315个拉丁美洲城市中HIV/AIDS死亡率的不平等：一项基于人群的横断面分析

《The Lancet Regional Health - Americas》：Inequities in HIV/AIDS mortality in 315 Latin American cities: a population-based cross-sectional analysis

　　

背景 HIV/AIDS死亡率趋势集中于大型城市环境，但关于拉丁美洲城市中HIV/AIDS死亡率的研究仍然稀缺。本研究旨在描述315个拉丁美洲城市中HIV/AIDS死亡率及其与剥夺指标和收入不平等的关联。方法 这是一项横断面生态学研究，涉及8个拉丁美洲国家的315个城市，以城市为分析单位。研究人员使用经验贝叶斯（empirical Bayes）模型，基于2016-2020年所有国家（智利使用2015-2019年数据）的数据，计算了城市层面HIV/AIDS相关死亡率。研究人员估计了HIV/AIDS相关死亡率变异中归因于国家间和城市间的比例。通过多水平回归模型，整体和按性别分析了与城市社会经济环境和城市收入不平等的关联。结果 所有国家中男性死亡率均高于女性。城市间差异解释了男性48.3%和女性41.5%的方差。在调整国家和年龄后，城市层面社会环境指数（Social Environment Index, SEI）z-得分每增加一个单位，女性死亡风险降低25%（95% CI 15-30%），男性降低19%（95% CI 11-26%）。这种关联因年龄和性别而异，在14岁及以下人群中效应最强。解释 所研究城市中的HIV/AIDS死亡率显示出显著的性别、年龄和地点不平等，很大一部分变异由城市层面条件解释。更好的社会经济环境与死亡率降低相关，强调了解决结构性决定因素以减少城市健康不平等的重要性。资助 拉丁美洲城市健康（Salud Urbana en América Latina, SALURBAL）项目由Wellcome Trust资助。

### 论文解读：拉丁美洲315个城市中HIV/AIDS死亡率的不平等——一项基于人群的横断面分析

#### 研究背景与问题
HIV/AIDS（人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征）相关死亡率自2006年以来在全球呈下降趋势，但不同国家和国家内部的人口水平及时空趋势存在显著异质性。许多HIV/AIDS相关死亡是可预防的，通过确保持续的医疗保健可让HIV感染者达到接近一般人群的预期寿命，这反映在2030年实现零艾滋病相关死亡的宏伟目标上。然而，在拉丁美洲，一个以高度不平等为特征的地区，HIV/AIDS流行主要集中于重点人群和城市区域，社会经济对比尤为鲜明。尽管已有研究指出拉丁美洲国家HIV/AIDS死亡率整体下降，但哥斯达黎加、萨尔瓦多、墨西哥、巴拿马、巴拉圭和秘鲁等国女性死亡率却出现令人担忧的上升。目前，针对拉丁美洲城市中HIV/AIDS死亡率的研究仍然稀缺，且缺乏利用区域可比数据，在多个拉丁美洲国家城市层面探讨HIV/AIDS死亡率与生活条件及收入不平等指标关联的研究。因此，本研究旨在填补这一空白，描述拉丁美洲315个城市中HIV/AIDS死亡率及其与剥夺指标和收入不平等的关联，为制定公平导向的公共卫生政策提供证据。

#### 研究设计与方法
本研究是一项生态学横断面研究，数据来源于拉丁美洲城市健康（SALURBAL）项目，共纳入来自阿根廷、巴西、哥伦比亚、智利、萨尔瓦多、危地马拉、墨西哥和巴拿马8个国家的315个城市（人口≥10万）。主要技术方法包括：1) **死亡率估计**：使用官方生命登记数据，通过经验贝叶斯（empirical Bayes）模型计算城市层面HIV/AIDS相关死亡率（ICD-10编码B20-B24），采用5年窗口（2016-2020年，智利为2015-2019年）以提高稳定性，并按年龄（14岁及以下、15-49岁、50-69岁、70岁及以上）和性别（二元）分层。2) **暴露变量**：采用SALURBAL项目统一的**社会环境指数**（Social Environment Index, SEI）衡量城市层面剥夺程度，该指数基于家庭内自来水接入、公共污水管网连接、人均房间数>3（反向编码）及25岁以上人群完成小学及以上教育的比例构建，以z-得分表示（值越高表示条件越有利）；同时使用基于收入的**基尼系数**（Gini coefficient）衡量收入不平等，并同样标准化为z-得分。3) **统计分析**：通过多水平回归模型（负二项模型），调整国家和年龄固定效应、城市随机效应，评估SEI和基尼系数与HIV/AIDS死亡率的关系，并分析年龄的调节作用；通过方差分解计算**组内相关系数**（intraclass correlation coefficient, ICC）量化国家间和城市间变异；利用洛伦兹曲线（Lorenz curve）和HIV/AIDS死亡率基尼系数描述死亡率分布的不平等性。

