综述：胰腺导管腺癌中通路驱动的治疗分层

《Translational Oncology》：Pathway-driven therapeutic stratification in pancreatic ductal adenocarcinoma

　　

胰腺导管腺癌（PDAC）的临床管理主要依据解剖学分期和体能状态，尽管存在显著的患者间异质性和疾病进展过程中的动态通路适应。在本综述中，研究人员提出一个假设生成性的、分期感知的框架，其中临床分期和已建立的分子亚型被视为互补而非竞争性的分层轴。分期解析的转录组学建模识别出在可切除、交界性/局部晚期、原发性转移性和肝转移性样本之间的方向性分离，其中PC1解释了51.1%的方差，将早期状态与转移状态分开，而PC2解释了30.2%的方差，捕捉了免疫/基质重塑。研究人员谨慎地将这些观察结果解释为需要功能性和临床验证的通路水平信号，而非已建立的生物学范式。该模型提示从富含MAPK、增殖性和部分免疫能力肿瘤向以PI3K-AKT-mTOR参与、MYC扩增、线粒体代谢、蛋白质稳态支持和免疫排斥为特征的转移性生态系统的转变。研究人员进一步区分了已批准的标准疗法、阴性临床经验、早期临床信号和临床前假设。核心结论是，PDAC的治疗分层应在通路导向干预被临床优先化之前，整合分期、分子亚型、治疗线数、组织背景和证据水平。因此，本综述应被视为一个转化性优先化框架，而非治疗算法：它组织了通路导向假设在生物学上最合理、在临床上得到支持以及在常规决策中仍缺乏充分验证的领域。

胰腺导管腺癌（PDAC）仍是最致命的恶性肿瘤之一，其特征为早期播散、广泛的基质重塑和深度治疗抵抗。尽管基因组表征取得进展，PDAC仍主要被作为单一疾病实体治疗，治疗策略主要依据解剖学分期而非分子依赖性。这种方法忽视了PDAC的动态生物学演变以及可能定义分期特异性脆弱性的不同信号、代谢和免疫调节通路的渐进性激活。本综述解决的关键空白并非PDAC中分子分类的缺失，而是它们与临床分期、转移部位、治疗线数和通路水平治疗决策的整合不完整。Collisson、Moffitt、Bailey和PurIST分类已证实PDAC包含可重复的转录状态，包括经典/祖细胞样和基底样/鳞状程序，以及肿瘤相关和基质相关亚型。然而，这些系统主要旨在捕捉内在肿瘤生物学、基质组成或单样本亚型分配，而非定义主要通路输出如何在临床相关分期之间转移。因此，分子亚型和解剖学分期不应被视为可互换变量。可切除肿瘤可能显示基底样特征，而转移性肿瘤可能保留经典特征；反之，治疗暴露、肿瘤纯度和采样部位可能改变表观亚型分配。因此，本文提出的框架旨在为现有亚型模型添加一个临床锚定的轴，而非替代它们。本综述的概念贡献是整合性的而非分类学的。研究人员并非提出另一个亚型分类器；而是使用临床分期和转移背景作为组织支架，解释已建立的肿瘤内在亚型、基质状态、免疫景观、通路输出和治疗证据如何在实践中交叉。这种区别至关重要，因为一个临床有用的模型必须帮助优先选择试验和生物标志物，而非仅仅描述生物学多样性。癌症发展传统上分为转化和进展。转化涉及致癌突变，最显著的是KRAS激活，以及肿瘤抑制因子和表观遗传调节因子的改变，启动恶性生长。然而，进展代表一个独特的生物学阶段，其特征为协调的转录重编程、代谢重连、免疫重塑和微环境适应。这些过程在临床定义的分期中演变，而非保持静态。早期PDAC常保留部分上皮身份、残余免疫激活以及对增殖和糖酵解程序的依赖。相比之下，晚期和转移性病变常表现出增强的PI3K-AKT-mTOR信号、MYC驱动的转录扩增、细胞骨架重塑、氧化磷酸化依赖和免疫受损微环境。这些转变提示PDAC进展涉及不同致癌电路的顺序参与。当前治疗策略很少将通路水平异质性整合到临床决策中。细胞毒性化疗仍是所有分期的治疗主干，而靶向和免疫治疗方法显示出有限疗效，可能因为患者未根据激活的分子程序进行分层。