肝移植中门静脉-肝动脉序贯再灌注与同步再灌注：一项回顾性研究

《Transplantation Proceedings》：Sequential or Simultaneous Portal-Arterial Reperfusion During Liver Transplantation: A Retrospective Study

　　

摘要背景

缺血-再灌注损伤（Ischemia-Reperfusion injury, I/R损伤）是肝移植（liver transplantation, LT）中的一种重要并发症。序贯再灌注（sequential reperfusion, SeqR）与同步再灌注（simultaneous reperfusion, SimR）是目前最常用于减轻此类损伤的策略；然而，关于哪种技术能够带来更优结局，当前仍缺乏共识。本研究从移植物恢复、并发症及患者生存等方面比较这两种技术。

材料与方法

本项回顾性研究纳入872例接受肝移植的患者，并根据所采用的再灌注技术分为2组。研究人员分析了患者特征、术中与术后结局，以及受者和移植物死亡率与生存情况。连续变量采用Student t检验分析，分类变量采用Pearson χ²检验分析，统计学显著性水平设定为5%。

结果

共实施520例SimR肝移植和352例SeqR肝移植。SimR与更短的手术时间相关（P < .001），同时也与更长的总缺血时间相关（P < .001）。此外，SimR还与更高的胆道狭窄发生率相关（P = .032），并与更低的移植物排斥率相关（95%置信区间：0.342–0.754；比值比（odds ratio, OR）：0.508；P < .001）。SimR组总体受者生存率显著更高（P = .002）。

讨论与结论

在本研究中，尽管SimR与更长的总缺血时间相关，但该技术仍与总体受者生存改善显著相关。SimR还与较高的胆道狭窄发生率相关，但对移植物排斥表现出保护作用。这些发现尚需在前瞻性随机研究中进一步证实。

该文发表于《Transplantation Proceedings》，围绕肝移植术中两种主流再灌注策略——门静脉与肝动脉序贯再灌注（SeqR）以及门静脉与肝动脉同步再灌注（SimR）——对临床结局的影响展开回顾性比较。研究背景在于，缺血-再灌注损伤（I/R损伤）是肝移植后影响移植物功能恢复和受者预后的关键病理生理过程之一。供肝在获取、保存和植入过程中不可避免经历冷、温缺血，而再灌注时氧和营养物质骤然恢复可放大炎症反应与组织损害，进而影响肝细胞功能、胆道结构完整性以及移植后并发症谱。尽管临床长期使用SeqR与SimR以期减轻I/R损伤，但两者孰优始终未形成统一结论，实际选择往往依赖术者经验、团队习惯及当地医疗流程。既往研究提示，SimR可能促进更快速、更全面的器官复流，但也可能延长温缺血时间及无肝期；SeqR则可能缩短总缺血时间并实现较渐进的再灌注，但胆道系统因早期仅接受门静脉灌流而面临额外缺血风险。因此，有必要基于较大样本对两种技术的移植物恢复、术后并发症及生存结局进行系统比较。

为回答这一问题，研究人员回顾性分析了2012年1月至2023年10月由同一移植团队在巴西两家医院完成的872例肝移植病例，分别为Instituto de Cardiologia e Transplantes do Distrito Federal（ICTDF）和Hospital Brasília。研究显示，在全部病例中，520例采用SimR，352例采用SeqR。总体而言，SimR与更短的手术时长显著相关，但总缺血时间更长；在术后并发症方面，SimR与较高的胆道狭窄发生率相关，同时与较低的移植物排斥率相关；在生存方面，SimR组总体受者生存显著优于SeqR组。多变量Cox回归进一步表明，同步再灌注、缺血时间、供者年龄和等待名单时长均为受者移植后生存的独立相关因素，其中SimR表现出保护性关联。研究的重要意义在于，其基于较大单团队真实世界队列，提示再灌注方式不仅影响围术期指标，还可能与长期受者生存及排斥风险相关，为肝移植术式选择提供了临床证据补充。

研究方法方面，研究人员采用回顾性队列设计，纳入同一移植团队于两家医院实施的872例肝移植受者，并结合机构病历系统与巴西国家移植系统资料收集供受者信息。依据再灌注方式分为SeqR组与SimR组，比较术前基线、术中指标、术后实验室参数、并发症、移植物生存及受者生存。连续变量采用Student t检验，分类变量采用Pearson χ²检验；生存分析采用Kaplan-Meier法及log-rank检验，并以多变量Cox比例风险模型评估受者生存的独立影响因素。

研究结果部分可概括如下。

Characteristics of Recipient and Donor Populations

研究队列共872例肝移植，其中大多数手术在ICTDF完成。受者平均年龄为51.81岁，男性占70.5%。基础肝病病因以酒精性肝病、代谢功能障碍相关脂肪性脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus, HCV）相关疾病、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）等为主。供者平均年龄为34.99岁。总体总缺血时间均值为500.9069分钟。该部分结果说明研究样本具有较大规模，并覆盖较为典型的临床移植人群，为后续比较不同再灌注策略提供了基础。

