应对英国预康复设计与传递中的不平等：挑战、复杂性与良好实践的案例研究

《Anaesthesia》：Addressing inequities in the design and delivery of prehabilitation in the UK: case studies of challenges, complexities and good practice*

　　

预康复在癌症手术背景下日益受到重视。尽管预康复具有显著益处，但它也可能无意中扩大不平等，因为某些群体往往比其他群体更容易获得该服务。为了探讨癌症手术前健康不平等与预康复之间的联系，研究人员设计了一项基于案例研究方法的定性研究。研究人员有目的地抽取了多样化的预康复服务。研究人员与服务负责人进行了定向访谈；与专业人员、患者和护理人员进行了半结构化访谈；并对预康复实践进行了观察。这些工作遵循了受实施科学理论 informed 的主题指南。研究人员采用归纳主题分析法以得出相关主题，突出了预康复与健康不平等之间的联系。研究纳入了英格兰和威尔士的六个预康复服务，包括已建立的服务与新建服务、城市与半农村环境，以及不同的医疗保健服务模式。研究人员对专业人员进行了47次访谈，对进行了47次患者访谈(包括8次有护理人员参与的访谈)，并进行了28次实践观察。研究人员得出了六个主题，阐明了：患者境况如何影响其参与能力；预康复对患者的价值取决于其如何被引入和理解；服务如何能够缓解但也可能加剧健康不平等；服务可能提供多于或少于原型预康复模型的内容；服务如何使用并发展不完整的证据基础；以及服务如何利用有限资源提供最大益处。研究人员的发现强调，尽管预康复在文献中常被呈现为一个简单的概念，但在实践中它是一项复杂的干预措施，必须在患者生命中本已充满挑战的时期与其它持续进行的治疗(如手术、化疗、放疗)相整合。研究人员来自真实世界环境的定性发现说明了差异在实践中如何产生及其原因，并为实现更公平的预康复提供了见解。

在癌症手术背景下，预康复通常涵盖旨在改善患者身体、营养和/或心理准备状态的干预措施，其与改善健康结局、减少术后并发症和促进术后加速康复相关。然而，尽管预康复具有诸多益处，但其实施往往对部分群体更具可及性，从而存在无意中加剧现有健康不平等的风险，特别是对于医疗资源不足的群体。目前多数研究集中于参与预康复的影响，较少关注非参与的相关因素，导致对这些不平等现象在实践中如何产生或服务如何缓解这些差异缺乏理解。为更好理解这一背景，开展了预康复与不平等（PARITY）的混合方法项目。论文发表于《Anaesthesia》。研究分析了真实环境中的预康复案例，展示了预康复的多面性，既具有实用价值，也能为患者提供连续性、同伴互动和熟悉医疗存在的心理支持。研究强调了预康复在服务设计与传递中实现公平性的重要意义，表明“一刀切”的模式并不适用，服务应考虑如何满足其特定人群的需求。

关键技术方法：样本队列来源于英格兰和威尔士的六个预康复服务。采用了基于解释主义视角的案例研究方法，进行半结构化访谈与定向访谈，研究对象涵盖50名医疗保健专业人员、61名患者和11名亲属/护理人员，并在六个研究点进行了累计28次实践观察。访谈指南借鉴了卫生服务研究实施促进行动（PARiHS）框架，使用云定性数据管理软件进行归纳主题分析。

主题1 – 患者境况如何影响其参与能力。通过访谈和观察发现，在诊断初期，患者同时承受诊疗信息压力与情绪波动。参与预康复需引入新的日常活动，这与照护责任、既有残障及交通依赖等因素竞争时间与精力，说明除动机外，更广泛的实践、后勤与社会制约深刻影响了患者的参与能力。

主题2 – 预康复对患者的价值取决于其如何被引入和理解。通过访谈得出，部分患者将身体机能优化与降低围手术期风险建立联系。然而，当介入时机过晚、与现有运动重叠或与其他治疗整合不当时，患者会将其视为错失良机。这表明预康复的成功在一定程度上取决于与其它治疗照护的整合协调。

主题3 – 服务如何能够缓解但也可能加剧健康不平等。观察发现，处于社会经济贫困或半农村环境的服务点通过提供低/零成本运动或在社区环境实施以减少交通阻碍来缓解不平等。但推行线上选项易使无网络患者面临数字排斥，而医院内服务又会增加部分患者出行负担，这揭示了试图解决部分群体障碍时反而加剧其他群体不平等的悖论。

主题4 – 服务可能提供多于或少于原型预康复模型的内容。研究通过访谈和观察显示，实际服务高度侧重有氧运动等体能优化而忽视心理干预（即少于原型）。但患者在参与中获得了建立生活秩序感、同伴分享等社会心理益处，服务还发挥着非正式健康倡导与筛查作用（即多于原型）。

主题5 – 服务如何使用并发展不完整的证据基础。通过访谈发现，服务常优先在结直肠癌和肺癌等临床证据较强的领域运行以避免争议。这虽遵循了循证决策，却无意间根据既有研究文献的纳入对象特征再现了研究不平等。服务在证实其存在必要性时常诉诸于缩短住院时长等财务指标，反映了其资源环境的脆弱性。

主题6 – 服务如何利用有限资源提供最大益处。通过观察发现，面对面方式更具关怀与反应性，但往往受限于临床空间与资源。在同时面对多位需求不同的患者时，支持质量可能受损。这在护理关系的维持与确保服务获取的公平性之间形成持续挑战，表明护理差异发自系统性制约。

讨论总结。研究结论指出，预康复是一项复杂的干预措施，需在患者生命中充满挑战的时期与其他治疗（如手术、化疗、放疗）相整合。当前系统性环境问题制约了患者参与的程度。通过遵循循证决策，服务可能会避免争议，但也会无意中根据既有研究纳入对象再现研究不平等。尽管面临机构效率与有限空间的限制，但服务仍被患者与专业人员评估出诸如同伴支持和非正式健康倡导等在设计之初未曾预料的价值，是一种干预性不平等现象。针对2019年英国国家指南担忧预康复可能加剧不平等的论点，研究提示预康复同时具有缓解不平等的潜力。当前指南的局限在于未说明服务如何具体应对这些挑战，因此本研究通过真实环境的案例填补了这一空白，并为未来设计更加公平的预康复服务并评估其影响指明了方向。