如果PDAC进展涉及主要信号和代谢依赖性的动态转变，那么治疗策略应反映这种生物学。以复制应激和核苷酸生物合成活性为特征的早期肿瘤可能优先受益于DNA损伤药物和抗代谢物。相反，表现出线粒体代谢、氧化还原适应和PI3K-AKT-mTOR激活的晚期肿瘤可能需要代谢抑制剂或通路靶向组合。同样，免疫治疗方法应根据抗原呈递能力和潜在免疫景观进行定制。PDAC管理中一个关键未满足需求是开发分期感知、通路信息的治疗分层。进展不应仅被视为临床恶化，而应被理解为不同分子生态系统之间的转变，每个生态系统可能包含可靶向的脆弱性。解析定义这些转变的转录和信号程序可能实现合理的治疗多样化。在本综述中，研究人员讨论支持PDAC中通路驱动分层的涌现证据，强调分期依赖性致癌、代谢和免疫程序的激活如何为治疗决策提供信息。通过整合转录组学、功能性和临床数据，研究人员提出一个概念框架，其中PDAC不被视为统一实体，而是需要生物学定制干预策略的动态疾病。**分析框架与分期特异性重连的定量定义**：为系统表征分期依赖性生物学特化，研究人员实施了一个基于集成的转录组学建模策略，整合所有临床分期中的可用聚类。表达值被标准化，分期特异性得分计算为每个基因相对于其余分期平均表达的差异表达。这种方法能够识别层次通路主导性，而非仅绝对表达差异。重要的是，该分析策略旨在生成一个结构化的生物学假设。批量转录组数据可指示协调的通路活动，但不直接测量激酶活性、蛋白质丰度、翻译后修饰、肿瘤细胞内在与基质贡献或治疗诱导的适应。因此，分期特异性得分被用作排序和解释工具，而非因果依赖性的证明。一个分期富集的通路只有在能与独立证据（如磷蛋白激活、功能扰动、药效学调节、匹配组织验证或可重复生物标志物的临床富集）关联时，才应被视为候选脆弱性。分期之间的全局差异通过欧几里得距离矩阵和主成分分析（PCA）量化。欧几里得建模显示沿可切除→交界性/局部晚期（BL/LA）→原发性转移性→肝转移性轨迹的渐进转录组分离，其中肝转移代表了与可切除肿瘤最远的转录状态（图1）。重要的是，BL/LA肿瘤在多维空间中始终占据中间位置，支持其作为过渡状态而非早期疾病单纯解剖延伸的生物学作用。PCA进一步解析了这种差异的结构。主成分1（PC1，51.1%方差）定义了一个方向轴，将可切除肿瘤与转移性病变分开，与从MAPK驱动的增殖程序向富含PI3K-AKT-mTOR信号和氧化代谢的生存导向、线粒体特化状态的转变一致。该轴提示代谢和信号依赖性的渐进细化，而非简单定量升级。主成分2（PC2，30.2%方差）捕捉了一个正交维度，特征为免疫和基质重塑。BL/LA和原发性转移性肿瘤沿此轴显示升高位置，与过渡性免疫重塑和微环境适应一致，而肝转移则发散，反映了向代谢特化和免疫逃避表型的趋同。值得注意的是，肝转移显示整体转录组分散度降低，但分期特异性程序表达放大，表明选择性通路强化而非普遍激活。总体而言，这些定量分析支持一个模型，其中PDAC进展反映了结构化的、层次化的通路细化，而非随机转录漂移。**临床分期与已建立PDAC分子亚型的关系**：已建立的PDAC分类为当前框架提供了必要背景。Collisson等人描述了经典、准间充质和类外分泌转录程序；Moffitt等人将肿瘤内在经典/基底样状态与正常/激活基质室分开；Bailey等人提出了鳞状、胰腺祖细胞、免疫原性和ADEX亚型；PurIST后来提供了一个临床稳健的单样本分类器，用于基底样与经典肿瘤身份。这些系统在PDAC转录身份并非统一的概念上汇聚，但它们在如何解释肿瘤纯度、基质信号、免疫浸润和平台特异性效应方面存在差异。因此，本文提出的分期感知模型最好被理解为与亚型分配正交。它询问的是，在这些已建立的亚型背景内或跨背景，主要通路输出和治疗脆弱性是否在不同临床分期或转移背景下富集。这种区别在临床上很重要。基底样/鳞状程序常与不良预后和治疗抵抗相关，但并非转移性分期的同义词。