Intraoperative Outcomes

术中结果显示，全部病例中59.63%采用SimR，40.37%采用SeqR。分组比较发现，SeqR组更常见较长手术时长，而SimR组更常见较短手术时长，提示同步再灌注在手术流程上可能更为高效。相反，SimR组更常见总缺血时间≥500分钟，而SeqR组更常见总缺血时间较短。统计学分析证实，与SeqR相比，SimR与更短手术时间显著相关（P < .001），但与更长住院时间（P = .012）及更高总缺血时间（P < .001）显著相关。该部分说明两种技术在术中效率与缺血暴露之间存在差异。

Postoperative Complications and Secondary Outcomes

住院期间，SimR与INR峰值≤2.50显著相关（OR: 0.518，95%置信区间：0.392–0.684，P < .001），提示同步再灌注可能与较佳的早期凝血功能恢复相关。相比之下，AST峰值≥1800及移植后6个月肌酐水平在两组间无统计学显著差异。术后并发症方面，SimR组胆道狭窄发生更多（OR: 1.544，95%置信区间：1.037–2.299，P = .032），但移植物排斥发生率更低（OR: 0.508，95%置信区间：0.342–0.754，P < .01）。而在原发性移植物无功能（primary non-function, PNF）及巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染方面，两组未见显著差异。该部分结果表明，SimR并非在所有结局上均占优，其对胆道系统可能带来不利影响，但同时对排斥风险具有保护性关联。

Recipient and Graft Survival

生存分析显示，SimR与总体受者生存显著相关（P = .002）。移植后6个月和1年，SimR组受者生存率分别为82.2%和80.9%，而SeqR组分别为78.1%和76.3%。这一结果表明，同步再灌注在总体受者预后方面具有明显优势。文中同时展示了Kaplan-Meier法估计的受者和移植物生存曲线，用以直观呈现不同再灌注策略下的生存差异。

Multivariable-Adjusted Hazard Ratios for Factors Influencing Post-Transplant Recipient Survival

多变量Cox回归分析进一步显示，受者生存与同步再灌注、缺血时间、供者年龄及等待名单时长显著相关。其中，同步再灌注的风险比（hazard ratio, HR）为0.595（95%置信区间：0.434–0.815，P = .001），提示其与更低死亡风险独立相关；缺血时间HR为1.412（P = .032），供者年龄HR为1.595（P = .003），提示两者增加不良生存风险；等待名单时长HR为0.719（P = .036）。该部分说明，再灌注技术的影响在校正其他临床变量后仍然存在，具有独立性。

讨论部分主要围绕手术时长、缺血时间、生化指标、排斥、原发性移植物无功能、胆道并发症及生存结局展开。研究人员指出，SeqR组较长的手术时间可能反映血管吻合技术复杂、术中出血增加或需进行术中技术修正；而较长缺血时间已知与原发性移植物功能障碍、急性排斥和重症监护支持需求延长相关。AST与ALT是肝细胞损伤标志物，其中AST因主要定位于线粒体，在广泛组织坏死及I/R损伤中升高尤为明显，但本研究未发现AST升高与患者或移植物生存存在显著相关性。INR峰值用于反映肝脏合成功能，研究发现SimR组INR峰值较低，提示同步再灌注可能通过减轻INR升高而对移植物功能障碍及术后死亡产生保护作用。关于移植物排斥，研究强调在移植候选者不断增加的背景下，降低排斥发生率具有重要意义，而本研究中SimR组排斥率显著更低，支持其可能减轻围术期I/R损伤相关炎症反应。对于PNF，研究未见两组显著差异。就胆道狭窄而言，研究从胆道血供主要依赖肝动脉这一机制出发，讨论了再灌注方式与胆道损伤风险的关系，同时提示胆道狭窄还受供者年龄、冷温缺血时间、CMV感染及移植物脂肪变等多因素影响。综合既往文献与本队列结果，研究人员认为，尽管SimR伴随更长总缺血时间及更长住院时间，但其在受者总体生存和降低移植物排斥方面显示出优势；不过，胆道狭窄风险升高这一问题同样值得重视。

研究结论可翻译概括为：在本研究中，同步再灌注技术与更好的总体受者生存显著相关，尽管其同时与更长的总缺血时间及更长的住院时间相关。尽管SimR与更高的胆道狭窄发生率相关，但其对移植物排斥表现出保护作用。尽管如此，这些结果仍需在前瞻性随机研究中加以证实，因为目前仍需通过更高证据等级的研究来明确哪一种再灌注技术能够在最大限度减少偏倚来源的同时，为患者和移植物带来更优的生存获益。