《Seminars in Vascular Surgery》：Compliance with Follow-up after Endovascular Aneurysm Repair
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血管内腹主动脉瘤修复术（EVAR）已成为腹主动脉瘤（AAA）治疗的主要方式，约占美国修复手术的80%，因此，EVAR术后监测的负担也随之增加。由于EVAR术后晚期器械相关并发症的风险持续存在，指南一致强调终身监测的重要性，传统上包括在术后1个月、6个月、1年及
血管内腹主动脉瘤修复术（EVAR）已成为腹主动脉瘤（AAA）治疗的主要方式，约占美国修复手术的80%，因此，EVAR术后监测的负担也随之增加。由于EVAR术后晚期器械相关并发症的风险持续存在，指南一致强调终身监测的重要性，传统上包括在术后1个月、6个月、1年及之后每年进行计算机断层扫描血管造影（CTA）。然而，最近，最佳EVAR术后监测方案已成为一个相当有争议的话题，部分原因是有新的证据表明，强化监测方案可能促使进行预防性再干预，但其临床获益不确定，同时引起了对长期成本效益、累积辐射暴露和造影剂肾毒性风险的担忧。鉴于这些担忧，并且缺乏高质量随机数据，主要血管学会的指南在建议上出现了分歧，并试图采用风险分层监测模式。尽管如此，即使在这些强度较低的方案背景下，观察性研究显示监测依从率仍然很低。因此，理解不依从的决定因素、其临床后果以及提高依从性的策略，在EVAR患者的长期管理中变得越来越重要。在本综述中，研究人员将描述现有数据对监测实践的影响、不遵守推荐监测的影响以及当代实践中尚未解答的问题。
**Introduction**
血管内腹主动脉瘤（AAA）修复术（EVAR）因围手术期结局优越且住院时间短，已成为AAA修复的主要方式，占美国修复手术的约80%。患者术后传统上被推荐接受终身影像学监测，以识别内漏、支架移植物移位或瘤囊扩张等并发症，这些可能需要额外治疗以防止晚期AAA破裂。约三分之一的EVAR患者会接受再干预，而晚期AAA破裂虽罕见但死亡率高。因此，器械相关并发症和再干预风险持续存在，美国血管外科学会（SVS）推荐终身监测。当代实践中，术后监测方案的最佳选择成为争议焦点。自EVAR问世以来，严格遵循推荐监测一直困难重重，5年依从率约50%至60%，未接受推荐监测的患者死亡率增加且晚期AAA破裂风险升高。初始监测指南基于FDA器械试验方案，包括术后1个月、6个月、1年及之后每年进行计算机断层扫描血管造影（CTA）。当前指南主要基于观察性数据、成本效益分析和专家共识，而非高质量随机试验。近期，主要专业学会开始考虑强度较低的监测方案，部分原因是越来越多证据表明强化监测可能促使预防性再干预，但对生存影响有限。因此，EVAR后最佳监测方案仍存争议。
**Guidelines and Current Controversies**
主要血管学会指南一致强调EVAR术后终身监测的重要性，但在推荐方案上存在分歧。初始指南遵循FDA器械试验的严格方案，包括术后1个月、6个月及每年CTA。然而，近期有观点认为推荐监测方案可能过于密集，导致意外后果，包括累积辐射暴露（基于EVAR-1试验长期结果中癌症风险增加）、重复横断面成像的高成本，以及造影剂肾毒性风险，尤其在合并慢性肾脏病的老龄人群中。因此，EVAR后监测的最佳类型和时机仍不确定，临床实践差异大。风险分层监测方法近来获得关注：例如，基于初始术后影像发现高风险特征（如瘤囊扩张、内漏、解剖高危因素）的患者可能受益于更密集监测；而终末期诊断、高龄或虚弱患者则可减少监测强度。2024年欧洲血管外科学会（ESVS）指南提出基于30天CTA发现的风险分层方案：若30天影像无内漏、解剖符合器械使用说明且无高危特征（近端颈直径<30 mm且角度<60°，髂动脉直径<20 mm，充分重叠且近端和远端密封长度≥10 mm），则归类为“低风险”，建议推迟至5年行CTA。这些变化引发争议，因30天影像作为预后指标尚未被瘤囊行为研究验证。相反，多项荟萃分析显示大部分内漏在30天至5年间检出，瘤囊扩张或破裂主要不发生在5年之后。2018年SVS指南也采用风险分层，但更保守，基于30天CTA或彩色增强超声（color-DUS）结果，将“低风险”定义为无残余瘤囊扩大和无内漏，建议每年color-DUS，每5年CTA。AHA/ACC指南也建议对低风险组放弃6个月影像。NICE-UK指南同样倡导基于30天影像的风险分层。因此，尽管趋势转向风险分层，但尚无统一推荐，临床实践存在不确定性。