同样，经典肿瘤可以进展和转移，富含基质的样本可能因微环境组成而非肿瘤细胞自主重连而显得生物学上更晚期。因此，一个实用的分层模型应结合：i/ 解剖学分期和转移部位，ii/ 肿瘤内在亚型，iii/ 基质/免疫状态，iv/ 治疗史，以及v/ 直接通路活性或替代生物标志物。**表征可切除PDAC的通路及其与晚期阶段的区别**：可切除PDAC代表了疾病进展连续体中的一个生物学独特阶段。跨可切除、BL/LA、原发性转移性和肝转移性肿瘤的转录组学分析显示，早期PDAC以特定通路激活状态为特征，使其区别于更晚期疾病。可切除PDAC肿瘤富集于与上皮身份、细胞-细胞粘附和细胞骨架组织相关的转录程序。一个特定基因表达特征表征了可切除肿瘤。这些包括与钙粘蛋白介导的粘附、血影蛋白基细胞骨架架构和上皮稳态维持相关的通路。这些程序的保留提示早期肿瘤中上皮-间充质转化（EMT）激活有限，将其与这些通路被抑制的转移性病变区分开来。可切除PDAC表现出免疫活性程序的富集，包括细胞因子信号和抗原呈递机制。IL15、IL21和IL17A表达的升高，以及B2M水平的保留，提示MHC-I稳定性的维持和与适应性免疫参与一致的特征。免疫去卷积分析显示早期肿瘤中CD8⁺T细胞、树突状细胞和M1巨噬细胞丰度增加。相反，晚期和转移性阶段表现出免疫功能障碍特征，包括抗原呈递特征减少和调节性或免疫调节信号（如CCR4）的富集。在可切除PDAC中，KRAS下游信号主要通过RAF-MEK-ERK（MAPK）级联传递。RAF1、BRAF和MAPK1等基因显示早期激活，建立了增殖基线。然而，与转移性疾病相比，PI3K-AKT-mTOR轴的富集有限。这种MAPK驱动的有丝分裂信号的相对优势，而没有通过PI3K-AKT-mTOR的强代谢重编程，将可切除肿瘤与生存和代谢适应通路成为主导的晚期阶段区分开来。代谢通量推断表明早期聚类富集于糖酵解、磷酸戊糖途径活性和核苷酸生物合成。这些通路支持增殖性生长和复制应激，与参与DNA复制（MCM家族、PCNA、RRM1/2）的MYC靶基因表达增加一致。相反，晚期PDAC转向氧化磷酸化、脂肪酸β-氧化和氨基酸降解，反映了转移性疾病中线粒体依赖性的增强。可切除肿瘤显示线粒体电子传递链组分和氧化应激反应基因（如COQ7、COQ9、EPAS1）的激活相对较低。这与晚期PDAC中氧化磷酸化和氧化还原平衡通路强烈上调形成对比。可切除肿瘤中缺乏明显的线粒体适应进一步将其与转移性病变区分开来。总体而言，可切除PDAC的特征是保留的上皮分化、活跃的免疫监视、主导的MAPK驱动增殖和糖酵解/合成代谢代谢，以及PI3K-AKT-mTOR生存通路的有限激活。这些特征将可切除肿瘤与表现出免疫功能障碍、细胞骨架重塑、代谢灵活性和增强氧化磷酸化的晚期和转移性疾病区分开来。识别这些通路水平差异为分期特异性治疗分层提供了生物学框架。**表征交界性和局部晚期PDAC的通路**：交界性和局部晚期（BL/LA）PDAC代表了可切除与转移性疾病之间的中间生物学状态。跨疾病分期的转录组学分析表明，BL/LA肿瘤并非仅仅是解剖学上晚期，而是表现出反映过渡性信号、代谢适应和渐进性免疫重塑的独特通路激活模式。与可切除PDAC相比，BL/LA肿瘤在上皮完整性、钙粘蛋白介导的粘附和细胞骨架稳定性相关基因中表现出可测量的减少。然而，这些程序并未像在转移性疾病中观察到的那样被完全抑制。这种中间模式提示EMT和结构重塑通路的部分激活，反映了侵袭性增加，同时保留了上皮身份的要素。BL/LA PDAC显示出与可切除肿瘤相比PI3K-AKT-mTOR轴的早期激活。虽然MAPK信号仍然活跃，但与生存信号、生物合成生长和营养感知相关的组分表达增加。这种转变代表了从主要增殖性MAPK信号向组合增殖和生存/代谢信号的过渡，预示了在转移阶段观察到的强PI3K-AKT-mTOR富集。参与DNA复制、核糖体生物发生和细胞周期调控的MYC靶基因在BL/LA肿瘤中显示渐进性上调。