综述：艾滋病病毒感染者与非感染者高血压情况比较：系统评价与Meta分析

《HIV Medicine》：Hypertension among people living with HIV (PLHIV) compared with people without HIV (PWoH): A systematic review with meta-analysis

　　

引言

高血压是心血管风险的重要因素，并且在艾滋病病毒感染者中呈增加趋势。然而，关于其与艾滋病病毒（HIV）感染状态之间关联的证据仍不一致。本系统评价旨在评估HIV感染状态与高血压之间的关联，并通过亚组分析考察该关联是否会随特定参与者特征而变化。

方法

研究人员在PubMed、Embase、Web of Science和Global Index Medicus中进行了检索，并额外对参考文献列表进行了人工检索。纳入标准为观察性研究，研究对象年龄≥18岁，不设地域限制，并采用医学诊断、自我报告高血压、降压药物使用或电子健康记录界定高血压。排除对象包括年龄<18岁的个体、妊娠妇女、非系统性高血压以及其他研究设计。

结果

共有26项研究纳入系统评价，其中23项横断面研究纳入Meta分析。在未经调整的关联综合分析中，HIV感染状态与高血压之间未观察到关联〔相对危险度（RR）: 0.94；95%置信区间（CI）: 0.79–1.12〕。按性别、超重和肥胖进行的亚组分析同样未显示关联。在合并糖尿病的艾滋病病毒感染者中，与合并糖尿病的非感染者相比，观察到其与高血压的关联更低，但该结果应谨慎解读〔RR: 0.32；95% CI: 0.12–0.88〕。研究间存在显著异质性（I²?=?99.5%）。其中5项研究的方法学质量较低，18项为中等至高质量。漏斗图未显示不对称性，Egger检验结果亦予以证实。

结论

尽管未观察到HIV感染状态与高血压之间存在关联，但显著异质性及方法学质量差异限制了明确结论的得出。仍需高质量研究以阐明HIV感染状态是否会改变高血压风险。

INTRODUCTION

文章首先从全球公共卫生背景切入，指出人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及其进展为获得性免疫缺陷综合征（AIDS）仍是重大健康问题。随着1996年抗逆转录病毒治疗（ART）广泛应用，机会性感染和恶性肿瘤所致发病率与死亡率显著下降，艾滋病病毒感染者（PLHIV）预期寿命持续延长。基于这一流行病学转变，PLHIV总体年龄结构不断上移，非传染性疾病（NCDs）负担日益加重，包括肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及高血压。作者进一步指出，高血压通常无症状，却是心血管病和死亡的重要危险因素；既往研究关于PLHIV与无HIV人群（PWoH）高血压患病差异的结论并不一致。除年龄、肥胖、糖尿病、吸烟、过量饮酒、身体活动不足及高盐饮食等传统危险因素外，慢性HIV相关炎症、肠道菌群移位、免疫激活以及某些ART药物类别，也可能影响PLHIV的高血压风险。因此，本研究拟系统评估HIV感染状态与高血压之间的关联，并考察这一关联是否因参与者特征而异。

METHODS

Protocol and registration

本系统评价方案依据系统评价与Meta分析方案优先报告条目（PRISMA-P）制定，并在PROSPERO注册，注册号为CRD42023424225；正式报告遵循PRISMA规范。该部分表明研究具有预先设定的方法学框架，有助于降低选择性报告偏倚。

Patient and public involvement

患者及公众未参与研究设计、实施、分析或结果解释。该说明明确了研究的参与主体主要为研究人员。

Ethics approval statement

研究无需伦理审批。由于本研究为已发表文献的系统整合，不涉及原始个体干预或新数据采集，因此无需额外伦理审查。

Eligibility criteria

纳入研究限定为观察性研究，包括横断面研究、队列研究和病例对照研究。纳入对象年龄须≥18岁；高血压定义可基于收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg，或SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg，也可依据自报诊断、降压药物使用或电子健康记录。PLHIV需有实验室确认的血清学诊断，或在卫生服务随访，或通过电子健康数据库识别。PWoH组既包括经检测证实为HIV阴性的个体，也包括无法确认检测状态但被归入无HIV人群者。排除标准包括：<18岁儿童青少年、妊娠妇女、非系统性高血压，以及病例报告、病例系列、实验性或准实验性研究、系统评价、Meta分析、评论、社论、会议摘要、报告和研究方案。该标准确保研究问题聚焦于成人系统性高血压与HIV感染状态的关系。

Information sources and search strategy

研究人员于2024年1月8日至9日进行数据库检索，并于2025年1月8日更新检索。检索数据库包括Medline（经PubMed）、Embase、Web of Science和Global Index Medicus。核心检索词涵盖“hypertension”“blood pressure”“human immunodeficiency virus”“acquired immunodeficiency syndrome”以及“highly active antiretroviral therapy”，并根据数据库语法进行适配。同时，研究人员对纳入文献的参考文献列表进行人工补充检索。研究不设发表时间和语言限制，以提高检索全面性。

