《Progress in Cardiovascular Diseases》：Socioeconomic inequalities in the association between diet quality and incident cardiovascular diseases: A prospective study in the Netherlands
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引言
心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）是人群层面致残与死亡的首要原因，显著造成健康损失与社会负担。社会经济地位（socioeconomic position，SEP）较低的个体面临更高的CVD及心血管死亡风险。较差的饮食质
引言
心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）是人群层面致残与死亡的首要原因，显著造成健康损失与社会负担。社会经济地位（socioeconomic position，SEP）较低的个体面临更高的CVD及心血管死亡风险。较差的饮食质量是CVD发生的重要可干预危险因素，在低SEP人群中更为常见，并被广泛认为是健康不平等的重要促成因素。除暴露于较差饮食质量的差异外，不同SEP群体对不良饮食心血管有害效应的易感性亦可能不同。迄今，关于饮食质量与CVD发病之间关联是否存在此类社会经济差异，以及该差异是否会进一步加剧健康不平等，前瞻性证据仍然有限。仅有两项研究，一项来自美国，一项来自意大利，考察了这一问题。尽管两项研究均报告在高SEP群体中关联更强，但其结果因SEP指标（教育与收入）不同而存在差异，且美国研究纳入了既往有CVD病史的参与者。此外，目前对于这种社会经济不平等模式是否具有普遍性，或是否会因国家与社会经济背景不同而变化，认识仍有限。因此，研究饮食质量与SEP之间的协同交互作用，可能有助于加深对健康不平等的理解，并阐明在不同社会经济群体中通过改善饮食质量预防CVD的健康潜力。这也有助于澄清健康饮食的获益是否在不同社会经济群体中作用相似，抑或受社会情境塑造——这一认识对于制定公平的预防策略至关重要。
因此，本研究利用荷兰大型人群队列，旨在探讨SEP（教育和收入）是否修饰饮食质量与新发CVD之间的关联。
方法
队列设计与研究人群
Lifelines队列研究是一项多学科、前瞻性、基于人群的队列研究，采用独特的三代设计，以研究居住于荷兰北部的167,729名个体的健康及健康相关行为。参与者于2006年至2013年间纳入研究。所有参与者在入组前均签署知情同意书。基线评估（T1）后，截至2024年共进行了6次随访评估（T2–T7）。Lifelines研究遵循《赫尔辛基宣言》原则，并获荷兰格罗宁根大学医学中心医学伦理委员会批准（UMCG-METC 2007/152）。
本研究纳入年龄30至80岁、基线时无CVD且具有有效膳食摄入数据的参与者。基线时有癌症病史、无CVD随访数据、无教育信息或随访时间少于12个月者被排除。最终共纳入82,360名参与者进行分析。
数据收集
新发CVD的判定
本研究中，新发CVD的主要结局定义为最早发生的非致死性重大心血管事件，包括心肌梗死、心力衰竭、重大心胸干预（包括冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗和心脏移植）、卒中和短暂性脑缺血发作。次要结局定义为全因死亡与主要结局的复合结局。除T5外，每次随访均通过自报问卷评估新发CVD。T4与T6时，由经培训研究人员按标准化流程进行12导联静息心电图检查，以识别CVD病例。所有心电图均经Welch Allyn算法及CardioPerfect软件审查，并由研究护士复核；异常结果进一步由Lifelines医师和心脏病医师核查，必要时联系参与者全科医生。随访期间无法获得处方用药、病历记录及死亡原因数据。
膳食评估