复制许可因子（MCM家族）、PCNA和核苷酸生物合成基因的表达增加表明复制应激和生物合成需求增加。这种增殖性扩增将BL/LA PDAC与可切除肿瘤区分开来，同时其代谢重编程程度低于完全转移性疾病。代谢通路推断提示BL/LA肿瘤占据一个过渡性代谢状态。糖酵解和磷酸戊糖途径活性仍然突出；然而，与可切除PDAC相比，出现了氧化磷酸化（OXPHOS）和氧化还原相关途径的激活。这种混合代谢表型表明代谢灵活性增加，而无转移性病变特征性的完全线粒体依赖性。免疫去卷积分析显示BL/LA PDAC开始失去在可切除肿瘤中观察到的免疫激活特征。这反映在CD8⁺T细胞和树突状细胞特征的减少，以及基质和成纤维细胞相关信号的增加。尽管抗原呈递通路未被完全抑制，但有早期免疫逃避的证据，将BL/LA肿瘤定位在可切除PDAC与以深度免疫功能障碍为特征的转移性疾病之间的中间免疫状态。BL/LA肿瘤表现出参与细胞骨架重组和细胞运动的基因表达增加，包括Rho-GTP酶相关通路的早期激活。虽然这些程序在转移性疾病中完全放大，但它们在BL/LA PDAC中的渐进激活反映了局部侵袭和组织重塑增强，与该阶段典型的血管和神经周围受累一致。交界性和局部晚期PDAC的特征是：上皮程序部分丢失、PI3K-AKT-mTOR信号渐进激活、MYC驱动增殖通路放大、新兴线粒体代谢参与、早期免疫抑制和细胞骨架重塑增加。这些特征将BL/LA肿瘤定义为生物学过渡状态，区别于免疫活跃、糖酵解主导的可切除肿瘤，以及完全代谢适应、免疫抑制的转移性疾病。理解这种中间信号配置为专门针对BL/LA PDAC的治疗策略提供了框架。**表征转移性PDAC患者原发肿瘤的通路**：从诊断为转移性PDAC（原发性转移性，Primary_Meta）的患者获得的原发肿瘤代表临床晚期疾病，并显示与转移能力一致的通路激活模式。在分期解析的转录组学框架中，Primary_Meta样本显示转移相关转录程序的协调上调，以及早期阶段免疫和上皮稳态模块的抑制。Primary_Meta肿瘤表现出一个协调基因模块的强烈激活，该模块在分期中单调增加。在分期水平，几个基因的表达在Primary_Meta中显著高于可切除和BL/LA肿瘤，并与肝转移相当，与共享的晚期转录状态一致。该程序包括与侵袭、应激下生存和免疫逃避相关的通路，将Primary_Meta定位为即使在原发部位也具有生物学转移表型。Primary_Meta肿瘤的一个定义性特征是支持运动和侵袭的通路富集。上调的基因涉及肌动蛋白和微管动力学（如RAC3、MAP7D3），提示Rho-GTP酶信号和细胞骨架重塑的激活。这与促侵袭表型一致，并代表了与早期阶段的关键区别，其中上皮维持程序相对保留。Primary_Meta肿瘤显示出参与囊泡运输和细胞器稳态的基因表达增加（如COPZ2、RAB31、BNIP1），与适应增加的分泌和生物合成需求一致。这些通路可能促进膜周转、受体回收和应激耐受，这些过程通常与转移进展相关。与缺氧适应和血管生成信号相关的通路在Primary_Meta中突出，包括EPAS1（HIF-2α）和相关氧感知程序的诱导。同时，通过增加参与抗氧化能力和线粒体辅因子生物合成的基因表达（如SEPHS1、COQ7），氧化还原稳态通路得到加强。这些特征与适应缺氧、营养有限的微环境和增加的氧化应激一致。虽然KRAS信号在PDAC分期中活跃，但Primary_Meta肿瘤显示PI3K-AKT-mTOR轴（如PIK3CA/PIK3CB、AKT3、MTOR）的参与增加，这种模式在转移性疾病中比可切除和BL/LA肿瘤更明显。该通路支持生存信号、生物合成生长和代谢适应，是将转移性原发肿瘤与早期阶段（以MAPK驱动增殖输出为主）区分开来的核心标志。Primary_Meta肿瘤显示强烈的MYC靶点参与，反映了支持快速增殖和合成代谢能力的转录扩增状态。