《Journal of the Neurological Sciences》：Intra-arterial thrombolytics after endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke: A network meta-analysis of RCTs
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摘要背景与目的对于符合特定适应症标准的患者，血管内取栓术是治疗大血管阻塞所致急性缺血性卒中的黄金标准疗法。该疗法面临的一个关键挑战是无效再通现象，这种现象可部分归因于远端微循环的栓塞。因此，有一些临床试验研究了在成功进行血管内取栓术后使用动脉内溶栓术的疗效与安全性，旨在在不增加出
摘要
背景与目的
对于符合特定适应症标准的患者，血管内取栓术是治疗大血管阻塞所致急性缺血性卒中的黄金标准疗法。该疗法面临的一个关键挑战是无效再通现象，这种现象可部分归因于远端微循环的栓塞。因此，有一些临床试验研究了在成功进行血管内取栓术后使用动脉内溶栓术的疗效与安全性，旨在在不增加出血风险的前提下提升血管内取栓术的临床效果。本研究旨在评估在成功实施血管内取栓术治疗大血管阻塞型急性缺血性卒中后，联合使用动脉内溶栓术的疗效与安全性。
方法
我们进行了系统性回顾和网络荟萃分析，纳入了那些比较单独血管内取栓术与联合动脉内溶栓术（所用溶栓药物包括阿替普酶、滕克泰普酶和尿激酶）的随机对照试验。主要评估指标为90天时的改良Rankin量表评分0–1分、0–2分以及死亡率；安全性指标则包括各种类型的颅内出血以及有症状的颅内出血。
结果
共纳入8项试验，涉及2564名患者。与单独采用血管内取栓术相比，血管内取栓术联合使用0.125毫克/公斤剂量的滕克泰普酶能显著提升患者的功能恢复程度，使90天时的改良Rankin量表评分达到0–1分的比例升高，相对风险为1.54，95%置信区间为1.07–2.20；联合使用0.225毫克/公斤剂量的阿替普酶也能达到类似效果，相对风险为1.51，95%置信区间为1.22–1.89。不过，没有任何一种联合治疗方案能改善患者的评分在0–2分范围内的情况或降低死亡率。另外，血管内取栓术联合使用0.0625毫克/公斤剂量的滕克泰普酶会增加患者出现任何类型颅内出血的风险，相对风险为1.34，95%置信区间为1.08–1.66，但不会增加有症状颅内出血的风险。
讨论
动脉内溶栓术，尤其是使用0.225毫克/公斤剂量的阿替普酶或0.125毫克/公斤剂量的滕克泰普酶，可能有助于在提高血管内取栓术效果的同时避免增加有症状颅内出血的风险。不过仍需要更大规模的试验来确定最合适的用药剂量及患者选择标准。
引言
由大血管阻塞引起的急性缺血性卒中是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要病因之一[1]。在过去的十年里，血管内取栓术已成为适合接受该治疗的患者的标准疗法，多项随机对照试验都表明该疗法能显著改善患者的功能状况[2]。尽管通过血管内取栓术实现血管再通的比例很高，但仍有相当一部分患者无法获得明显的神经功能恢复，这种现象被称为无效再通[3]。这一现象很大程度上导致了技术上的成功与良好的临床预后之间的差距。
残余的远端栓子、微血管阻塞以及组织再灌注不充分被认为是造成这种差异的关键因素[4]。这些机制表明，在血管内取栓术之后使用一些药物来改善微循环血流可能具有一定的作用[5]。动脉内溶栓术是在血管再通部位直接施用溶栓药物，这种方式能够在目标血管区域形成高浓度的溶栓剂，同时尽量减少药物在全身内的分布[6]。在血管内取栓术出现之前，有一些关于动脉内溶栓术的试验，比如PROACT II试验，为这种治疗方法提供了概念验证，但随着血管内取栓术的不断发展，治疗策略发生了变化，人们又开始重新考虑将血管内取栓术与动脉内溶栓术结合使用的可能性[7]。
近期有一些随机对照试验评估了在成功实施血管内取栓术之后使用不同溶栓药物——包括组织型纤溶酶原激活剂，也就是阿替普酶、尿激酶和滕克泰普酶——的疗效与安全性[8]、[9]、[10]、[11]。虽然CHOICE、POST-UK和ANGEL-TNK等单项试验的结果有所不同，但总体来看，它们引发了关于在血管内取栓术之后使用动脉内溶栓术能否改善患者预后的重要疑问。不过，目前针对不同溶栓药物及其不同剂量的直接对比研究还比较少，因此目前尚不清楚最佳的治疗方案是什么。