**Surveillance adherence and impact of non-compliance**
EVAR后监测依从性具有挑战性。尽管指南推荐术后第一年后每年影像学监测，观察性研究显示依从率低且中心间差异大。短期依从率约80%至90%，但长期显著下降，约50%的患者在观察性登记和Medicare索赔分析中不依从。退伍军人健康管理局中依从率较高，约70%。尽管不依从率高，EVAR后长期死亡率保持稳定，质疑密切监测的保护作用。不依从的真实影响难以量化，因多数研究难以完整捕捉EVAR相关并发症（如破裂）。一项荟萃分析显示，与依从患者相比，不依从患者全因死亡率和动脉瘤相关死亡率风险相似。再干预在约30%患者中发生，但监测与长期再干预风险增加相关（依从组6.2% vs. 不依从组1.2%），而再干预未带来生存获益。这构成EVAR后监测的核心悖论：依从随访方案似乎驱动再干预，但无相应生存改善。多数再干预针对II型内漏，而治疗II型内漏未改善免于破裂或生存。这表明当前监测可能过度检出和处理临床惰性发现，而非影响患者预后的关键并发症。相反，也可能密切监测和再干预预防了高风险组事件，使其生存与未干预组相似，但真相未知。较少见但临床意义更大的晚期内漏（如I型和III型）与5年生存率较低和破裂率较高相关，提示监测价值在于识别高风险患者（如瘤囊扩张、支架移植物移位、I型或III型内漏），而非单纯随访频率。
**Populations at Risk for Poor Compliance**
许多风险因素与医疗可及性降低相关，提示EVAR监测不依从可能反映更大范围的系统性医疗差异。例如，Medicare-Medicaid双重参保者更年轻、女性、少数族裔。女性与EVAR术后围手术期和长期结局较差相关，且影像随访丢失风险增加（比男性少8%-12%）。女性也更可能有高风险解剖，需更密集监测。但近期研究显示监测依从性不解释性别导致的长期结局差异。高龄患者（>85岁）影像不依从风险增加近两倍，但指南也承认监测仅在对并发症有意愿干预时有意义，因此对高龄虚弱患者停止监测可能合理，但安全性尚待研究。合并症方面，卒中史和慢性肾脏病与依从性增加相关，而既往充血性心力衰竭、高血压、心肌梗死、吸烟和酒精使用障碍与依从性降低相关。种族方面，黑人和非白人西班牙裔依从性较低，而亚洲患者依从性较高。种族与性别交互作用显著：与白人男性相比，黑人和西班牙裔男性依从性更高，但女性中此效应减弱。黑人患者伴发髂动脉瘤风险更高，需密切监测。社会经济因素中，Medicaid参保、农村居住和距医疗中心距离远与不依从风险增加超过75%相关。高区域剥夺指数（ADI）与33%不依从风险增加相关。
**Future directions and unresolved questions**
EVAR后监测指南之间的差异凸显了强化监测方案获益的未解问题。监测可识别并发症，但再干预是否能带来生存优势存争议，这可能稀释强化监测的保护作用。识别真正受益于监测和再干预的患者是关键研究方向。近期文献强调1年瘤囊动力学作为风险分层潜在杠杆：1年瘤囊扩张（>5 mm）与持续动脉瘤压力、器械使用说明外修复、早期器械和挑战性近端颈解剖相关；1年瘤囊退缩与更高长期生存和免于再干预相关。但缺乏高质量长期随访数据，尚未纳入指南。未来需整合解剖、器械相关和患者层面因素（如虚弱、预期寿命、肾功能、合并症负担及患者偏好），开发并验证动态风险分层框架。当前EVAR监测依从性远低于指南推荐。定性研究揭示患者对疾病严重程度误解、教育不足、记忆问题、社会支持及距离等障碍。质量改进项目显示，引入专门监测程序和协议化召回系统可显著提高依从性（如密歇根项目6年内从28%提升至78%），且未增加再干预率。基于绩效的付费模式是关键。远程医疗在COVID-19后可能有助于克服距离障碍，但受限于患者接受度和当地超声操作的可靠性。
**Summary**
EVAR后监测仍是长期动脉瘤管理的基石，但最佳监测策略持续演变。尽管主要血管学会一致推荐终身监测，但支持统一强化监测方案的证据受到质疑，当代数据表明无差别随访可能驱动再干预而无生存获益，这促使向风险分层、个体化监测方案转变，优先检出有临床意义的并发症，同时减少低风险患者的不必要影像负担。尽管如此，真实世界监测依从性仍远低于推荐目标。专门监测程序、基于绩效的付费模式和远程医疗平台是有前景的改进途径，但仍有大量工作。最终，EVAR后监测的未来在于完善和验证整合解剖、器械和患者层面因素的风险分层模型，以提供个性化监测策略，适当平衡能力。