富集的程序包括复制许可（MCM家族）、DNA合成和修复（PCNA、RRM1/2）、细胞周期进展（CDK4/6、细胞周期蛋白）以及核糖体生物发生/翻译增加。这种MYC驱动架构可能与KRAS通路重连协同，以维持晚期疾病中的高增殖周转。代谢通路推断表明，包括Primary_Meta在内的晚期肿瘤富集于OXPHOS、脂肪酸β-氧化和氨基酸降解通路，标志着从早期阶段典型的糖酵解和磷酸戊糖优势的转变。这种线粒体转变与代谢灵活性增强一致，并可能在转移性环境中产生对OXPHOS和氧化还原靶向干预的脆弱性。Primary_Meta肿瘤还激活支持蛋白质组完整性和适应代谢应激的应激-生存程序，包括泛素/蛋白酶体和内质网（ER）相关降解通路。USP9X和NUAK1等因子的上调表明蛋白质稳态控制和能量应激信号的加强，可能有助于治疗抵抗。与可切除肿瘤相比，Primary_Meta样本表现出免疫激活信号的显著减弱，包括效应细胞因子（如IL15、IL17A、IL21）表达降低，抗原呈递相关组分（如B2M）表达下降，以及免疫调节介质（包括CCR4和CXCL16）表达增加。跨分期的免疫去卷积分析表明，随着疾病进展，CD8⁺T细胞、树突状细胞和M1巨噬细胞逐渐减少，与转移性肿瘤中免疫排斥和免疫调节微环境的出现一致。Primary_Meta肿瘤显示细胞外基质（ECM）重塑和基质相互作用通路的激活。LOXL1以及其他基质/血管相关因子（如ANGPTL2、FBN1、CAV1、S1PR3）的上调支持有利于侵袭和播散的微环境，并与晚期PDAC典型的基质增生和血管信号增加一致。转移性PDAC患者的原发肿瘤由以下特征定义：i/ 转移适应程序（侵袭/运动、囊泡运输、缺氧/氧化还原反应）的强烈激活，ii/ 致癌信号重连有利于PI3K-AKT-mTOR和持续的MYC靶点参与，iii/ 代谢向线粒体氧化代谢和应激耐受进展，以及iv/ 免疫抑制伴随基质扩张和ECM重塑。这些通路共同将Primary_Meta肿瘤与可切除和BL/LA疾病区分开来，并支持一个框架，其中转移性原发肿瘤使用通路信息策略而非单纯解剖学升级进行治疗。**表征PDAC中肝转移的通路**：肝转移（Liver_Meta）代表了PDAC进展连续体中的终末和生物学上最适应的状态。与可切除、BL/LA甚至转移性患者的原发肿瘤（Primary_Meta）相比，肝转移显示转移性、代谢和免疫逃避程序的最显著激活。这些病变不仅反映了晚期肿瘤内在进化，还反映了对肝微环境的适应，该微环境施加了独特的代谢和免疫压力。Liver_Meta样本显示几个基因的最高表达水平，代表了进展过程中激活的单调转录程序的高潮。该模块包括与侵袭、应激耐受、免疫逃避和代谢灵活性相关的通路。与Primary_Meta肿瘤相比，肝转移进一步放大了这些通路，与完全转移能力一致。参与肌动蛋白细胞骨架调节和Rho-GTP酶信号（如RAC3、LIMK1相关通路）的基因在Liver_Meta中强烈上调。这支持持续的运动、定植能力和结构可塑性。这些程序的持续激活可能促进对肝窦结构和微血管侵袭的适应。肝转移显示缺氧反应通路的强烈激活，包括EPAS1（HIF-2α）相关信号。这些通路调节血管生成、代谢适应和氧气有限条件下的生存。肝微环境以波动的氧梯度和高代谢周转为特征，可能进一步选择能够进行强缺氧适应的肿瘤。在所有分期中，Liver_Meta表现出OXPHOS、脂肪酸β-氧化和氨基酸降解通路的最强富集。电子传递链组分（如COQ7、COQ9、COX6A1、NDUFA13）和氧化还原平衡酶的上调反映了线粒体依赖性的增强。这种代谢配置支持能量灵活性和在营养变化的肝生态位中的生存。Liver_Meta肿瘤显示相对于早期阶段PI3K-AKT-mTOR轴的强化参与。该通路促进合成代谢生长、营养感知和代谢应激抵抗。与可切除和BL/LA肿瘤相比，这种生存信号分支在肝转移中变得主导。