《ESMO Gastrointestinal Oncology》：Current practices and challenges in the management of nonmetastatic pancreatic adenocarcinoma: results of an EORTC survey
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背景：非转移性胰腺导管腺癌（PDAC）的最佳治疗策略仍存在争议。本研究旨在概述欧洲当前的临床管理模式。材料与方法：在欧洲癌症研究与治疗组织胃肠道肿瘤组（EORTC Gastrointestinal Tract Cancer Group）主持下，由多学科团队设计
背景：非转移性胰腺导管腺癌（PDAC）的最佳治疗策略仍存在争议。本研究旨在概述欧洲当前的临床管理模式。材料与方法：在欧洲癌症研究与治疗组织胃肠道肿瘤组（EORTC Gastrointestinal Tract Cancer Group）主持下，由多学科团队设计了一项调查，提供了关于可切除、交界可切除（BR）和局部晚期（LA）PDAC患者的初始诊断、手术及临床管理的见解。结果：来自16个欧洲国家的83名从业者回答了调查。对于可切除PDAC，首选方案为前期手术（74%），其次为新辅助化疗（22%）。对于BR PDAC，首选诱导策略为单纯化疗（70%）。在化疗后出现反应不佳或血管接触持续存在的情况下，研究人员提议加用放疗（RT）（37%）。对于LA PDAC，专家组的策略为：（i）诱导化疗后行放化疗（CRT）（42%），（ii）单纯化疗（35%），（iii）化疗后行立体定向体部放疗（SBRT）（23%）。在诱导化疗后出现非常良好的反应（无残留血管接触或碳水化合物抗原19-9（CA19-9）正常化）的情况下，取消计划中的RT并立即进行手术探查的比例分别为77%和42%。结论：这项欧洲调查突显了PDAC临床实践中的显著异质性，以及根据治疗反应频繁重新考虑和调整初始治疗策略的做法——这是临床试验中未探讨的问题。本研究表明，欧洲迫切需要协调规范实践。
**论文解读**
**研究背景与问题**
胰腺导管腺癌（PDAC）的5年总生存率（OS）在过去十年中改善甚微，主要归因于早期诊断困难以及全身治疗和放疗（RT）的高抵抗性。PDAC在欧洲所有癌症中生存率最低，每年导致约135,000例死亡，预计将上升为癌症相关死亡的第二大原因，并因其发病率持续上升而给欧洲医疗系统带来沉重负担。尽管非转移性PDAC的治疗三大支柱（手术、化疗和RT）相对稳定，但欧洲各中心间的管理实践存在显著差异，原因包括缺乏高级别证据、临床试验结果存在争议以及不同治疗模式在常规诊疗中的可及性差异。欧洲和国际上存在多部非转移性PDAC管理共识指南，但指南在临床实践中的遵循程度尚不明确。不同欧洲国家间PDAC的5年OS率存在差异（如SUDCAN人群研究显示6%至10%），非转移性疾病的管理差异可能加剧这些差距。因此，在欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）支持下，研究人员设计了这项多学科调查，旨在获得欧洲当前临床实践的真实世界分析。
**研究内容与结论**
研究人员在EORTC胃肠道肿瘤组主持下，由多学科团队（放射肿瘤学家、肿瘤内科医生和胃肠病学家）于2024年3月设计了一份包含85个项目的调查问卷，涵盖非转移性PDAC的诊断和治疗管理。调查通过EORTC网络及多个国家消化肿瘤和放射肿瘤学会分发，收集了2024年3月至6月间来自欧洲的从业者回答，并使用Stata 14软件计算频率和百分比进行分析。结论显示，欧洲在非转移性PDAC的临床实践中存在显著异质性，且根据治疗反应频繁调整初始治疗策略的做法在真实世界中非常普遍，但这一过程在临床试验中未得到充分探索。这项研究强调了协调和标准化欧洲临床实践的紧迫性，并为未来欧洲临床试验的设计提供了重要基础。论文发表在《ESMO Gastrointestinal Oncology》。
**关键技术方法**
主要关键技术方法包括：①多学科团队设计调查问卷，涵盖85个条目，涉及诊断、手术、病理、放疗及不同分期（可切除、交界可切除、局部晚期）PDAC的管理；②通过EORTC网络及PRODIGE（法国消化肿瘤研究伙伴关系）、B-ROG/BeSTRO（比利时放射肿瘤学小组）等国家学会向欧洲的胃肠病学家、肿瘤内科医生、放射肿瘤学家和消化外科医生分发调查；③使用Google Form平台收集数据，采用Stata 14软件进行频率和百分比统计。样本队列来源：16个欧洲国家75个中心的83名从业者。
