《Pharmacology & Therapeutics》：Prognostic factors for mortality in ST-elevation myocardial infarction in individuals with diabetes: A systematic review with implications for risk stratification and therapeutic considerations
标准可修改心血管危险因素（SMuRFs）和非SMuRFs常用于一般人群ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后的风险分层和治疗指导。其对已确诊糖尿病患者的药物治疗和管理的潜在预后意义仍不确定。本系统评价及荟萃分析旨在识别与糖尿病合并STEMI患者死亡相关的、可作为潜在治疗靶点的预后因素。纳入截至2025年5月3日评估糖尿病合并STEMI患者死亡预后因素的研究。数据提取由两名研究人员独立进行。证据确定性（CoE）采用GRADE方法评估。共纳入37项研究，其中25项存在高偏倚风险。糖尿病合并STEMI患者的死亡始终与非SMuRFs（年龄、女性、慢性肾脏病）、急性心功能不全（Killip III-IV级、心力衰竭、心源性休克）以及动脉粥样硬化程度（前壁梗死、既往心肌梗死、外周血管疾病）相关。糖尿病特异性危险因素，包括血糖控制参数和胰岛素治疗，也与死亡风险增加相关（低至极低CoE）。一旦确诊糖尿病，传统SMuRFs（如高血压、吸烟状态、血脂异常和肥胖）未观察到死亡风险增加。这些发现强调了在高危人群中，需要超越传统危险因素修正的治疗策略，重点在于急性血流动力学管理、个体化药物治疗和优化的血糖控制。注册号：PROSPERO CRD42022378193。
1. Introduction
糖尿病是一种异质性代谢性疾病，与心血管风险显著增加相关。尽管糖尿病亚型分类提示精准糖尿病学方法，但糖尿病患者在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后仍存在持续升高的长期死亡率。先进的心脏影像学表明，结构性的心肌损伤不能完全解释预后差异，而涉及血糖控制、内皮功能障碍、亚临床炎症、血小板激活和促血栓状态等多重机制。当前风险分层模型未能完全捕捉糖尿病相关的脆弱性。治疗效果方面，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在急性心肌梗死（MI）中的随机试验未显示硬终点改善，但早期使用在糖尿病患者中可能降低心血管事件。本系统评价旨在综合现有证据，识别糖尿病合并STEMI患者死亡相关的预后因素，以指导个体化治疗。
2. Methods
2.1. Search strategy and selection criteria
本研究按照PRISMA 2020声明进行规划、实施和报告。
2.2. Eligibility criteria
纳入标准：1) 研究STEMI后的预后因素或表型，2) 纳入糖尿病患者，3) 以死亡为结局（院内或出院后），4) 前瞻性或回顾性队列研究。
2.3. Search strategy and study selection process
系统检索PubMed、Scopus和Cochrane图书馆至2025年5月3日，无语言或日期限制。由两名研究者独立筛选，分歧通过共识或第三方解决。同时筛查了相关参考文献。
2.4. Data extraction
一名研究者提取数据，另一名核查。提取信息包括作者、年份、研究设计、随访时间、年龄、女性比例、参与者数、病例数、死亡类型、预测因子、比较类型、效应估计（比值比/风险比/危险比）及95%置信区间（CI）、协变量。预后因素分为五组：非标准可修改心血管危险因素（非SMuRFs）、标准可修改心血管危险因素（SMuRFs）、动脉粥样硬化程度、左心室功能不全、糖尿病特异性因素。连续变量进行了标准化（如年龄每5岁增量，左心室射血分数每5%增量等）。
2.5. Risk of bias and certainty of evidence
使用预后研究质量评估工具（QUIPS）评估偏倚风险（RoB），包括六个领域。两名研究者独立评估。证据确定性（CoE）采用推荐评估、发展和评价分级（GRADE）框架，评估多个领域，结果分为高、中、低、极低。CoE评估由两名作者独立进行。
2.6. Statistical analysis
对于相同暴露，使用随机效应模型（DerSimonian和Laird）计算汇总相对风险（SRR）和95% CI。异质性用I
2统计量评估。发表偏倚通过漏斗图目测和Egger检验（若≥10项研究）。敏感性分析排除高RoB研究（若≥5项研究可用）。使用元回归分析性别分布和高RoB比例的影响（若≥10项研究）。
3. Results
3.1. Characteristics
共识别10,442条记录，最终纳入37项研究（35项来自数据库，2项来自参考文献）。24项用于定量合成（meta分析），13项作为单研究结果报告。研究来自美国、欧洲、亚洲、北非、澳大利亚。参与者总数361,839人，死亡病例20,713例，女性比例18-100%，平均年龄56-71岁。9项研究评估院内死亡，其余评估出院后死亡（随访1个月至10年）。25项研究高RoB，10项中等，2项低。常见原因是对混杂因素调整不足。
3.2. Results of meta-analyses
共计算21个预后因素的meta分析。图2总结了影响。
3.2.1. Non-SMuRFs
年龄每增加5岁，死亡相对风险增加28%（SRR 1.28, 95% CI 1.25-1.32, 11项研究, I
2=81%, 中等CoE）。女性比男性风险增加54%（SRR 1.54, 1.38-1.71, 7项研究, I
2=60%, 中等CoE）。慢性肾脏病（CKD）风险增加（SRR 3.56, 0.80-15.82, 2项研究, I
2=77%, 极低CoE）。单研究显示其他肾脏标志物和炎症标志物（如高敏C反应蛋白）与死亡相关。
3.2.2. SMuRFs
SMuRFs与死亡风险增加无关，评级低至极低CoE。吸烟者比非吸烟者死亡风险降低（SRR 0.73, 0.68-0.78, 4项研究, I
2=0%），但单研究显示既往吸烟增加风险。血脂异常患者风险降低（SRR 0.73, 0.39-1.35, 2项研究, I
2=88%），但单研究显示高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增加风险。收缩压每增加10 mmHg风险降低（SRR 0.82, 0.79-0.86, 3项研究, I
2=92%），而高血压风险有限（SRR 1.05, 1.01-1.1, 7项研究, I
2=80%）。肥胖（SRR 1.11, 0.63-1.96, 3项研究, I
2=99%）预测价值有限。
3.2.3. Extent of atherosclerosis
动脉粥样硬化程度参数预测死亡：外周血管疾病（SRR 1.37, 1.09-1.73, 2项研究, I
2=35%），前壁梗死（SRR 1.35, 1.19-1.53, 5项研究, I
2=27%），既往MI（SRR 1.34, 1.16-1.54, 4项研究, I
2=49%），均为中等CoE。多支血管病变（SRR 1.22, 0.76-0.96, 3项研究, I
2=72%），极低CoE。单研究显示缺血时间>12小时或心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流降低也预测死亡。
3.2.4. Heart failure and left ventricular dysfunction
急性左心室功能不全参数：Killip III-IV级（SRR 3.13, 2.51-3.91, 3项研究, I
2=36%, 中等CoE），心力衰竭（SRR 2.68, 1.83-3.93, 2项研究, I
2=0%, 极低CoE），心源性休克（SRR 4.14, 2.23-7.69, 7项研究, I
2=94%, 低CoE）。单研究显示左心室射血分数（LVEF）<40%或心率增加也预测死亡。
3.2.5. Diabetes-specific risk factors and glycemic control
入院血糖≥7.8 mmol/L增加死亡风险（SRR 1.84, 1.20-2.82, 3项研究, I
2=56%, 极低CoE）。应激性高血糖比值（SHR）每增加一个标准差（SD）风险增加36%（SRR