Study selection

检索结果导入Covidence?软件后进行去重、筛选和数据提取。文献筛选分两阶段：首先由3名研究者独立筛查题目和摘要，分歧由第4名研究者裁决；其次进行全文评估以判断是否符合纳入标准，并记录排除理由。对于无法获取全文的文章，研究人员联系作者3次，每次间隔1周；未获回应者予以排除。该流程体现了系统评价标准化、可重复的筛选机制。

Data collection process and data items

4名研究者使用团队开发的提取表独立提取数据。提取内容包括文献信息、研究特征、参与者特征、HIV相关特征、结局特征以及体质指数（BMI）、超重、肥胖、糖尿病、吸烟、饮酒和身体活动等补充信息。亚组分析所需参与者特征提取细节在已发表方案中另作说明。该部分体现出研究对潜在异质性来源和效应修饰因素的预先关注。

Assessment of methodological quality

方法学质量评价方面，队列研究和病例对照研究采用Newcastle-Ottawa量表，横断面研究采用Joanna Briggs Institute（JBI）核查表。研究按高、中、低质量分层。此举有助于评估纳入证据的内部效度，并在敏感性分析中检验低质量研究对合并结果的影响。

Synthesis methods

结局包括按HIV感染状态分层的SBP和DBP、高血压与HIV感染状态之间的关联，以及该关联是否因参与者特征而变化。所有结局均采用随机效应模型，方差使用限制性极大似然法估计。连续变量采用均数差（MD），二分类变量采用相对危险度（RR）及95%置信区间（95% CI）。研究还根据PWoH是否经血清学检测确认为阴性进行亚组分析，并按地区进行分层。异质性采用Cochran's Q检验和Higgins I²统计量评估。敏感性分析包括逐一剔除法和去除低方法学质量研究；Meta回归用于考察平均年龄、治疗持续时间、平均BMI、男性比例、接受治疗的PLHIV比例及超重、肥胖、糖尿病人数等变量对异质性的影响。对以中位数和四分位距或范围报告的数据，依据Wan等的方法转换为均数和标准差。发表偏倚通过漏斗图和Egger检验评估，统计分析在R Studio 4.4.1中使用“meta”程序包完成。

RESULTS

Study selection

数据库共检出13 411篇文献，去重后剩余11 949篇。经题目和摘要初筛后，252篇进入全文审查；最终26项研究纳入定性和定量分析，226篇被排除并记录了具体原因。人工检索未新增研究。该结果说明虽然初始文献量较大，但真正符合研究问题与方法要求的研究数量相对有限。

Study characteristics

26项纳入研究中，23项为横断面研究，3项为队列研究，覆盖非洲、欧洲、亚洲和北美洲16个国家，其中非洲研究数量最多。数据收集时间跨度为1994年至2022年，总样本量为7 684 148人，其中PLHIV为47 982人。纳入样本年龄以均值或中位数报告，女性占总体样本的56%。13项研究通过HIV检测确认PWoH未感染状态。各研究中高血压患病率及其与HIV感染状态的关联方向差异较大：部分研究提示负向关联，部分提示正向关联，也有不少研究未发现关联。区域层面上，非洲研究结果最为多样；亚洲研究在调整混杂因素后多未发现关联；欧洲研究结果不一致；北美研究在大型数据库和特定亚组中更常观察到PLHIV高血压患病率较高。3项队列研究在高血压发生方面也未显示稳定一致的差异。PLHIV特征方面，多数研究报告ART使用比例，平均约78%；部分研究还报告了ART治疗时长和HIV感染时长。

Methodological quality assessment

队列研究中，2项为中等质量，1项为低质量。横断面研究中，5项低质量、8项中等质量、10项高质量。最常见的方法学问题是未明确识别混杂因素，或未说明控制混杂因素的策略。仅少数研究识别了年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒和身体活动等潜在混杂因素。总体上，纳入研究质量参差不齐，这也为后续结果解释增加了不确定性。

Synthesis of main meta-analysis findings

Hypertension by HIV status

23项横断面研究的Meta分析显示，在未经调整的分析中，PLHIV与PWoH相比，高血压风险无显著关联，合并RR为0.94（95% CI: 0.79–1.12）。95%预测区间为0.41–2.19，提示未来相似研究场景中真实效应可能从风险降低到增加2倍以上不等。异质性极高（I²?=?99.5%），表明不同研究间效应差异不能仅以随机误差解释，而可能受方法学差异、研究人群特征和研究环境影响。按PWoH血清学状态分层后，无论是否明确检测证实阴性，均未观察到显著关联。按地理区域分层时，非洲、欧洲和北美均未见显著关联，而亚洲显示负向关联。逐一剔除敏感性分析表明，单项研究对主结果影响有限；去除低质量研究后，结果仍无显著关联，且异质性有所降低但仍然较高。Meta回归显示，两组糖尿病人数及PLHIV平均BMI是对研究间变异贡献较大的变量。漏斗图未见明显不对称，Egger检验亦未提示小样本研究效应。由于3项队列研究在设计和随访方面差异较大，且其中1项无法提供可合并数据，因此未进行队列研究Meta分析。

