗阻性或可疑模式）。分肾功能单独分析，未纳入成功定义。
**研究结果**
1. **队列特征与基线可比性**：队列以成人为主（66.7%≥18岁），女性占79.1%，中位年龄27岁。几乎全部患者（95.8%）有腰痛。原发性组与补救性组在年龄、症状持续时间、手术时间、估计失血量、住院时间方面均无显著差异（所有p>0.4），表明两组基线可比。
2. **围手术期结局**：全组平均手术时间200分钟，平均估计失血量84 mL，平均住院时间3.3天。无中转开放手术，无术中并发症。仅发生2例术后轻微并发症（Clavien I级和Clavien III级各一例），无Clavien IV-V级事件。
3. **肾功能比较**：术前和术后分肾功能在组间无显著差异（p=0.35和p=0.97），各组内分肾功能从术前至术后亦无显著变化（总体从40.0%±20.6%至43.2%±18.5%）。血清肌酐和eGFR在组间也无显著差异（p=0.20和p=0.54）。表明UC未导致肾功能恶化，且两组肾功能恢复情况相似。
4. **长期随访与成功率**：中位随访60个月（范围10-156个月），58%患者随访≥5年，6例≥9年。24例中22例（91.6%）实现临床和影像学梗阻解除，无症状、感染或进一步手术。两个不良结局均与复杂肾盏解剖相关：一例原发性组患者术后18个月出现疼痛和再狭窄（待内镜评估）；另一例排除患者（继发性UPJO，既往多次结石手术，对比剂过敏限制术前CT评估）因下肾盏漏斗部狭窄和盲端下肾盏导致失败，最终行肾切除术。
5. **分肾功能变化**：8例患者术前分肾功能低于30%，最低12%。术后7例改善，11例稳定，5例恶化（排除患者无术后肾图）。功能变化分类基于5个百分点阈值，但需谨慎解读，因三分之一肾脏术前分肾功能低于30%。
**讨论与结论**
研究人员指出，该研究是已报道的第二大腹腔镜UC系列，且中位随访期最长。结果表明，无论作为原发性还是补救性重建，UC均可提供持久的长期梗阻解除（91.6%成功率），且并发症率低。在原发性场景中，当肾盂成形术不可行时，UC可作为合理选择，而非仅限于补救性使用。两个不良结局均与复杂肾盏解剖有关，强调术前充分评估肾盏解剖（理想情况下通过增强CT）至关重要。下极肾实质厚度是另一关键因素，理想情况下应薄至允许无血管钳夹切除。研究局限性包括：回顾性、无对照组、样本量小（12 vs 11例）、异质性（儿童与成人、不同解剖、两种吻合技术）、客观参数不完整、成功估计脆弱等。研究结论：在中位60个月随访中，腹腔镜UC与低并发症率和91.6%持久梗阻解除相关；原发性与补救性手术结局无显著差异，但研究效力不足。仔细的术前肾盏评估（增强CT）是患者选择的关键。