基线膳食摄入采用半定量、自填式食物频率问卷（food frequency questionnaire，FFQ）评估，用于衡量过去4周内110种食物项目（包括酒精）的习惯性摄入。常量与微量营养素摄入依据2011年荷兰食物成分表（NEVO）计算。依据Black方法并基于Goldberg等人的原始方法，当报告能量摄入与基础代谢率之比（基础代谢率采用Schofield方程计算）低于0.50或高于2.75时，参与者膳食数据被视为不可靠。酒精摄入分为6组：1组为无饮酒者，其余5组按性别特异性五分位划分。
研究采用Lifelines饮食评分（Lifelines Diet Score，LLDS）评价饮食质量。该评分基于2015年荷兰膳食指南，后者总结了饮食与慢性病（包括CVD）关系的当代科学证据。既往已证实LLDS具有良好效度，较高分值代表更好的饮食质量，并与较低心代谢疾病风险及死亡风险相关。LLDS依据9类具有正向健康效应的食物组〔蔬菜、水果、全谷物制品、豆类/坚果、鱼类、油/软人造黄油、无糖乳制品、咖啡和茶〕及3类具有负向健康效应的食物组〔红肉/加工肉、黄油/硬人造黄油和含糖饮料〕的相对摄入量进行排序。各食物组按摄入量（g/1000 kcal）五分位赋值0至4分，正向食物组摄入越高得分越高，负向食物组摄入越低得分越高。各组分求和构成LLDS，总分范围0–48。分析中，LLDS进一步按性别特异性四分位分组。
教育与收入水平
基线教育和收入水平采用自报问卷评估。最高教育水平按国际教育标准分类（International Standard Classification of Education，ISCED）分为低教育（ISCED 0–2级）、中等教育（ISCED 3–4级）和高教育（ISCED 5–6级）。收入水平基于家庭月净收入，分为低收入（<1000欧元/月）、中低收入（1000–2000欧元/月）、中高收入（2000–3000欧元/月）、高收入（>3000欧元/月）以及“不知道/不愿回答”。
其他协变量评估
基线时采集空腹血样，并由经培训研究人员按标准化流程完成血压与人体测量。年龄、就业状态、吸烟状态、睡眠时长、是否参加社交/兴趣俱乐部、看电视时间及一级亲属CVD家族史均通过自填问卷获得。体力活动水平采用经验证的促进健康体力活动简表（Short QUestionnaire to ASsess Health-enhancing physical activity，SQUASH）评估，并计算中高强度体力活动（moderate-to-vigorous physical activity，MVPA）分钟数。慢性应激水平采用长期困难量表（Long-term Difficulties Inventory，LDI）评估。
基线用药情况通过自报并核验药品包装获得，随后记录解剖治疗化学分类（Anatomical Therapeutic Chemical，ATC）代码。高血压、血脂异常及糖尿病状态依据药物使用、自报诊断及生物标志物阈值综合判定。
统计分析
饮食质量（LLDS）、教育和收入与新发CVD的关联采用Cox比例风险模型估计，以年龄为主要时间尺度，结果表示为风险比（hazard ratio，HR）及95%置信区间（confidence interval，CI）。参与者的人时从基线起累计至首次CVD事件、死亡、最后一次完成问卷日期或85岁（主要结局），以先发生者为准。比例风险假设通过Schoenfeld残差及含时间变化协变量的Cox模型检验；若假设违反，则采用分层模型。
对饮食质量、教育和收入与新发CVD的独立关联，模型分4步调整。模型1调整年龄（时间尺度）、性别、LLDS、总能量摄入、教育和收入。模型2进一步调整酒精摄入、吸烟状态、看电视时间、MVPA、睡眠时长、社交/兴趣俱乐部参与和慢性应激评分。模型3再调整CVD家族史。模型4进一步调整体重指数（body mass index，BMI）。在LLDS四分位模型中，以第4四分位（最佳饮食质量）为参照；在连续变量模型中，HR对应LLDS每降低1个标准差所关联的风险。另绘制LLDS四分位的未调整Kaplan-Meier生存曲线。
为评估LLDS与新发CVD的关联是否因教育或收入不同而异，分别在模型中加入LLDS×教育和LLDS×收入的乘性交互项。若交互项具有统计学意义，则按教育或收入分层，并评估LLDS与教育或收入的联合关联。
采用链式方程多重插补（multiple imputation by chained equations）处理收入、MVPA和慢性应激评分缺失值，共生成25个插补数据集。所有统计分析均使用Stata 18.0完成。
