《Journal of Intensive Medicine》：Early hemodynamic and metabolic changes following extracorporeal hemadsorption in acute myocardial infarction-related cardiogenic shock: A retrospective, single-center observational cohort study
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背景：急性心肌梗死相关心源性休克（AMI-CS）仍然与高死亡率相关。研究人员在真实世界的AMI-CS队列中研究了辅助性体外血液吸附后的早期血流动力学和代谢变化。方法：这项回顾性单中心里程碑分析纳入了2017年1月至2025年7月期间，被分类为心血管造影与介入学
背景：急性心肌梗死相关心源性休克（AMI-CS）仍然与高死亡率相关。研究人员在真实世界的AMI-CS队列中研究了辅助性体外血液吸附后的早期血流动力学和代谢变化。方法：这项回顾性单中心里程碑分析纳入了2017年1月至2025年7月期间，被分类为心血管造影与介入学会（SCAI）C期或更高的成人重症监护病房（ICU）AMI-CS患者。排除ICU入院后24小时内死亡的患者；在接受血液吸附的患者中，仅纳入至少治疗24小时的患者。采用倾向评分匹配，匹配变量包括性别、既往心肺复苏（CPR）、临时机械循环支持（tMCS）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、入院乳酸、入院血管活性-正性肌力评分（VIS）和入院Horovitz指数。主要分析比较了治疗前值与治疗开始后24小时的值；在匹配的对照组中分配了相应的伪时间点。在12小时、24小时和48小时进行系列评估，以描述VIS和乳酸轨迹。结果：在479名筛查的AMI-CS患者中，398名符合24小时里程碑分析的纳入标准，包括57名接受辅助性血液吸附的患者和341名对照。倾向评分匹配产生了35个匹配对，并改善了预先指定协变量的平衡，尽管既往CPR、CRRT、入院乳酸和入院VIS仍存在残余不平衡。在匹配队列中，血液吸附治疗组显示VIS（从56.2降至23.0；P=0.009）和乳酸（从2.0降至1.5 mmol/L；P<0.001）早期组内降低，以及天冬氨酸氨基转移酶（P=0.031）和乳酸脱氢酶（P=0.018）降低。在匹配对照组中，乳酸同样显著降低，而VIS保持不变，组织损伤标志物未显示类似的早期下降。尽管VIS和乳酸总体上随时间改善，但在48小时内未观察到VIS（P=0.834）或乳酸（P=0.427）的显著时间-治疗交互作用。探索性亚组和多变量分析未发现差异性的死亡率获益证据。匹配组之间的院内死亡率相似（45.7% vs. 42.9%；P=1.000），并且血液吸附与死亡率无独立关联（比值比（OR）=1.05，95% CI：0.36–3.08；P=0.934）。结论：在这项探索性倾向评分匹配的AMI-CS里程碑分析中，血液吸附治疗组显示出早期组内血流动力学和代谢变化，但随后的VIS和乳酸轨迹与匹配对照组无显著差异，并且院内生存率未改善。残余不平衡和观察性设计限制了因果推断。这些发现应被视为产生假设，需要前瞻性验证。
急性心肌梗死相关心源性休克（AMI-CS）是心源性休克（CS）最常见的表型，尽管早期血运重建、现代重症监护和临时机械循环支持（tMCS）取得进展，其死亡率仍然很高。目前指南导向的管理优先关注立即血运重建和血流动力学稳定，但AMI-CS不仅由原发性泵衰竭驱动，还涉及低灌注相关的炎症激活和多器官功能障碍。组织缺氧和再灌注后的复氧可能通过活性氧生成增加、氧化应激、钙超载、线粒体功能障碍、内皮激活和微循环血流受损等机制，加剧缺血再灌注损伤，释放损伤相关分子模式和炎症介质，将局部心肌损伤与全身炎症联系起来。这种炎症和内皮反应可能促进血管麻痹、微循环障碍、毛细血管渗漏和进行性器官功能障碍。在需要体外支持的患者中，血液-表面相互作用和剪切应力可能进一步放大炎症信号并加重凝血功能障碍。因此，体外血液吸附作为一种调节循环炎症介质的生物学上合理的辅助策略应运而生。然而，针对AMI-CS的随机证据仍然稀缺且不一致，大多数现有研究集中在混合休克人群或疾病后期阶段，缺乏早期治疗阶段的数据。为此，研究人员开展了一项回顾性、单中心观察性队列研究，旨在探讨真实世界AMI-CS队列中辅助性体外血液吸附后的早期血流动力学和代谢变化，重点关注治疗开始后的最初24小时。该研究论文发表在《Journal of Intensive Medicine》。研究人员通过倾向评分匹配（PSM）的里程碑分析，发现血液吸附治疗组在治疗开始后24小时内显示出组内血管活性-正性肌力评分（VIS）和乳酸的早期改善，但后续48小时轨迹与匹配对照组无显著差异，且院内生存率未提高。这一发现强调了早期时间敏感的生理学模式，但未转化为临床获益，提示需要进一步的前瞻性验证。