**研究结果**
**一般信息**：共有83名从业者（主要来自法国、意大利、比利时）参与，其中70%就职于大学医院，61%具有超过10年PDAC治疗经验。通过调查得出，欧洲在非转移性PDAC管理各环节均存在显著异质性。
**诊断**：体格检查、标准实验室检查（含CA19-9）及腹盆腔CT（增强三期）为系统性检查项目；胸部CT系统性使用率为83%，腹部MRI为49%，[18F]FDG-PET-CT为16%，诊断性腹腔镜为6%，营养评估为72%。93%的受访者将新诊断病例提交至多学科肿瘤会诊（MOC）讨论。
**手术与病理方案**：61%的受访者将手术集中化于高年手术量中心（年≥20例）。可切除性分类主要采用美国国家综合癌症网络（NCCN）定义（83%）。R0/R1切缘定义不统一：24%采用R0>0mm，45%采用R0≥1mm，31%采用R0>1mm。标准化病理检查方案使用率为62%，但来源各异。67.5%的中心可进行血管重建（以静脉重建为主，动脉重建约25%）。
**放疗方案**：37名受访者了解内部RT方案细节。常规设备包括传统直线加速器（82%）、SBRT专用直线加速器（77%）。呼吸运动管理技术常用（4D-CT 78%、门控73%、屏气70%等）。CRT时同步化疗方案首选卡培他滨（67%），其次为PREOPANC试验中的全剂量吉西他滨（33%）。
**可切除PDAC的管理**：首选治疗序列为手术优先（74%），新辅助化疗占23%，诱导化疗+CRT占3%。选择新辅助治疗的主要标准是存在至少一项NCCN定义的“高危因素”（如影像学可疑、CA19-9显著升高、大肿瘤等）（87%）。CA19-9触发诱导治疗的阈值主要为500 kU/L（60%）。新辅助化疗首选方案为改良FOLFIRINOX（mFFX，无5-FU推注）（58.5%），常用4-6周期。
**交界可切除（BR）PDAC的管理**：首选治疗序列为诱导化疗（69%），其次为诱导化疗+RT（26%），手术优先仅5%。放射肿瘤学家更倾向含RT方案，而肿瘤内科医生和胃肠病学家倾向单纯化疗。61%的受访者认为BR PDAC不适用手术优先。新辅助化疗首选mFFX（54%），常用3-4个月。78%的受访者在诱导治疗中期和结束时均进行再分期。37%的受访者采用自适应策略，在化疗后加用RT（主要针对反应不佳或血管接触持续存在）。RT类型：常规CRT（47%）、高剂量SBRT（BED
10 >60 Gy）（30%）、低剂量SBRT（BED
10 ≤60 Gy）（17%）、PREOPANC方案低分割CRT（8.5%）。
**局部晚期（LA）PDAC的管理**：治疗序列高度争议：诱导化疗+CRT（42%）、单纯化疗（35%）、诱导化疗+SBRT（23%）。专业差异显著，外科医生倾向单纯化疗，放射肿瘤学家倾向含RT方案。首选化疗方案为全剂量FFX（50.5%），常用4-6个月。RT方案主要为常规CRT（63.5%）。36%的受访者系统性提出手术探查，16%从不考虑，48%选择性考虑。初始治疗策略的重新考虑和修改频繁：化疗后取消RT的条件包括非常好的放射学反应（无残留血管接触）（77%）、非常好的代谢反应（PET-CT完全缓解）（62%）、非常好的生物学反应（CA19-9正常化）（42%）。
**讨论与结论**
**讨论**：尽管参与医生大多经验丰富，但非转移性PDAC管理各环节均存在显著异质性。初始分期中，胸部CT并非系统性使用（83%），而腹部MRI使用率高于预期（50%）。营养评估虽获重视但仍有改进空间（30%未使用）。腹腔镜分期未融入日常实践。手术未完全集中化，导致血管重建提供差异。R0定义和病理评估方案缺乏统一标准。NCCN可切除性定义相对共识较高，但仍有17%使用其他定义。可切除PDAC组异质性较小，但NCCN高危因素定义模糊导致新辅助治疗解读差异。BR组管理复杂，受临床试验争议影响，自适应策略（根据化疗反应调整）在BR和LA中非常常见，但临床试验中通常禁止或限制。不同专业间治疗策略差异显著，尤其在RT使用上。尽管ESMO指南推荐LA PDAC标准为单纯化疗，但65%的受访者仍首选化疗+RT联合策略，可能源于RT在局部控制、症状缓解和提高R0切除率方面的获益，以及阴性RCT（如LAP-07、CONKO-007等）的局限性。PREOPANC-1试验阳性信号（低分割CRT）但未广泛采纳，因临床医生倾向现代多药化疗。高剂量SBRT使用正在增加，得益于先进RT技术（MR-Linac、实时追踪等）的可及性。调查局限性包括自愿参与、EORTC网络传播、样本量有限、部分国家代表性不足、外科医生比例低及未包含放射科医生和病理学家。
**研究结论部分翻译**：关于非转移性PDAC患者的最佳管理仍存在多重不确定性，特别是关于根据化疗治疗反应频繁重新考虑初始治疗策略的做法。这种在真实世界中普遍应用但基本未纳入临床试验设计的适应性决策，代表了循证建议与日常临床管理之间的重大差距。这项欧洲调查的结果突显了不同中心、专业和国家之间的显著异质性，反映了治疗路径多个关键步骤缺乏明确统一建议。本研究强调了欧洲协作努力以协调和标准化临床实践的重要性，并为未来欧洲临床试验的开发和设计提供了宝贵基础。