参与ER相关降解（ERAD）、泛素-蛋白酶体通路和去泛素化酶（如USP9X）的基因表达增强表明对蛋白质毒性应激的适应。这些程序可能有助于在转移性环境中抵抗氧化损伤和治疗诱导的应激。Liver_Meta病变表现出跨分期最显著的免疫功能障碍。这些肿瘤显示与细胞毒性和适应性免疫反应相关的细胞因子（如IL15和IL21）显著下调，以及抗原呈递相关组分（如B2M）表达降低。这伴随着免疫调节和趋化因子信号通路（包括CCR4和CXCL16）的富集。免疫去卷积分析表明CD8⁺T细胞和树突状细胞特征减少，以及基质和髓系相关组分增加。鉴于肝微环境固有的耐受性性质，这些病变可能利用局部免疫调节回路来促进免疫逃避。细胞外基质（ECM）重塑基因（如LOXL1）和血管/基质相互作用因子（ANGPTL2、FBN1、CAV1、S1PR3）在Liver_Meta中强烈表达。这些通路可能促进定植、基质硬化、血管生成重塑和整合到肝微环境中。肝转移代表了PDAC进展的顶点，其特征为：i/ 转移适应模块的最大激活，ii/ 主导的线粒体氧化代谢和氧化还原控制，iii/ 强化的PI3K-AKT-mTOR生存信号，iv/ 稳健的细胞骨架和侵袭程序，以及v/ 耐受性肝生态位内的深度免疫功能障碍。这些通路将Liver_Meta不仅与可切除和BL/LA疾病区分开来，还与Primary_Meta肿瘤区分开来，定义了一个完全代谢适应和免疫逃避的转移状态。**PDAC中分期依赖性通路重连：治疗意义与药物映射**：下面提出的治疗映射避免了将已批准药物、阴性临床经验、早期信号和临床前概念置于同一证据水平。对于每个分期，临床验证的化疗主干仍是参考标准，除非验证的生物标志物识别出特定替代方案。通路导向策略被讨论为试验优先级或生物学假设，而非已建立的治疗建议。这种区别在PDAC中尤为重要，因为几种合理的方法在临床测试中未能改善结局，包括在广泛或生物标志物选择人群中耗尽基质或靶向透明质酸、单药MEK抑制策略、在未选择的微卫星稳定疾病中免疫检查点阻断，以及一些线粒体/代谢方法如devimistat联合改良FOLFIRINOX在III期测试中。这些阴性经验并不否定通路生物学，但它们表明靶点存在、通路激活和临床疗效并不等同。因此，研究人员提出了一个治疗就绪矩阵。标准治疗策略应与以下内容分开：i/ 分子选择的已批准或接近批准的方法，如MSI-H/dMMR导向的免疫检查点阻断、种系BRCA/PALB2相关的铂类敏感性和PARP维持、NTRK融合和罕见的KRAS G12C导向策略；ii/ 早期临床概念，包括选定的EGFR-RAS-MAPK或KRAS等位基因特异性组合；以及iii/ 临床前或机制性概念，包括OXPHOS抑制、FAO靶向、BET抑制、CCR4/CSF1R调节、蛋白质稳态应激放大和氧化还原破坏。表1和表2应明确指示每个治疗领域的临床状态、证据强度、生物标志物要求和未解决的争议。**可操作PDAC：增殖驱动和免疫能力状态**：可切除肿瘤的特征是MAPK主导的增殖信号、糖酵解和核苷酸生物合成富集、保留的上皮身份和部分免疫激活。这些特征支持优先考虑DNA损伤和抗代谢物化疗，包括吉西他滨、氟尿嘧啶类和铂类药物，它们利用复制应激和核苷酸需求。在选定背景下，MEK抑制剂（如曲美替尼）可能靶向MAPK依赖性。这些发现表明早期肿瘤可能保留足够的抗原呈递能力和细胞毒性免疫参与以支持免疫启动干预，而晚期疾病以免疫排斥和功能损害为特征，可能限制反应性。在修订的解释中，可操作PDAC中的MEK抑制和免疫启动策略应被视为研究性的，除非有生物标志物驱动的试验支持。临床优先级仍是最佳局部控制、适合患者体能的全身化疗，以及前瞻性收集组织用于亚型和通路评估。早期肿瘤的表观MAPK主导性为研究MAPK导向组合提供了生物学理由，但PDAC中的先前经验反对仅从通路激活推断临床获益。