网络荟萃分析为整合多种治疗方案中的直接证据和间接证据提供了一个有效的框架[12]，使得我们可以同时比较不同的动脉内溶栓术方案与单独采用血管内取栓术的效果，以及不同溶栓方案之间的差异。为填补这一证据空白，我们对那些研究在血管内取栓术之后联合使用动脉内溶栓术治疗急性缺血性卒中的随机对照试验进行了全面的网络荟萃分析。我们的目标是评估并比较不同动脉内溶栓药物及其不同剂量在功能恢复、死亡率以及颅内出血方面的相对疗效与安全性。
章节节选
方法
我们在分析过程中遵循了《系统评价和网络荟萃分析报告规范》中的相关要求[13]。
检索与筛选
我们从四个数据库中找到了976篇相关文章，去除重复后剩下586篇。经过标题和摘要筛选后，剩余文章数量降至45篇，最终经过全文筛选后确定了8项符合研究要求的试验（见图1）。其中6篇是已发表的同行评审全文文章[7]、[8]、[9]、[10]、[11]、[12]，另外2篇是会议摘要：一篇是Tang等人[19]在2025年国际卒中大会上发布的PEARL试验的摘要，另一篇是Angel等人[20]发布的
讨论
在这项针对7项随机对照试验、涵盖2564名患者的网络荟萃分析中，我们研究了在成功实施血管内取栓术之后，使用动脉内溶栓术作为辅助治疗对急性缺血性卒中患者疗效与安全性的影响。研究结果表明，在所研究的各种治疗方案中，血管内取栓术联合使用滕克泰普酶（剂量为0.125毫克/公斤）以及血管内取栓术联合使用阿替普酶（剂量为0.225毫克/公斤），能够显著提升患者的功能独立性，即90天时的改良Rankin量表评分能达到0–1分，而单独采用血管内取栓术则无法达到这样的效果。相比之下，使用尿激酶（剂量为100,000国际单位）则没有带来类似的改善效果
结论
总的来说，这项网络荟萃分析表明，在成功实施血管内取栓术之后，使用阿替普酶（剂量为0.225毫克/公斤）以及较高剂量的滕克泰普酶（剂量为0.125毫克/公斤）能够提升患者的功能恢复水平，使90天时的改良Rankin量表评分处于0–1分的比例增加，而使用尿激酶以及较低剂量滕克泰普酶的方案则没有带来这样的益处。不过，使用阿替普酶（0.225毫克/公斤）会增加患者的死亡率。此外，较低剂量的滕克泰普酶（0.0625毫克/公斤）会增加患者出现任何类型颅内出血的风险，这进一步强调了在选择用药剂量时需要十分谨慎，以便实现最佳治疗效果
既往发表情况
我们需要声明，这项研究目前尚未在任何学术期刊上发表过。
生成式人工智能在科学写作中的应用
我们要声明，在撰写这篇论文的任何部分时，我们都没有使用人工智能技术。
CRediT作者贡献说明
Mohamed Elfil： 文章撰写——审阅与编辑、文章撰写——初稿编写、可视化处理、结果验证、研究指导、方法设计、正式数据分析、数据整理、研究构思。Abdallah Abbas： 结果验证、正式数据分析、研究构思。Haneen Sabet： 正式数据分析。Ahmed Elmashad： 文章撰写——初稿编写。Abdalla Jamal Albanna： 数据整理。Sauson Soldozy： 文章撰写——初稿编写。Zaid Najdawi： 文章撰写——初稿编写。Leticia Maria Tedesco Silva： 数据整理。Eve Moll： 数据整理。
财务声明
我们需要声明，这项系统性回顾和荟萃分析没有获得任何资助机构或组织的资金支持。
致谢
我们需要声明，这项系统性回顾和荟萃分析中没有需要致谢的内容，也没有任何个人或组织因为为这项研究做出的贡献而收到特别致谢。
Mohamed Elfil|Abdallah Abbas|Haneen Sabet|Ahmed Elmashad|Mohamed El-Moslemani|Abdalla Jamal Albanna|Sauson Soldozy|Zaid Najdawi|Leticia Maria Tedesco Silva|Eve Moll|Norton Nieves|Negar Asdaghi|Haris Kamal|Iman Moeini-Naghani|Kimon Bekelis|Syed F. Zaidi|Mouhammad Jumaa|Gurmeen Kaur|Chirag D. Gandhi|Fawaz Al-Mufti
美国纽约州瓦尔哈拉市韦斯特切斯特医学中心神经外科
