静脉注射硫酸镁与静脉注射右美托咪定在减少成人耳鼻喉手术苏醒期躁动效果中的比较

《Anesthesiology Research and Practice》：Comparison on the Effectiveness of Intravenous Magnesium Sulphate and Intravenous Dexmedetomidine in Reducing Emergence Agitation in Adults Undergoing Otorhinolaryngology Surgery

　　

背景：苏醒期躁动（EA）是耳鼻喉手术中常见的现象，可能增加损伤风险并延长恢复时间。右美托咪定是标准预防药物，但由于其高成本、可及性有限、拔管时间以及心动过缓和低血压的发生率而受限。硫酸镁（MgSO₄）被认为是一种潜在的替代药物，但相关研究不足。本研究旨在比较静脉注射MgSO₄与右美托咪定在减少EA方面的效果。
方法：本研究是一项多中心、双盲、随机对照试验，纳入64名接受耳鼻喉手术的成年患者。研究人员按1:1比例将患者分为两组，一组从诱导至手术结束接受MgSO₄ 20 mg/kgBW/h，另一组接受右美托咪定0.5 μg/kgBW/h。研究人员测量了EA的比例、EA的发生时间和持续时间、术中麻黄碱剂量、围术期心率（HR）和平均动脉压（MAP）、疼痛评分、围术期芬太尼使用量、术中七氟烷使用量以及拔管时间。
结果：MgSO₄组与右美托咪定组EA的比例无显著差异（12.5% vs. 15.6%，p > 0.05）。EA的严重程度、发生时间和持续时间也无差异。右美托咪定组MAP和HR的降低幅度更大。MgSO₄组术中麻黄碱用量显著较低（0 vs. 5 mg，p < 0.05）。芬太尼和七氟烷使用量、术后疼痛评分及拔管时间无显著差异。
结论：在耳鼻喉手术成年患者中，静脉注射MgSO₄与右美托咪定在EA发生率方面无统计学显著差异。
试验注册：ClinicalTrials.gov: NCT07544173

**论文解读：静脉注射硫酸镁与右美托咪定在减少成人耳鼻喉手术苏醒期躁动中的比较**

**研究背景与问题**

苏醒期躁动（EA）是全身麻醉（GA）恢复早期常见的现象，表现为躁动、定向障碍和无目的性动作，在成人中全球发生率在21.3%至45.9%之间。EA可导致患者或医护人员受伤、医疗设备意外脱落、呼吸抑制及医疗成本增加等严重后果。耳鼻喉手术因气管插管和鼻腔填塞引起窒息感，EA风险尤其高，一项来自中国的研究报道成人发生率高达55.4%。其他危险因素包括肥胖、七氟烷麻醉、吸烟、高龄及心理疾病史。EA通常在吸入麻醉药停药后2至5分钟开始，可持续至拔管后30至45分钟。目前没有特异性诊断检测，常用Riker镇静-躁动量表（RSAS）、Richmond躁动-镇静量表（RASS）或4点Aono量表进行评估。在印尼教学医院Rumah Sakit dr. Cipto Mangunkusumo（RSCM），RASS是评估躁动和谵妄的标准工具，Suhandoko和Maskoen的研究显示RASS比Ramsay量表具有更好的信度和效度。

右美托咪定是高选择性α₂受体激动剂，多项研究证实其不同剂量能有效降低EA发生率，优于丙泊酚，且呼吸抑制风险低于芬太尼，因此成为预防EA的标准药物。但其高成本、可及性有限、低血压和心动过缓风险以及延长拔管时间等局限性明显。硫酸镁（MgSO₄）可增强术后镇痛、提供镇静、减少术后躁动并促进GA后恢复，且成本更低、在印尼更易获得。然而，直接比较MgSO₄与右美托咪定预防成人EA的证据仍然有限，既往比较研究多在非耳鼻喉手术人群中进行，且据研究人员所知，东南亚尚无多中心随机对照试验直接比较术中持续输注MgSO₄与右美托咪定在成人耳鼻喉手术中预防EA的效果。因此，本研究填补了区域和临床证据空白，鉴于MgSO₄的低成本和广泛可及性，确立其与右美托咪定相当的疗效对资源有限环境下的围术期实践具有重要意义。

**研究开展与结论**

本研究是一项多中心、双盲、随机对照试验，于2024年5月至8月在Cipto Mangunkusumo医院（RSCM）和印度尼西亚大学医院（RSUI）的中心手术室进行，连续纳入64名接受择期耳鼻喉手术的成年患者（18-70岁，ASA分级1或2级，BMI<40）。排除标准包括妊娠、严重认知障碍、药物过敏、禁忌症（房室传导阻滞、窦房结功能障碍、肾衰竭）、神经肌肉疾病、常规使用β受体阻滞剂或可乐定、未在手术室或PACU拔管。研究人员采用计算机生成的区组随机化（区组大小4）按1:1分配至MgSO₄组（20 mg/kgBW/h）或右美托咪定组（0.5 μg/kgBW/h），通过顺序编号、不透明、密封信封实现分配隐藏，药房按信封指示准备药物并标注研究代码，确保研究人员和患者双盲。两种药物均用生理盐水稀释至40 mL，以相同mL/h速率输注。主要结局是EA的发生率（RASS ≥ 2定义为EA，严重EA定义为RASS ≥ +3），次要结局包括EA严重程度、发生时间、持续时间、术中麻黄碱剂量、围术期HR和MAP、疼痛评分、芬太尼和七氟烷使用量、拔管时间。数据分析采用Fisher精确检验、Mann-Whitney检验、独立t检验和广义估计方程（GEE）。