#### 研究结果
**1. 城市特征与死亡率分布**
在315个城市中，共发生78,258例HIV/AIDS相关死亡。男性年龄标准化死亡率（ASMR）中位数为7.67/10万（Q1=5.60, Q3=10.30），女性为2.62/10万（Q1=1.60, Q3=4.06）。巴拿马城市死亡率最高，巴西、哥伦比亚和萨尔瓦多紧随其后，阿根廷、智利、危地马拉和墨西哥最低。所有国家男性死亡率均高于女性，50-69岁年龄组死亡率最高（墨西哥除外，其中15-49岁组最高）。智利城市SEI中位数最高（0.84），萨尔瓦多最低（-1.15）；巴西城市收入基尼系数中位数最高（0.55），危地马拉最低（0.39）。

**2. 死亡率变异的分解**
通过多水平线性模型，方差分解显示：男性死亡率变异中51.7%由国别差异解释，48.3%由城市间差异解释；女性分别为58.5%和41.5%。这说明城市间差异对死亡率分布具有重要影响。

**3. 死亡率不平等性（洛伦兹曲线与基尼系数）**
按年龄和性别绘制的洛伦兹曲线显示，女性中死亡率分布不平等随年龄增长而加剧，50-69岁组基尼系数最高（0.35）；男性中14岁及以下组不平等最高（0.35），50-69岁组最低（0.18）。除14岁及以下组外，其余年龄组女性死亡率分布不平等程度均高于同龄男性，尤其从50岁开始。

**4. 社会环境指数与收入不平等与死亡率的关联**
双变量分析显示，收入基尼系数与死亡率呈正相关（Spearman r=0.34-0.47），SEI与死亡率呈负相关（r=-0.38至-0.42）。多水平回归模型（调整国家和年龄后）发现：收入基尼系数与死亡率无显著关联；而SEI每增加一个z-得分单位，女性死亡率风险降低25%（95% CI 15-30%），男性降低19%（95% CI 11-26%）。该关联在14岁及以下人群中效应最强（女性风险降低43%，男性降低50%），但70岁及以上女性中不再显著。

#### 讨论与结论
**讨论总结**：本研究首次利用多国可比数据，在拉丁美洲城市层面揭示了HIV/AIDS死亡率的显著性别、年龄和地域不平等。男性死亡率高于女性符合全球流行模式，但女性死亡率分布更不平等，尤其50岁以上女性，可能与针对女性的HIV/AIDS防控策略主要聚焦于母婴健康而忽视非生殖背景有关，且老年女性面临社会污名化和检测障碍。城市间差异解释了很大一部分变异（男性48.3%，女性41.5%），强调城市作为理解和干预HIV/AIDS死亡率尺度的关键性，国家平均数据可能掩盖城市间的巨大差异。更好社会经济环境（SEI高）与较低死亡率显著相关，表明结构性决定因素的作用，而收入不平等在调整国家后无显著关联，可能因其变异主要存在于国家层面。研究局限性包括：社会经济指标与死亡率数据年份不完全匹配、对死亡证明质量依赖、缺乏HIV患病率、治疗覆盖率等关键变量，以及结果仅适用于≥10万人口的城市。

**研究结论（翻译）**：所研究城市中HIV/AIDS死亡率显示出显著的性别、年龄和地点不平等，很大一部分变异由城市层面条件解释。更好的社会经济环境与死亡率降低相关，强调了解决结构性决定因素以减少城市健康不平等的重要性。