治疗场域中的自我组织紊乱与解离：情感反应与关系断裂

《Clinical Psychology & Psychotherapy》：Disturbances in Self-Organization and Dissociation in the Therapeutic Field: Affective Responses and Relational Disconnection

　　

本研究考察了治疗师对创伤后应激障碍（PTSD）症状和自我组织紊乱（DSO）的评估，DSO是ICD-11中区分复杂创伤后应激障碍（CPTSD）与PTSD的额外症状群。研究人员调查了这些维度以及患者解离如何塑造治疗师的情感反应和会话中的关系断裂，同时考虑了患者解离（CADS；观察者评定）和治疗师解离（DES；特质）。治疗师（N=60）完成了针对一名选定患者的测量。测量包括PTSD和DSO症状、人格组织、自我概念清晰度、不良童年经历、内感受意识、患者解离、治疗师情感反应、治疗师解离和治疗师会话中关系断裂。进行了相关分析、MANOVA和层次回归分析。DSO和PTSD表现出不同的功能特征。DSO与更广泛的结构性脆弱性相关，包括人格组织受损、不良童年经历、内感受意识降低和更高的解离，而PTSD主要与自我概念清晰度降低相关。DSO预测了治疗师的无助感，而患者解离预测了 overwhelmed/disorganized 反应和减少的积极投入。患者解离和治疗师解离独立预测了治疗师在会话中关系断裂的体验，而它们的交互作用不显著。研究结果强调了DSO和PTSD不同的关系相关因素，并确定解离是治疗关系断裂的核心机制。解离作为一种共享场域现象运作，对监测和处理会话中关系“漂移”具有临床意义。

**论文解读：治疗场域中的自我组织紊乱与解离——情感反应与关系断裂**

**研究背景与问题**

创伤相关疾病的研究范式正从症状群视角转向对自我及其关系主体间场紊乱的关注。ICD-11引入的复杂创伤后应激障碍（complex PTSD, CPTSD）反映了这一转变，其核心是在创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）症状（再体验、回避和高警觉）基础上，增加自我组织紊乱（disturbances in self-organization, DSO）症状群，包括情感调节障碍、消极自我概念和关系障碍。DSO是区分CPTSD与PTSD的关键，而PTSD和DSO在治疗关系中的不同表现尚未被充分理解，它们与解离过程的关系也缺乏实证关注，尤其是对治疗动力学的影响。因此，本研究旨在澄清DSO和解离现象在心理治疗中的关系动力学，通过治疗师对患者及自身的评估，探究解离如何作为共享场域现象影响治疗师的情感反应和会话中的关系断裂。

**研究概述与结论**

研究人员招募了60名治疗师–患者配对，治疗师基于临床观察完成对一名选定患者的多种测量，包括PTSD和DSO症状（使用国际创伤问卷ITQ）、人格组织、自我概念清晰度、不良童年经历、内感受意识、患者解离状态（观察者评定的解离状态量表CADS）、治疗师情感反应（治疗师反应问卷TRQ）、治疗师特质解离（解离体验量表DES）和治疗师会话中关系断裂（使用自编的联结–断裂量表CDRTS）。通过相关分析、多元方差分析（MANOVA）和层次回归分析，研究得出：DSO与更广泛的结构性脆弱性（如人格组织受损、不良童年经历、内感受意识降低和解离）相关，而PTSD主要与自我概念清晰度降低相关；DSO预测治疗师的无助感，患者解离预测治疗师的 overwhelmed/disorganized 反应和减少的积极投入；患者解离和治疗师解离独立预测治疗师会话中关系断裂，且交互作用不显著。研究结论表明，DSO和PTSD具有不同的关系相关因素，解离是治疗关系断裂的核心机制，其作为共享场域现象对临床中监测和处理会话中关系“漂移”具有重要意义。该论文发表在《Clinical Psychology》。

**关键技术与方法**

本研究基于60名治疗师–患者配对样本，治疗师主要为持证心理治疗师（62%）或培训中（38%），多数报告心理动力学取向（76%），患者多为女性（70%），大部分有创伤史（多数为人际创伤）。测量工具包括：国际创伤问卷（ITQ）评估PTSD和DSO症状（由治疗师根据临床知识填写）；观察者评定的解离状态量表（CADS）评估患者解离状态；不良童年经历问卷（ACE）记录童年虐待和家庭功能障碍；多维内感受意识评估量表（MAIA）选取自我调节、身体倾听和信任三个子量表；自我概念清晰度量表（SCC）评估自我信念的清晰度；基于心理诊断图表-2（PDC-2）的人格组织视觉模拟量表（VAS）；治疗师反应问卷（TRQ）简版评估反移情模式；解离体验量表（DES）评估治疗师特质解离；自编联结–断裂量表（CDRTS）评估治疗师会话中解离体验。统计方法包括零阶相关和偏相关分析、MANOVA（广义线性模型）和层次回归分析。

