综述：DIEP皮瓣乳房重建中脂肪坏死的危险因素和预测模型：一项系统综述

《JPRAS Open》：Risk Factors and Predictive Models for Fat Necrosis in DIEP Flap Breast Reconstruction: A Systematic Review

　　

背景：自体乳房重建是乳房切除术后护理的重要组成部分。尽管腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）具有优势，但脂肪坏死仍然是一种常见的并发症，会损害美学效果、患者满意度和重建持久性。本系统综述评估了DIEP皮瓣乳房重建术后脂肪坏死的相关危险因素，以指导临床决策并优化结果。

方法：研究人员根据PRISMA指南对PubMed、MEDLINE、Embase、Scopus、Web of Science和Cochrane图书馆进行了系统检索。纳入2008年至2025年间评估DIEP皮瓣乳房重建术后脂肪坏死危险因素或预测模型的英文研究。使用ROBINS-I评估偏倚风险。

结果：纳入了13项研究，涉及3013名患者的3609个皮瓣。脂肪坏死发生率范围为7.5%至59.5%。DIEP皮瓣与需要再次手术的血管损伤发生率较高相关（13%，p=0.003）。与内侧排穿支相比，外侧排穿支的使用显著降低了脂肪坏死（8.2% vs. 24.5%；p<0.001）。术中吲哚青绿血管造影（ICGA）与脂肪坏死减少相关（RR 0.49；95% CI，0.25–0.97；p=0.021）。较高的皮瓣重量和体重指数（BMI）大于30 kg/m²是一致的预测因素。总皮瓣丢失罕见（<1%）。

结论：脂肪坏死仍然是DIEP皮瓣乳房重建术后的主要并发症。优化患者选择、穿支策略和术中灌注评估可能减少缺血性并发症并改善重建结果。

**Introduction**
乳腺癌是全球健康挑战，2022年约665,684名女性死于该病。手术切除（如乳房切除术）后，自体乳房重建（autologous breast reconstruction）是重要组成部分，其中腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP皮瓣）是常用技术之一。然而，脂肪坏死（fat necrosis）是DIEP皮瓣术后常见并发症，临床检查发生率为12%–45%，超声检查达35%。脂肪坏死通常发生在灌注不良区域（如皮瓣周边），虽为良性，但可导致可触及肿块、疼痛和美学畸形，影响患者满意度和功能结果。本系统综述旨在评估DIEP皮瓣乳房重建中脂肪坏死的预测因素，为手术规划和患者咨询提供依据。

**Methods**
采用系统检索策略，在PubMed、MEDLINE、Embase、Scopus、Web of Science和Cochrane图书馆中检索2008年1月至2025年8月发表的英文研究。检索词组合包括“Deep Inferior Epigastric Perforator”、“DIEP Flap”、“breast reconstruction”和“fat necrosis”，并根据PRISMA指南和PRESS清单进行同行评审。纳入标准为：评估成人接受单侧或双侧DIEP皮瓣乳房重建，并报告脂肪坏死危险因素或预测模型的研究；包括随机对照试验、队列研究、病例对照研究和至少5例患者的病例系列。排除病例报告、信件、评论、非英文文献，以及儿科、尸体、动物和模拟研究。两名独立评审员使用Rayyan筛选记录，第三人裁决分歧。数据提取使用预定义Excel工作簿，记录研究细节、临床特征、结局定义和操作变量。偏倚风险评估使用ROBINS-I，证据质量评估使用GRADE方法。伦理方面，因仅使用已发表数据，无需机构审查委员会批准。

**Results**
纳入13项研究，共3013名患者的3609个皮瓣。脂肪坏死发生率在7.5%至59.5%之间。在皮瓣类型比较中，带蒂TRAM（pTRAM）皮瓣的脂肪坏死率（53.5%）显著高于DIEP皮瓣（17.4%），但DIEP皮瓣的血管损伤需再次手术率更高（13% vs. 0%，p=0.003）。穿支类型方面，基于外侧排穿支的皮瓣脂肪坏死率（8.2%）显著低于内侧排穿支（24.5%，p<0.001），且增加同一排穿支数量可降低脂肪坏死发生率。术中吲哚青绿血管造影（ICGA）的使用使脂肪坏死率从对照组59.5%降至ICGA组29%（RR 0.49，95% CI 0.25–0.97，p=0.021），并减少了二次手术需求。皮瓣重量是显著预测因素，每增加100克，脂肪坏死风险增加（OR 1.5，p<0.001）；单穿支皮瓣重量超过1000克时，脂肪坏死率达42.9%，而多穿支大皮瓣仅为14.3%。患者特征方面，BMI>30 kg/m²、手术修正操作均为独立危险因素。辅助放疗对脂肪坏死无显著影响，但辅助化疗是独立危险因素（52.1%，p=0.001）。总皮瓣丢失罕见（<1%）。其他并发症包括供区伤口裂开、腹部膨出/疝等。