这种情况下的抵抗可能来自通过DNA损伤修复能力、补偿性PI3K-AKT-mTOR信号、EMT样可塑性、自噬和基质保护而在细胞毒性压力下存活的残留肿瘤克隆。因此，可操作PDAC的试验最好收集治疗前活检和治疗后切除标本，以区分基线分期相关生物学与治疗诱导的适应。**交界性/局部晚期PDAC：过渡性信号和早期生存参与**：BL/LA肿瘤表现出部分上皮侵蚀、新兴PI3K-AKT-mTOR激活、混合代谢和早期免疫抑制。将细胞毒性主干（如FOLFIRINOX）与通路靶向药物结合的组合策略可能是合理的。PI3K抑制剂（如阿培利司）、AKT抑制剂（如卡帕塞替尼）或mTOR抑制剂（如依维莫司）可在生物标志物选择背景下探索。将糖酵解抑制剂与新兴OXPHOS抑制剂（如IACS-010,759）结合的代谢共同靶向策略可能解决过渡性代谢灵活性。基质调节剂（如靶向透明质酸的PEGPH20在选定肿瘤中）可能有助于对抗增加的基质排斥。对于BL/LA疾病，分期感知治疗分层必须嵌入新辅助或转化治疗决策中。基于FOLFIRINOX或吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇的方案仍是临床主干。PI3K-AKT-mTOR、基质或代谢共同靶向应仅在分子选择的试验中提出，因为通路激活常见但预测性生物标志物尚未验证。对基质调节需特别谨慎：基质可能限制药物递送并促进免疫排斥，但也可能限制肿瘤播散，不加区分地耗尽基质在PDAC模型和临床开发中产生了令人失望或不利的结果。因此，BL/LA疾病是适应性新辅助设计的特别合适环境，其中连续成像、CA19-9动力学、组织或液体活检分子谱分析以及手术转化终点可与药效学通路抑制相关联。治疗问题不仅仅是通路是否活跃，而是抑制它是否能改善转化、切缘状态、复发风险或在现代化疗主干之外的生存。**转移性患者原发肿瘤：生存和代谢主导**：Primary_Meta肿瘤表现出强烈的PI3K-AKT-mTOR参与、MYC驱动的转录扩增、线粒体氧化代谢富集和免疫功能障碍。治疗策略可能优先考虑双通路阻断（如MEK 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PI3K/mTOR组合）、细胞周期靶向（如CDK4/6抑制剂如帕博西尼）以及核糖体生物发生或转录成瘾的抑制剂（如BET抑制剂）。代谢靶向变得日益相关，包括OXPHOS抑制剂（IACS-010,759）、脂肪酸氧化抑制剂（依托莫昔，实验性）和氧化还原破坏剂。免疫再激活策略可能需要组合方法靶向Treg介导和髓系驱动的免疫调节机制（如CCR4拮抗剂、CSF1R抑制剂）以及检查点阻断。**肝转移：线粒体和免疫逃避生态系统**：肝转移代表最大代谢适应和免疫排斥。这些肿瘤显示主导的OXPHOS、脂肪酸氧化、强化的PI3K-AKT-mTOR信号和强氧化还原缓冲。治疗策略可能强调线粒体代谢抑制剂、氧化还原调节方法（如谷胱甘肽通路靶向、促氧化疗法）和组合PI3K-AKT-mTOR阻断。蛋白质稳态抑制剂（如蛋白酶体抑制剂硼替佐米或马利佐米，尽管历史上在PDAC中有限）可在组合性应激放大策略中重新考虑。鉴于耐受性肝环境，免疫策略可能需要多层方法，整合检查点阻断与髓系重编程或基质/血管靶向。对于肝转移，代谢特化和免疫排斥被视为具有潜在治疗价值的机制性假设，而非立即可操作的生物标志物。肝生态位施加了独特的代谢和免疫约束，但肝活检样本可能因选择、克隆瓶颈、先前治疗和微环境污染而与匹配的原发肿瘤不同。因此，线粒体、氧化还原、蛋白质稳态和髓系/基质靶向应在包含药效学终点和配对组织或液体活检监测的适应性临床试验中优先考虑。只要可行，原发肿瘤和转移灶的配对分析是更可取的，因为肝转移可能放大在匹配原发部位中不占主导的线粒体、脂质代谢和免疫耐受程序。这种配对方法也将有助于区分真正的转移适应与采样效应、基质稀释和治疗驱动的选择。