研究人员采用的关键技术方法包括：回顾性单中心设计，样本队列来自德国马尔堡大学医院心内科、血管内科和重症监护医学科；24小时里程碑分析，纳入2017年1月至2025年7月间ICU中AMI-CS（SCAI C期及以上）患者，排除ICU入院后24小时内死亡及血液吸附治疗不足24小时者；倾向评分匹配（PSM）以性别、既往CPR、tMCS、CRRT、入院乳酸、入院VIS和入院Horovitz指数作为匹配变量，采用1:1最近邻匹配（卡钳值0.15）；主要分析比较治疗前与治疗开始后24小时的组内变化，并在匹配对照组分配相应伪时间点；通过12h、24h和48h的系列评估刻画VIS和乳酸轨迹；探索性亚组分析（入院乳酸≥4 mmol/L或接受VA-ECMO支持的患者）及应答者分析（基于VIS和乳酸早期降低>30%）；多变量逻辑回归评估独立关联。这些方法揭示了早期生理学变化，但未证实治疗特异性效应。
研究结果部分如下：
**研究人群和基线特征（Study population and baseline characteristics）**：在479名筛查患者中，398名纳入24小时里程碑分析（57名血液吸附组，341名对照组）。匹配前，血液吸附组患者病情更严重，表现为更高的CPR需求、tMCS、CRRT、入院乳酸和VIS，以及更低的pH和Horovitz指数。倾向评分匹配后，35对匹配队列在预设协变量上平衡改善，但既往CPR、CRRT、入院乳酸和入院VIS仍存在残余不平衡。
**匹配队列中早期24小时生理学变化（Early 24-h physiologic changes in the matched cohort）**：在匹配血液吸附组中，从治疗前到24小时，VIS（从56.2降至23.0，P=0.009）、乳酸（从2.0降至1.5 mmol/L，P<0.001）显著降低，天冬氨酸氨基转移酶（AST，P=0.031）和乳酸脱氢酶（LDH，P=0.018）也下降。匹配对照组中乳酸同样显著降低（P=0.008），但VIS无显著变化，组织损伤标志物未显示类似早期下降。
**院内死亡率与生存（In-hospital mortality and survival）**：匹配队列中，血液吸附组院内死亡率为45.7%，对照组为42.9%，组间无显著差异（P=1.000）。多变量逻辑回归显示，血液吸附治疗与院内死亡率无独立关联（OR=1.05，95% CI：0.36–3.08，P=0.934），仅年龄是独立预测因子。
**48小时时间轨迹（Temporal trajectories over 48 h）**：在匹配队列中，血液吸附组VIS和乳酸随时间逐渐下降，治疗开始后12小时内降幅最大。重复测量分析显示，VIS和乳酸存在显著时间效应，但无显著时间-治疗交互作用（VIS：P=0.834；乳酸：P=0.427），表明两组轨迹无显著差异。
**探索性亚组和应答者分析（Exploratory subgroup and responder analyses）**：在入院乳酸≥4 mmol/L的患者中（21名血液吸附组vs.12名对照组），院内死亡率无差异（38.1% vs. 33.3%，P=0.784），VIS和乳酸轨迹无显著时间-治疗交互作用。在VA-ECMO亚组中（21名血液吸附组vs.13名对照组），死亡率无差异（47.6% vs. 38.5%，P=0.601），同样无交互作用。应答者分析显示，VIS或乳酸降低>30%的应答者比例在两组间无差异，且与死亡率无关。
讨论部分总结了这些早期变化可能反映早期休克阶段的生理学模式，而非治疗特异性效应。血小板计数和清蛋白水平的显著降低被视为安全信号，需在出血高风险患者中权衡。死亡率无差异与早期生理学变化不矛盾，因为死亡率由多因素决定，包括梗死面积、心室功能、复苏后脑损伤等。研究结论翻译如下：在这项倾向评分匹配的AMI-CS里程碑分析中，体外血液吸附后，从治疗前到治疗开始后24小时，血管活性-正性肌力需求、乳酸和部分组织损伤标志物在组内早期改善。然而，这些变化并未伴随随后VIS或乳酸轨迹的组间显著差异，也未转化为院内生存率的改善。因此，这些发现应解释为探索性和产生假设，支持在特定高危AMI-CS患者中进一步开展早期、表型导向的血液吸附的前瞻性评估。