**Discussion**
**Mechanistic Basis of Fat Necrosis**
脂肪坏死本质上是灌注相关并发症，常发生在皮瓣外周灌注脆弱区域。皮瓣重量增加可能超过血管蒂的灌注能力，单穿支设计较多个穿支的灌注分布更差，外侧排穿支因血供更优而降低脂肪坏死风险。这些发现提示脂肪坏死是可预测的术后事件，而非随机发生。

**Indocyanine Green Angiography (ICGA)**
ICGA是一种近红外荧光成像技术，可实时客观评估组织灌注。与传统临床评估（主观颜色、毛细血管再充盈等）相比，ICGA使脂肪坏死率从59.5%降至29%，并减少二次干预。在肤色较深患者中，ICGA可能纠正临床评估误差，展示其改善手术决策的价值。

**Patient Characteristics**
患者特征对结局有普遍影响。高龄（>65岁）、BMI升高、吸烟、糖尿病和高血压均增加并发症风险。BMI≥35的患者脂肪坏死风险显著升高（OR 4.42，p=0.0212），吸烟通过血管收缩和氧输送减少损害灌注，糖尿病延迟血管生成和胶原合成。这些因素相互作用，增加皮瓣脆弱性。未来研究应强调术前优化策略，如戒烟、血糖控制和减重。

**Adjuvant Therapy**
辅助放疗对脂肪坏死的影响不一致，而辅助化疗是独立危险因素（52.1%，p=0.001），可能与细胞毒性药物抑制免疫和伤口愈合有关。放疗时机可能影响脂肪坏死：立即重建后放疗的脂肪坏死率（43.8%）高于延迟重建（8.6%）。但总体而言，辅助治疗在降低复发和改善生存方面的获益超过脂肪坏死并发症，需前瞻性研究明确关系。

**Clinical Implications and Surgical Decision-Making**
本综述发现提示可通过术前患者选择和手术规划预测并减轻脂肪坏死风险。高BMI、高龄、吸烟史等患者应接受风险咨询并考虑优化策略。术中应关注皮瓣重量、穿支位置和数量，尽可能使用多穿支或外侧排穿支设计。ICGA等术中灌注评估技术可促进客观决策，减少缺血性并发症。

**Limitations**
所有纳入研究均为观察性，主要为回顾性队列，存在选择偏倚和混杂因素。偏倚风险使用ROBINS-I评估，部分研究有中度方法学局限性。研究间在患者人群、皮瓣特征、脂肪坏死定义和诊断方法上存在显著异质性，导致发生率范围极宽（7.5%–59.5%）。危险因素（如肥胖、皮瓣重量、穿支数量）相互关联，难以确定独立贡献。排除非英文文献可能引入语言偏倚，出版偏倚无法正式评估。证据确定性有限，需谨慎解读。

**Future Directions**
未来应开展前瞻性、多中心研究，采用标准化脂肪坏死定义和影像学标准，延长随访期。开发并外部验证预测模型，整合患者因素、皮瓣重量、穿支解剖、放疗暴露和客观灌注测量，以改善风险分层。CTA（计算机断层血管成像）基础上的规划和穿支特征研究可能帮助建立皮瓣设计阈值。还应评估预测工具在临床结局（如修复手术、医疗资源利用、患者报告发病率）中的实际效益，并分析ICGA等新兴技术的成本效益。

**Conclusion**
本系统综述强调脂肪坏死是DIEP皮瓣乳房重建术后最常见的并发症，其发生率受患者、皮瓣和治疗相关因素影响。皮瓣存活主要取决于穿支特征：外侧排或多穿支设计较内侧排或单穿支提供更优灌注。患者危险因素（如高BMI、吸烟、糖尿病、高龄）一致地增加坏死和延迟愈合风险，需针对性的术前优化。术中辅助手段（尤其ICGA）可靠地减少坏死率和再手术，提供客观灌注评估。辅助放疗的影响不一致，而化疗可能增加风险。总皮瓣丢失罕见，支持DIEP重建的安全性。综合患者优化、仔细穿支选择和术中影像学可减少缺血性并发症，改善重建结局，未来需前瞻性研究加强证据基础。