**研究结果**

**3.1 描述性统计**
所有变量均符合近似正态分布，治疗师解离原始分数（DES_med）经对数转换后用于推断分析。

**3.2 与PTSD和DSO表现相关的不同功能特征**
零阶相关显示，PTSD症状与自我概念清晰度负相关（r=-0.34, p<0.01），与患者解离正相关（r=0.28, p<0.05）；DSO症状与人格组织受损（r=0.48, p<0.001）、不良童年经历（r=0.30, p<0.05）、患者解离（r=0.38, p<0.01）正相关，与自我概念清晰度（r=-0.37, p<0.01）和内感受意识（r=-0.40～-0.34, p<0.01）负相关。偏相关分析控制DSO后，PTSD与自我概念清晰度（r=-0.20, ns）和患者解离（r=0.11, ns）关联不显著；控制PTSD后，DSO仍与人格组织（r=0.42, p<0.001）、患者解离（r=0.29, p<0.05）及内感受意识（r=-0.38～-0.26, p<0.05）显著相关。

**3.3 治疗师对DSO和PTSD的情感反应**
DSO分数与治疗师无助感（r=0.56, p<0.001）、 overwhelmed/disorganized（r=0.38, p<0.01）、敌意/愤怒（r=0.45, p<0.001）和被批评/贬低（r=0.34, p<0.01）正相关，与积极/满意反应负相关（r=-0.28, p<0.05）。PTSD症状与治疗师反应的相关不显著。控制患者解离后，DSO仍与无助感、 overwhelmed/disorganized和敌意/愤怒显著相关。

**3.4 治疗师情感反应与解离维度的关联**
控制治疗师基线解离（DES）后，患者解离（CADS）与治疗师 overwhelmed/disorganized（r=0.32, p<0.05）、敌意/愤怒（r=0.34, p<0.05）和被批评/贬低（r=0.40, p<0.01）正相关，与积极/满意反应负相关（r=-0.44, p<0.01）。MANOVA显示，CADS对治疗师情感反应有显著多变量效应（Pillai’s Trace=0.32, p<0.05），DSO接近显著（Pillai’s Trace=0.29, p=0.05），PTSD不显著。单变量分析显示，无助感由DSO显著预测（F(1,57)=18.17, p<0.001, pη²=0.25）， overwhelmed/disorganized由CADS显著预测（F(1,57)=6.68, p<0.05, pη²=0.11），积极/满意由CADS负向预测（F(1,57)=10.02, p<0.01, pη²=0.16），敌意/愤怒由DSO和CADS共同预测，被批评/贬低由DSO和CADS共同预测。

**3.5 PTSD与DSO的差异及解离现象在治疗配对中的作用**
患者解离（CADS）与治疗师会话中关系断裂的多个方面相关，包括失忆（r=0.44, p<0.001）、跨会话失忆（r=0.47, p<0.001）、人格解体（r=0.41, p<0.01）、现实解体（r=0.44, p<0.001）、注意力漂移（走神r=0.42, p<0.001；白日梦r=0.41, p<0.01）及总体断裂分数（r=0.45, p<0.001）。治疗师解离（DES）与记忆相关断裂（不记得部分会话r=0.45, p<0.001；失忆发作r=0.50, p<0.001）、现实解体（r=0.32, p<0.05）和总体断裂分数（r=0.39, p<0.01）相关。控制DES后，CADS仍与总体断裂及多数方面显著相关；控制CADS后，DES仍与总体断裂及记忆相关断裂显著相关。层次回归分析：第一步PTSD和DSO解释9.6%的方差（仅DSO显著，β=0.34, p<0.05）；第二步加入CADS和DES后，ΔR²=0.244, p<0.001，CADS（β=0.40, p<0.01）和DES（β=0.32, p<0.01）独立预测治疗师断裂，PTSD和DSO不再显著；第三步加入CADS×DES交互项不显著（β=0.03, p=0.807），最终模型解释34%的方差（F(5,52)=5.37, p<0.001）。

**讨论与结论**

讨论部分指出，DSO和PTSD表现出不同的功能特征：DSO与更广泛的结构性–发展性脆弱性（人格组织受损、内感受意识降低、不良童年经历）相关，而PTSD与自我体验的现象学中断（自我概念清晰度降低）相关。解离在两者中均有体现，但更紧密嵌入DSO的结构性维度。治疗师情感反应方面，DSO主要引发无助感，反映治疗师对自我碎片化、未整合情感和关系失调的镜像反应；患者解离则导致治疗师 overwhhelmed/disorganized 和积极投入减少，提示解离状态破坏了治疗师的调节与整合能力。治疗师会话中关系断裂方面，患者解离主要破坏具身在场和主体间联结，治疗师解离主要破坏叙事连续性和反思保持，两者独立且相加地预测断裂，而非交互作用，表明解离作为负荷而非触发脆弱性运作。研究结论强调，治疗师会话中关系断裂应被视为主体间过程：当任一方解离增加时，漂移、失忆、人格解体/现实解体和不投入的可能性上升。临床干预应使这些过程显化，支持治疗师在场能力，以维持治疗联盟和促进整合。