《ANZ Journal of Surgery》：Factors Affecting Surgical Outcomes Following Rotationplasty in Paediatric Sarcoma: A Literature Review
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旋转成形术（Rotationplasty）是一种功能稳健的肢体挽救手术，用于儿童下肢肉瘤患者，其中踝关节在假体内承担膝关节的功能角色。尽管长期结果良好，该手术并不常进行，且对其成功的手术和围手术期因素的系统评价仍然有限。本叙述性综述旨在：(1) 识别影响并发症
旋转成形术（Rotationplasty）是一种功能稳健的肢体挽救手术，用于儿童下肢肉瘤患者，其中踝关节在假体内承担膝关节的功能角色。尽管长期结果良好，该手术并不常进行，且对其成功的手术和围手术期因素的系统评价仍然有限。本叙述性综述旨在：(1) 识别影响并发症和功能结果的手术和围手术期因素，包括旋转成形术类型、切口设计、血管处理、神经保留和固定方法；(2) 描述功能、心理社会和肿瘤学领域的结果报告范围；(3) 确定差距，为未来的旋转成形术研究和决策提供信息。共识别出58项研究，分为两个不同的流。第一流（n=14）检查了特定的手术或围手术期因素，包括旋转成形术类型、切口设计、血管处理、神经保留和固定方法，每个因素都与不同的并发症谱相关。第二流（n=44）提供了更广泛的结果数据，描述了旋转成形术而未分析具体的术中变量，通常与其他手术进行比较。这些论文提供了文献中重要结果的范围，包括血管损伤、伤口愈合和神经麻痹。长期的功能、心理社会和生活质量结果总体良好，通常超过截肢或假体重建后的结果。证据基础受到回顾性设计、小样本量、混合年龄队列和不一致结果报告的限制，限制了技术特异性结论。需要前瞻性、年龄分层的研究，采用标准化的围手术期、功能和心理社会结果测量，以更好地定义儿童旋转成形术中手术技术与结果之间的关系。
1 引言
旋转成形术（Rotationplasty）是一种罕见的下肢重建手术，最初由Borggreve用于治疗结核性膝关节强直及肢体不等长，后由Van Nes改进以矫正先天性股骨近端局灶性缺损（PFFD）。其在恶性下肢骨肿瘤治疗中的创新应用最早由Kristen、Knahr & Salzer描述。随时间推移，适应症扩展至肿瘤重建和肢体挽救，尤其在儿童人群中。该手术通过将远端肢体外旋180°、缩短并固定至近端股骨，使踝关节在假体内行使膝关节功能，恢复关节运动。尽管旋转成形术也用于非肿瘤挽救（如失败的膝关节置换），本综述聚焦于其在儿童恶性下肢骨与软组织肉瘤管理中的作用。综述目标包括：(1) 识别影响并发症和功能结果的手术和围手术期因素，包括旋转成形术类型、切口设计、血管处理、神经保留和固定方法；(2) 描述功能、心理社会和肿瘤学领域的结果报告范围；(3) 确定证据基础中的差距，为未来儿童旋转成形术研究和临床决策提供信息。
2 方法
采用结构化文献检索，使用Embase、MEDLINE和Web of Science，识别报告儿童肉瘤患者旋转成形术后手术结果的研究。检索于2025年4月30日进行，收集此前所有已发表文献。关键词针对四个领域：(1) 恶性骨肿瘤（包括骨肉瘤、肿瘤、骨肉瘤、癌）；(2) 儿童人群；(3) 手术干预（包括肢体挽救手术如旋转成形术）；(4) 临床结果（包括术后并发症、治疗失败、发病率及功能或生活质量结果）。同时对手动检索的参考文献和在线图书馆期刊进行补充。检索结果导入Covidence软件，按标题和摘要筛选，随后审阅相关全文。最终纳入58篇文章，分为两个流：第一流（14篇）检查特定手术技术或术中变量与患者结果的关系；第二流（44篇）报告旋转成形术后结果，常与其他手术比较，但未涉及具体术中技术或因素。共纳入1217名患者，来自16个国家。因研究设计和结果报告存在异质性，采用叙述性综合方法。
3 讨论
3.1 肿瘤和患者特征作为预后因素
肿瘤类型、疾病范围和新辅助化疗反应是手术计划的上游决定因素，直接影响术后结果。最常见的手术适应症是骨肉瘤（占52.1%），其次为尤文肉瘤。几乎所有患者均接受辅助化疗，但无研究直接调查其对手术结果的影响。肿瘤学结果总体良好，旋转成形术后局部复发率极低；转移主要发生在肺部。然而，许多研究未按肿瘤类型或分期分层，限制了肿瘤特异性结论的得出。
3.2 旋转成形术类型与功能结果
Winkelmann按解剖位置分类旋转成形术，类型选择取决于肿瘤部位和范围，直接决定功能结果。A型涉及膝关节切除，分为AI型（股骨远端肿瘤）和AII型（胫骨近端肿瘤），踝关节在假体内行使膝关节功能。B型涉及髋关节切除，分为BI型（股骨近端切除）、BII型（股骨近端切除伴髋关节受累）和BIII型（全股骨切除）。BIIIa/BIIIb区分基于骨骼成熟度：BIIIa（儿童）中胫骨髁保持足够可塑性以重塑为股骨头，而BIIIb（成人）则需关节成形术。比较BI型和BIIIa型功能结果发现，尽管切除范围更大，BIIIa型功能结果更优，质疑了在股骨近端肿瘤切除中保留膝关节的实用性。现有数据表明，保留自体关节不一定转化为更优的长期功能，尤其在年轻患者中。