Blood pressure levels

9项横断面研究用于比较SBP和DBP。结果显示，PLHIV的平均SBP低于PWoH，MD为?4.48 mmHg（95% CI: ?7.94至?1.02），但异质性极高。逐一剔除分析未改变这一方向。对于DBP，PLHIV与PWoH之间无显著差异，MD为?1.17 mmHg（95% CI: ?3.27至0.93），同样存在很高异质性。作者据此认为，HIV感染状态与血压水平的关系可能在SBP与DBP维度上表现不同，但由于研究异质性和测量方法差异，仍需谨慎解释。

Subgroup analysis by participant's characteristics

研究进一步考察了性别、超重、肥胖和糖尿病等参与者特征是否会改变HIV感染状态与高血压之间的关联。结果显示，在女性和男性中，HIV感染状态与高血压均未呈现显著关联；在超重和肥胖参与者中，也未观察到显著关联。仅在合并糖尿病的参与者中，PLHIV相较于PWoH表现出较低的高血压关联（RR: 0.32；95% CI: 0.12–0.88）。但作者强调，该结果仅基于极少数研究，估计稳定性和外推性有限，应谨慎看待。至于吸烟、饮酒和身体活动，由于纳入文献未提供可用分层数据，无法实施相应亚组分析。

DISCUSSION

讨论部分指出，本系统评价共识别26项关于HIV感染状态与高血压关联的研究，其中仅9项提供了按参与者特征分层的估计值。总体结果表明，HIV感染状态与高血压之间未见明确关联，但该结论受到研究方法学质量中等偏低和极高异质性的显著限制。作者将本研究与既往系统评价进行比较，指出当前研究在纳入标准上更聚焦于血压或高血压结局，因此纳入研究数量和样本规模均较既往某些综述更小。

作者提出，PLHIV进入专科医疗体系后，可能因更频繁接触医务人员和接受慢病监测，而更容易获得健康教育、血压筛查和高血压治疗，从而在某些研究中表现出较低或不升高的高血压风险。同时，选择偏倚与生存者偏倚也可能影响观察结果，因为纳入的PLHIV多为正在接受医疗服务者，其健康管理和临床稳定性可能优于总体PLHIV人群。

关于异质性，作者强调I²值极高在PLHIV高血压研究中并不罕见。由于观察性研究在设计、随访、偏倚结构以及人群临床特征上差异较大，合并效应值应理解为不同临床和地域情境下效应的平均水平，而非具有普遍适用性的单一真实效应。宽泛的95%预测区间进一步提示，不同未来研究中效应方向和强度可能明显变化。Meta回归结果提示，糖尿病和BMI可能是异质性的贡献因素；作者结合文献讨论了肥胖、内脏脂肪堆积、交感神经系统激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、肾钠潴留、内皮功能障碍、炎症因子释放、胰岛素抵抗和血管重构等机制，并指出在PLHIV中，这些机制还可能受慢性炎症和某些ART相关体重增加影响。对于糖尿病，作者概述了晚期糖基化终产物积聚、血管僵硬增加、肾钠潴留增强及肾素-血管紧张素-醛固酮系统参与等潜在机制。

此外，作者明确指出本研究合并的是未经调整的关联，不能解释为HIV感染状态对高血压的独立效应，因为各原始研究在混杂因素控制方面差异显著，且部分研究根本未进行调整分析。血压结果方面，PLHIV平均SBP较低而DBP无差异，作者认为这可能与PLHIV心血管自主神经功能障碍有关，但DBP缺乏差异的生物学机制尚不清楚。分层结果显示性别、超重和肥胖并未明显改变总体关联，而糖尿病亚组中的负向关联则受制于研究数量过少，可靠性不足。

Strengths and limitations

研究优势在于：这是首次在全球范围内通过分层分析评估HIV感染状态与高血压关联是否因参与者特征而异的系统评价；检索覆盖多个数据库，且无语言和年份限制，方法较为严格。局限性则包括：Meta分析仅能基于横断面研究，因而不能进行因果推断；研究间异质性极高；方案中预设的吸烟、饮酒和身体活动等变量缺乏可用文献数据；超重、肥胖和糖尿病亚组所依据的研究数量有限；部分研究使用自报高血压定义，可能引入信息偏倚、回忆偏倚和误分类偏倚；未纳入会议摘要和其他灰色文献，也可能导致部分最新证据缺失。总体而言，作者认为当前证据基础仍较脆弱，亟需开展高质量纵向研究，并进行充分混杂调整，以明确究竟哪一人群更易发生高血压，以及HIV感染状态本身是否构成独立危险因素。

CONCLUSION

结论部分总结指出，基于现有文献、尤其是未经调整的关联分析，HIV感染状态与高血压总体上未见明确关联；在按性别、超重和肥胖分层后，这一结论亦基本一致。对于合并糖尿病者，PLHIV似乎与较低的高血压关联相关，但这一发现证据有限。鉴于现有研究方法学严谨性不足且异质性极高，这些结果在解释和应用时均应保持审慎。