**研究结果**

**1. 基线特征与EA发生率**
两组基线人口学和临床特征（年龄、性别、体重、身高、BMI、ASA分级、手术时长、吸烟史、心理状态、手术类型）无统计学差异（p>0.05）。EA发生率：MgSO₄组12.5%（4/32），右美托咪定组15.6%（5/32），风险差为-3.1%（95% CI -20.1%至13.9%），Fisher精确检验无显著差异（p=1.000）。严重EA发生率：MgSO₄组3.1%（1例），右美托咪定组6.2%（2例），无显著差异（p=1.000）。两组丙泊酚剂量中位数均为0 mg（p=1.000），EA发生时间和持续时间也无显著差异（p=0.73和p=0.19）。

**2. 血流动力学变化**
通过GEE分析MAP和HR的重复测量数据（基线、预诱导、诱导后、插管后、切皮后、切皮后30分钟、拔管后、术后1小时）。MAP：右美托咪定与时间的交互作用在切皮后（系数-9.4 mmHg，p=0.036）、切皮后30分钟（-8.28 mmHg，p=0.032）和拔管后（-10.12 mmHg，p=0.010）显著，表明右美托咪定组MAP降低更明显。HR：右美托咪定与时间的交互作用在切皮后（-8.18 bpm，p=0.022）和拔管后（-8.84 bpm，p=0.008）显著，表明右美托咪定组HR降低更明显。

**3. 不良反应与麻黄碱使用**
心动过缓发生率：MgSO₄组0%（0/32），右美托咪定组9.4%（3/32），无显著差异（p=0.238）。低血压发生率：MgSO₄组28.1%（9/32），右美托咪定组59.4%（19/32），差异显著（p=0.023），相对风险（RR）为0.474（95% CI 0.254-0.884）。术中麻黄碱中位剂量：MgSO₄组0 mg，右美托咪定组5 mg，差异显著（p=0.003）。无呼吸抑制、心律失常或临床显著高镁血症发生。

**4. 七氟烷和芬太尼使用**
七氟烷MAC值在两组间各时间点（插管后、切皮时、切皮后30分钟、七氟烷停止前）无显著差异（Mann-Whitney检验，p>0.05），MAC与时间的交互作用也不显著（GEE，p=0.075）。术中芬太尼剂量（μg/kgBW/h）两组无显著差异（MgSO₄组1.28±0.71 vs. 右美托咪定组1.09±0.64，p=0.255）。术后芬太尼使用率（3.1% vs. 3.1%，p=1.000）和术后疼痛比例（6.2% vs. 6.2%，p=1.000）均无差异。

**5. 拔管时间**
两组拔管时间中位数均为10分钟（MgSO₄组4.5-23分钟，右美托咪定组4-30分钟），无显著差异（p=0.503）。

**讨论与结论**

讨论部分指出，本研究两组EA发生率均较低，可能与术后疼痛发生率低（仅6.2%）有关，疼痛是EA的已知危险因素。MgSO₄和右美托咪定通过不同机制（右美托咪定通过中枢α₂受体激动降低交感活性，MgSO₄通过NMDA受体拮抗和钙通道调节）均可能降低麻醉苏醒期的神经元兴奋性，从而解释相似的临床疗效。右美托咪定组MAP和HR更显著降低，与其拟交感神经作用一致，也导致低血压发生率和麻黄碱需求更高。七氟烷MAC值两组可比，但麻醉深度未监测，基于血流动力学参数调整MAC可能引入变异。拔管时间无差异，可能与右美托咪定未使用负荷剂量持续低剂量输注（0.5 μg/kg/h）有关。本研究首次在成人耳鼻喉手术这一高EA风险人群中直接比较连续输注MgSO₄与右美托咪定，多中心设计增强了结果的外推性。局限性包括：不同手术类型可能引入异质性，EA低发生率降低了统计效能，未评估术前焦虑和术中失血量，未正式进行盲法评估。未来研究可采用更均质的手术人群和麻醉深度监测。

结论：本研究证明，在成人耳鼻喉手术中，MgSO₄与右美托咪定在降低EA方面具有可比性。两组EA事件比例、严重EA所需的丙泊酚剂量、EA发生时间和持续时间均无显著差异。右美托咪定组患者MAP和HR降低更明显，麻黄碱需求更高。两组术中芬太尼和七氟烷使用量、术后疼痛和芬太尼使用量、拔管时间均无显著差异，拔管时间中位数均为10分钟。