**基质、免疫和代谢靶向在PDAC中**：基质靶向在生物学上具有吸引力，因为基质增生可损害药物递送、促进缺氧并促进免疫排斥；然而，PDAC基质在某些情况下也可限制肿瘤生长或播散。因此，目标不应是不加区分地耗尽基质，而是生物标志物指导的基质重塑，并具有清晰的药效学和安全性终点。类似的谨慎适用于免疫治疗。早期或过渡性肿瘤中免疫相关转录物的存在并不一定指示检查点敏感性，尤其在微卫星稳定PDAC中。有效的免疫策略可能需要患者选择、抗原呈递恢复、髓系和成纤维细胞屏障的调节，以及与化疗、放疗或靶向药物的合理组合。代谢靶向也应被批判性解释。OXPHOS、脂肪酸氧化、氧化还原缓冲或蛋白质稳态特征可能识别适应性状态，但代谢可塑性可迅速绕过单节点抑制。因此，代谢试验应包括通路参与的药效学证据、补偿性通路监测和合理组合，而非仅依赖转录组学富集。**结论**：这个整合性框架说明PDAC进展涉及从以增殖为中心、糖酵解主导和部分免疫活跃状态向代谢灵活、免疫功能障碍、线粒体适应的转移性生态系统的方向性转变。将代表性药物类别映射到分期特异性通路依赖性强调了需要生物学分层的治疗策略。未来的临床试验设计应纳入通路激活特征，以将治疗选择与主导肿瘤生物学对齐，超越基于解剖学的治疗升级，向精准分期感知干预迈进。**生物标志物实施与实用临床转化**：一个临床可用的分期感知框架需要实用的生物标志物规则，而非描述性通路标签。至少，患者分配应整合解剖学分期、治疗线数、活检部位、肿瘤纯度、分子亚型、关键基因组改变以及通路激活的可行检测。潜在检测包括靶向DNA/RNA面板、单样本亚型分类器如PurIST、用于抗原呈递和免疫排斥的免疫组织化学或多重免疫荧光、用于MAPK/PI3K信号的磷蛋白读数，以及当组织质量允许时使用代谢信息标志物。然而，大多数提出的脆弱性的通路阳性阈值尚未定义，批量RNA特征可能被基质含量、坏死、炎症和先前化疗混淆。实施还必须适应治疗时机。在可切除或BL/LA疾病中，治疗前活检可能很小且由基质主导，而切除标本通常在全身治疗后获得，可能不再代表未治疗状态。在转移性疾病中，肝或腹膜活检可能更好地捕捉可操作的生态系统，但可能不同于原发病灶。循环肿瘤DNA可支持基因组选择，但尚未取代基于组织的通路或微环境评估。由于这些原因，修订后的框架被呈现为生物标志物富集试验设计、连续采样和适应性治疗算法的理由，而非即用型临床决策树。一个实用的实施工作流程将包括：首先，分配解剖学分期、转移部位和治疗线数；其次，立即可操作子集的基因组测试，包括同源重组缺陷、MSI/MMR状态、NTRK融合和KRAS等位基因；第三，单样本亚型分配和肿瘤纯度/基质含量的估计；第四，当考虑通路导向试验时，通过磷蛋白、免疫、基质或代谢读数的通路活性正交确认。该工作流程仍然是研究性的，但它明确了在分期感知生物学可转化为患者分配之前所需的信息。**基因组稳定性与层次信号重组**：尽管PDAC进展在临床上剧烈，但潜在的基因组结构在分期中保持相对稳定。KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4中的经典驱动改变通常在肿瘤发生早期建立，并非分期限制性事件。这种基因组连续性与观察到的跨进展的显著转录组差异形成鲜明对比。因此，可操作肿瘤与转移性病变之间的生物学差异主要源于共享基因组驱动下游信号输出的层次重组。例如，KRAS在分期中保持中心性；然而，其下游信号平衡从早期疾病中的MAPK主导转向晚期状态中的PI3K-AKT-mTOR参与增加。同样，MYC活动扩展了转录扩增能力，而不需要所有情况下出现新的基因组扩增事件。这表明PDAC中的进展最好被概念化为由表观遗传调节、转录因子重新分布、代谢应激和微环境选择压力驱动的系统水平适应性重连，而非逐步获得新的致癌突变。一个主要的机制含义是，稳定的驱动遗传学可以通过非遗传调节层产生变化的信号输出。KRAS在大多数