3.3 切口设计与伤口结果
切口设计对有效伤口闭合和愈合至关重要，多次改进旨在解决大腿近端与小腿远端之间的周径不匹配。原始方法（Kotz & Salzer）采用两个椭圆形环周切口，距骨切除近端和远端约5cm，产生不对称的菱形皮肤切除区。Merkel等推荐倾斜于肢体长轴的环周切口，以补偿周径差异。Gebhart等提出鱼嘴形皮肤切口，并建议保留隐静脉以减少伤口相关并发症（如皮瓣缺血和裂开）。Ossendorf等进一步改进，采用两个半圆形切口和对称三角形切口，以降低软组织张力并改善伤口闭合。尽管这些改进反映了解决软组织张力问题的持续努力，但比较性结果数据仍然稀少。
3.4 血管处理与血管损伤
血管处理有两种主要方法：切除并再吻合主要血管，以及保留并盘绕血管。切除再吻合在肿瘤需要整块血管切除时是必要的，但存在血栓形成风险；保留盘绕则可能因血管扭转导致淤滞或血栓。比较研究发现两种方法在踝臂指数（ABI）或并发症发生率上无显著差异。大多数研究根据肿瘤范围或机构惯例选择技术，结果很少按技术分层。术中血管管理（如分流、动脉和静脉旁路）以及抗凝治疗的应用也存在争议，但缺乏标准化比较数据。
3.5 神经保留与神经麻痹
坐骨神经的保留是旋转成形术的常规前提，其肿瘤包裹被认为是主要禁忌症。神经的术后安全放置至关重要，早期并发症包括暂时性或不可逆的坐骨神经麻痹和腓神经麻痹。术中策略包括将神经置于脂肪皮瓣下或内收肌下，以避免与固定板接触。但无研究直接比较这些方法。新兴病例报告显示，在仔细选择的患者中，神经修复（如束对束神经缝合）可扩展旋转成形术的适应症，尤其在儿童中神经再生能力更优，但证据仅限于孤立病例。
3.6 固定方法与骨愈合结果
固定方法包括钢板（压缩板加螺钉）和髓内钉（IMN）。髓内钉在儿童中曾因生长板损伤和骨坏死风险而受关注，但近期研究提示这些并发症较罕见。少数研究直接比较两种方法，Sullivan等报告髓内钉相关并发症率较低。有限的比较性证据可能倾向于髓内固定，但结论受限于小样本回顾性队列和随时间变化的固定实践。
3.7 围手术期并发症概况
文献中报告的并发症包括血管损伤（发生率0%–50%）、神经麻痹（暂时性0%–61.5%，永久性0%–27%）、伤口愈合延迟（0%–50%）、感染（0%–100%）、血肿、淋巴水肿、骨折、内固定失败、骨不连/畸形愈合、旋转畸形和幻肢痛。并发症发生率范围广，反映了结果真实变异性和报告异质性。术后并发症报告较功能结果更标准化。
3.8 康复与功能结果
功能结果通过多种评估工具测量，包括临床医师管理的MSTS（肌肉骨骼肿瘤学会评分）、Enneking功能评估、Shriner评分系统，以及患者报告的TESS（多伦多肢体挽救评分）、Baecke问卷、Tegner活动量表等。研究表明旋转成形术后功能表现高，患者满意度好，MSTS评分多超过25分（满分30），TESS评分常高于70%，某些报告达90%。功能结果通常优于截肢或假体重建组。然而，评估工具的多样性导致结果报告异质性，限制了技术特异性功能结论的得出。
3.9 心理社会与生活质量因素
心理社会结果和生活质量通过HADS（医院焦虑抑郁量表）、RSES（罗森伯格自尊量表）、ABIS（截肢者身体形象量表）、SF-36（健康调查简表）、EQ-5D-5L（欧洲五维健康量表）等工具评估。结果一致显示旋转成形术后心理适应良好，身体形象和自尊水平与或优于其他手术组。社会支持（如家庭教育和支持小组）被强调为保护性因素。患者满意度高，多数患者表示愿意再次选择旋转成形术。然而，心理社会结果在文献中相对代表性不足，缺乏标准化纵向评估。
3.10 方法学限制与文献空白
旋转成形术文献主要受限于回顾性设计、小样本量（平均22人）、混合年龄队列（未按年龄分层）以及结果报告不一致。并发症和功能的定义和测量方法异质性大，阻碍了直接比较和研究间综合。缺乏针对儿童旋转成形术的共识性核心结果集，优先发展方向包括开发涵盖功能、心理社会和生活质量领域的标准化测量工具（如MSTS和TESS）。此外，良性骨肿瘤的排除是范围限制，但未来可进行专门综述。最佳手术团队组成（如骨科和整形重建外科）未系统报告。这些限制使得技术特异性结论难以得出，凸显了前瞻性、年龄分层、标准化结果报告研究的必要性。
4 结论
本综述表明，旋转成形术尽管技术要求高且历史上未被充分利用，但作为儿童下肢肉瘤的一种持久且功能有利的选择，提供了一般良好的肿瘤学控制和长期功能保留。现有文献受限于回顾性设计、小样本量和结果报告不一致，尤其在心理社会领域，限制了与假体重建和截肢的有意义比较。混合年龄队列进一步模糊了儿童特异性结论。未来研究应优先开展前瞻性、年龄分层的研究，采用标准化的围手术期、功能和心理社会结果测量；血管技术（如血管吻合）值得特别关注。解决这些空白将更好地定义手术技术与结果之间的关系，为这一人群的决策提供更坚实的证据基础。