敏感性分析
研究进一步调整就业状态、咸味和快餐类食物、HDL-胆固醇、总胆固醇、甘油三酯、高血压、血脂异常和糖尿病，并逐步移除LLDS、教育、收入和慢性应激评分的调整；进一步评估性别、酒精摄入、吸烟状态、看电视时间、MVPA、睡眠时长、社交/兴趣俱乐部参与、慢性应激、CVD家族史和BMI对LLDS与CVD关联的效应修饰；排除随访时间<24个月或<36个月者以检验反向因果；开展完整病例分析；并使用4个节点的限制性立方样条（restricted cubic spline）检验LLDS与新发CVD之间线性关系假设。
结果
本研究纳入82,360名参与者，其中女性47,668名（57.9%），男性34,692名（42.1%）。随着LLDS四分位升高（饮食质量更佳），参与者往往年龄更大、教育和收入水平更高、体力活动更多、看电视时间更少、当前吸烟者更少、BMI更低，且CVD家族史比例更高。教育或收入水平越高，男性比例增加，参与者总体更年轻，LLDS更高，饮酒更多，生活方式更健康，BMI更低。
在总计599,791人年随访中位随访7.4年（四分位距3.8–10.8年）期间，共识别2827例新发CVD病例，发病率为3.4%，发生密度为每1000人年4.7例。另有2123例死亡（2.6%）。
LLDS、教育和收入与新发首次非致死性重大心血管事件的关联显示：在模型1中，较低LLDS（较差饮食质量）、较低教育和较低收入均与更高CVD风险显著相关。进一步调整生活方式因素和慢性应激后，LLDS与教育的关联仍存在但减弱，而收入与CVD之间的关联不再显著。继续调整CVD家族史和BMI后，关联仅轻度减弱。在完全调整模型（模型4）中，与最高LLDS四分位（Q4，最佳饮食质量）相比，最低LLDS四分位（Q1，最差饮食质量）参与者新发CVD风险升高21%〔HR=1.21，95%CI：1.09，1.36〕；LLDS每降低1个标准差，新发CVD风险升高8%〔HR=1.08，95%CI：1.04，1.12〕。
交互分析显示，LLDS与教育之间存在统计学显著交互作用（Pinteraction=0.033），而LLDS与收入之间无显著交互作用（Pinteraction=0.258）。因此，研究进一步按教育水平分层。结果显示，LLDS与新发CVD的关联强度在低教育与中等教育组相近，而在高教育组中未观察到显著关联。在完全调整模型中，以最差与最佳饮食质量四分位比较，其HR（95%CI）分别为：低教育组1.27（1.06，1.51），中等教育组1.28（1.06，1.54），高教育组0.98（0.76，1.27）。联合分析显示，与高教育且LLDS最高四分位者相比，低教育且LLDS最低四分位者具有最高的新发CVD风险〔HR=1.62，95%CI：1.36，1.93〕。除中等教育组需按看电视时间分层外，其余分析均未见比例风险假设违反。
次要结局（主要结局加全因死亡）的结果与主要结局总体一致。尽管LLDS与教育的交互项未达统计学显著性，但LLDS与CVD关联在低教育和中等教育组更强的梯度模式仍然存在。
敏感性分析表明，进一步调整就业状态、快餐类食物、血脂指标、高血压、血脂异常和糖尿病后，结果未发生改变；不调整LLDS、教育、收入或慢性应激评分也未改变主要发现。吸烟状态和总酒精摄入可修饰LLDS与新发CVD的关联，其中当前吸烟者及不饮酒者中关联更强。排除随访不足24个月或36个月者后结果基本不变，完整病例分析结果相似。限制性立方样条分析未见LLDS与新发CVD之间线性假设被违反。
该文发表于《Progress in Cardiovascular Diseases》，围绕“饮食质量与心血管疾病风险之间的关系是否受社会经济地位影响”这一公共卫生核心问题展开。研究背景在于：心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）仍是全球范围内致残和死亡的首要原因，而社会经济地位（socioeconomic position，SEP）较低人群长期承受更高CVD负担。既往研究已较充分说明，低SEP人群更容易暴露于较差饮食质量，但仅凭“暴露更多”尚不足以解释全部健康不平等；不同社会经济群体对不良饮食危害的“易感性差异”是否存在，前瞻性证据十分有限，且既往来自美国和意大利的研究结论并不一致。因此，开展本研究的意义在于辨明：教育与收入这两类SEP指标，是否会修饰饮食质量与新发CVD之间的关联，从而更准确理解CVD健康不平等的形成机制，并为更具公平导向的预防策略提供依据。
研究人员基于荷兰Lifelines前瞻性人群队列开展分析，纳入30～80岁、基线无CVD且膳食数据有效的82,360名参与者，重点考察Lifelines饮食评分（Lifelines Diet Score，LLDS）与新发CVD之间的关系，并检验教育水平与收入水平的效应修饰作用。研究结果表明：较差饮食质量与更高新发CVD风险相关；教育水平而非收入水平，会显著修饰这一关联。具体而言，在低教育和中等教育人群中，较差饮食质量与新发CVD风险升高显著相关，而在高教育人群中未观察到同样关联。这意味着，改善饮食质量不仅可能降低总体CVD负担，而且尤其可能成为缓解教育相关心血管健康不平等的重要切入点。与此同时，研究也指出，单纯改善饮食并不足以消除持续存在的健康不平等，仍需针对更广泛的结构性社会因素进行干预。
方法概括：研究基于荷兰北部Lifelines三代人群前瞻性队列，纳入82,360名符合条件的成年人。基线膳食采用半定量食物频率问卷（FFQ）评估，并据2015年荷兰膳食指南构建LLDS。主要结局为随访中新发首次非致死性重大心血管事件，结局主要通过自报问卷获取，并在T4和T6结合12导联静息心电图辅助识别。统计学上采用以年龄为时间尺度的Cox比例风险模型，逐步调整生活方式、慢性应激、家族史及BMI等混杂因素，并通过乘性交互项检验教育和收入对“饮食质量—CVD”关联的修饰作用，同时实施多重插补与多项敏感性分析。
以下结合论文结果部分各小标题进行解读。
Cohort design and study population
研究以Lifelines队列为基础，构建了一个排除基线CVD、癌症及关键数据缺失者后的分析样本。该设计保证了观察的是新发CVD而非既往疾病结局，强化了前瞻性分析对时间顺序的把握，也使研究能够更聚焦于原发预防情境下饮食与SEP的交互影响。
Data collection
研究人员系统收集了膳食、社会经济、行为学、临床测量与实验室指标数据。此部分的重要性在于，它为后续逐步控制混杂因素创造了条件，尤其纳入了慢性应激、看电视时间、社交/兴趣俱乐部参与、睡眠时长等较少在同类研究中同时考虑的变量，从而使对教育、收入和饮食质量独立作用的识别更为严谨。
Ascertainment of incident CVD
研究将首次非致死性重大心血管事件设为主要结局，包括心肌梗死、心力衰竭、重大心胸干预、卒中和短暂性脑缺血发作，并设置“主要结局+全因死亡”的次要复合结局。通过多轮随访问卷并辅以部分时间点心电图检查，研究获得了随访期间的CVD发生信息。由此可见，研究重点并非局限于单一CVD亚型，而是关注总体重大心血管事件负担。
Dietary assessment
研究采用FFQ评估基线习惯性膳食摄入，并以LLDS衡量饮食质量。LLDS依据正向与负向健康效应食物组构建，反映的是整体饮食模式而非单一营养素摄入。研究发现，在总体样本中，较低LLDS与较高CVD风险相关，说明依从荷兰膳食指南程度较低者，其后续心血管风险更高。这一发现支持了整体饮食模式在CVD预防中的价值。
Education and income levels
研究将SEP操作化为教育和收入两个维度。结果提示，这两个指标并非可以互相替代：教育水平与新发CVD风险持续相关，而收入在纳入生活方式等因素后不再独立相关。由此可见，教育与收入可能通过不同路径嵌入健康不平等过程，教育在本研究中更能反映与CVD易感性相关的长期社会分层影响。
Assessment of other covariates at baseline
研究详细测量并分类了吸烟、饮酒、MVPA、BMI、高血压、血脂异常、糖尿病及慢性应激等因素。后续模型显示，在逐步加入这些变量调整后，饮食质量与教育同CVD的关联虽有所减弱但仍存在，表明这些因素只能部分解释观察到的关系，不能完全替代教育与饮食质量本身在风险形成中的作用。
Statistical analysis
研究使用Cox比例风险模型估计HR，并检验LLDS与教育、收入的乘性交互。关键结果在于：LLDS×教育交互显著，而LLDS×收入交互不显著。这一统计结果构成全文核心证据，说明饮食质量对CVD风险的影响强度会随教育水平而变化，但未表现出随收入水平而变化的同样模式。
Results
在82,360名参与者中，随访期间共出现2827例新发CVD。基线分布显示，饮食质量越高者往往教育和收入更高、生活方式更健康、BMI更低。独立关联分析显示，在完全调整模型中，最低LLDS四分位相较最高四分位，其新发CVD风险增加21%；LLDS每降低1个标准差，风险增加8%。教育方面，低教育和中等教育相较高教育分别保持更高的CVD风险；收入关联则在充分调整后消失。
Multiplicative interaction
研究最重要的发现之一，是教育而非收入修饰了饮食质量与新发CVD之间的关系。交互作用提示，不能仅用统一效应估计来理解饮食质量的健康影响；相同程度的饮食不良，在不同教育群体中的心血管后果并不相同。
Associations between LLDS and incident non-fatal major cardiovascular events across education levels
分层分析进一步显示，在低教育组和中等教育组中，最差饮食质量相较最佳饮食质量分别对应27%和28%的更高新发CVD风险；而在高教育组中，这种关联不显著。该结果直接支持“脆弱性假说”，即社会经济不利人群不仅更可能暴露于风险因素，而且对风险因素的有害作用更脆弱。
Joint associations of Lifelines Diet Score quartiles and education with incident non-fatal major cardiovascular events
联合分析显示，与“高教育+最佳饮食质量”相比，“低教育+最差饮食质量”组合具有最高CVD风险，HR为1.62。这说明低教育与不良饮食之间存在协同不利作用，二者叠加时所表现出的风险升高最为明显，也凸显出单一行为干预难以独立解决由社会结构因素放大的疾病风险。
Results for the secondary outcome
当采用“新发CVD+全因死亡”复合结局时，结果总体与主要结局一致。尽管教育与LLDS的交互项不再显著，但在低教育和中等教育组中仍观察到较强关联梯度，表明主要发现具有一定稳健性。
Sensitivity analysis
多项敏感性分析均未实质改变结论，包括进一步调整就业状态、快餐类食物摄入、血脂与代谢性疾病指标，排除短随访者，完整病例分析及线性假设检验等。另发现吸烟状态和酒精摄入可进一步修饰LLDS与CVD的关系，在当前吸烟者及不饮酒者中关联更强。这说明饮食质量的效应还会受其他行为背景影响，但并未动摇教育修饰作用这一核心发现。
讨论部分总结
讨论指出，本研究突破了既往主要关注“低SEP人群更常见不良饮食暴露”的框架，进一步证明教育水平还会改变不良饮食与CVD之间关联的强度，从而可能额外加剧心血管健康不平等。与美国和意大利研究结果不同，本研究在荷兰人群中观察到更强关联集中于低教育和中等教育群体，而非高SEP群体。作者认为，这种差异可能与研究对象基础疾病负担、医疗背景及国家社会经济环境不同有关。讨论还强调，教育可能代表一系列更深层且常未被直接测量的结构性不利条件，如卫生素养较低、预防保健利用不足、不利社区环境或社会支持较弱等；这些因素可能与不良饮食发生协同作用。相较之下，收入在本研究中不表现为关联修饰因素，其与CVD的关系在纳入生活方式因素后消失，提示收入相关不平等可能更多通过生活方式暴露差异发挥作用。研究同时强调，单靠改善饮食质量不足以消除低教育人群持续存在的高CVD风险，公共卫生政策还需面向食物环境、预防性卫生服务可及与利用、健康资源支持等更广泛结构性层面。
研究结论翻译
本研究表明，在荷兰Lifelines队列人群中，饮食质量与新发心血管疾病之间的关联存在社会经济不平等。在低教育和中等教育参与者中，较差饮食质量在控制广泛混杂因素后，仍与不成比例升高的新发CVD风险相关。因此，改善饮食质量可能有助于通过降低CVD发病率而提升低教育和中等教育人群的健康水平。然而，要应对持续存在的健康不平等，仅靠膳食改善并不足够；公共卫生政策和项目还应处理更广泛的结构性因素，并为低社会经济地位人群提供更多支持与健康资源。
