2015年至2019年英格兰肥胖护理路径与医疗资源利用映射

《Obesity Science & Practice》：Mapping Obesity Care Pathways and Healthcare Resource Use From 2015 to 2019 in England

　　

该项观察性研究描述了2015年至2019年间英格兰的肥胖护理路径与医疗资源利用。数据来源于Discover和Salford Integrated Record（SIR）两个英格兰初级与次级电子健康记录关联数据库。研究人员纳入4年间（2015年1月1日[SIR]和2016年1月1日[Discover]至2018年12月31日）就诊于肥胖门诊且体重指数（BMI）≥30 kg/m2的成年人。总体而言，来自Discover的1698名肥胖患者和来自SIR的561名患者被纳入。大多数（74.9%–78.6%）接受生活方式干预作为首次干预，而6.2%–16.3%接受药物治疗或代谢/减重手术。首次干预时间通常>6个月，且大多数个体在8个月随访后仍处于基线BMI组。肥胖相关并发症导致高额年度人均直接医疗成本，尤其是急性心血管事件，如心肌梗死（Discover: 2285英镑；SIR: 2194英镑）和首次卒中（Discover: 3005英镑；SIR: 1550英镑）。结论：在英格兰，肥胖患者首次干预的时间可能相当长，且这些个体可能产生高额医疗成本。英格兰对及时有效的体重管理存在未满足的需求。

**研究背景、问题与目的**
肥胖已成为全球性公共卫生挑战，早期干预和治疗对管理肥胖及预防肥胖相关并发症（ORCs）至关重要。英国于2014年提出四级肥胖管理服务框架，涵盖从普遍预防（Tier 1）到生活方式干预（Tier 2）、多学科团队主导的临床管理（Tier 3）以及复杂病例的代谢/减重手术（Tier 4）。然而，英格兰各地专业体重管理服务的可及性存在显著差异，2024年底的报告显示，仅不足60%的整合护理委员会同时开设Tier 3和Tier 4服务，且近20%的地区缺乏代谢/减重手术服务。既往研究指出，许多肥胖患者未接受任何干预，仅少数接受药物或手术。例如，2010-2019年间英国初级保健数据表明，约52.6%的患者在初诊前后一年内接受生活方式支持，仅8.2%接受药物治疗；另一项2005-2012年研究显示，仅10%的BMI 25-30 kg/m2个体和41%的BMI≥40 kg/m2个体接受体重管理干预。此外，英国国家卫生服务（NHS）的代谢/减重手术仅满足不到1%的需求，在欧洲17国中手术率排名第13位。尽管存在广泛的肥胖管理数据，但英格兰临床实践中个体护理路径、服务效果及医疗资源利用（HCRU）的真实世界证据有限。为此，本研究利用英格兰两家肥胖治疗中心的数据，旨在评估2015年至2019年间真实世界的肥胖护理路径，重点关注胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）用于肥胖治疗前的情况，为后续药物可及性变化提供基线参考。论文发表在《Obesity Science》。

**主要技术方法**
研究人员采用观察性研究设计，数据来源于两个电子健康记录（EHR）数据库：Discover（覆盖伦敦西北部约270万人，初级保健数据自2010年起，链接二级保健数据自2015年起）和Salford Integrated Record（SIR，覆盖大曼彻斯特索尔福德地区几乎所有患者，数据自2009年起）。纳入标准为年龄≥18岁、BMI≥30 kg/m2且在研究期间内首次就诊于肥胖门诊的个体，排除前12个月内曾接受肥胖门诊或药物治疗者、既往有代谢/减重手术史者、妊娠或分娩者及拒绝数据共享者。主要测量指标包括ORCs的患病率与发病率、治疗路径、BMI组间转换、以及与ORCs相关的HCRU和成本。成本通过NHS医疗服务资源组（2022-2023）和英国国家处方集（BNF）的单价（tariffs）进行估算。

**研究结果**
**3.1 基线特征与ORCs**
来自Discover的1698名肥胖患者和来自SIR的561名患者被纳入。中位年龄分别为52岁（IQR 43-61）和55岁（IQR 42-67），女性占比分别为63.6%和61.3%。Discover中白种人占52.0%，亚裔/英籍亚裔占16.7%，黑人/英籍黑人占15.1%；SIR中相应比例分别为83.6%、1.2%和2.1%。中位BMI在Discover为39.3 kg/m2（IQR 34.2-44.9），SIR为35.7 kg/m2（IQR 31.8-42.6），其中BMI≥40 kg/m2者分别占48.6%和34.0%。最常见的ORCs是高血压（Discover 38.2%; SIR 34.0%）、2型糖尿病（T2D）（34.0%; 22.1%）、哮喘（21.1%; 20.9%）和肌肉骨骼疼痛（15.8%; 26.6%）。糖尿病前期记录率较低（1.0%和1.6%），可能与EHR数据中漏报有关。

**3.2 随访期间的治疗路径**
生活方式建议是最常见的干预措施（Discover 46.7%; SIR 45.6%），首次建议的中位时间分别为310天（IQR 154-568）和359天（IQR 139-701）。奥利司他处方率分别为7.3%和11.9%，中位首次处方时间分别为202天和160天。胃旁路术在Discover和SIR中分别占8.4%和3.6%，袖状胃切除术分别占5.9%和1.4%，胃束带术仅见于Discover（1.1%）。首次胃旁路术的中位时间分别为671天和276天，首次袖状胃切除术分别为717天和681天。大多数患者（74.9%-78.6%）以生活方式干预作为首次干预，16.3%（Discover）和6.2%（SIR）以代谢/减重手术作为首次干预，8.8%和15.2%以药物干预作为首次干预。后续干预中，手术比例保持稳定，生活方式比例下降，药物比例上升。

**3.3 随访期间BMI变化**
基线BMI分布差异显著：Discover中近半数（48.6%）BMI≥40 kg/m2，而SIR中近半数（44.2%）BMI为30-<35 kg/m2。8个月后，大多数患者仍处于基线BMI组，但约13%（Discover）和11%（SIR）的BMI≥40 kg/m2组患者降至较低组。随访至32个月时，Discover中最高BMI组比例稳步下降，9.3%的患者BMI<30 kg/m2；SIR中30-<35 kg/m2组比例在8个月时显著降至31.4%，16.1%的患者BMI<30 kg/m2。接受胃旁路术的患者BMI下降幅度更大，中位BMI从基线44.8 kg/m2降至32个月时的34.8 kg/m2，而未手术者从38.8 kg/m2降至36.5 kg/m2。

**3.4 随访期间HCRU**
初级保健是最常见的就诊场所，中位就诊次数分别为28次（Discover）和78次（SIR）。67.0%（Discover）和65.1%（SIR）的患者经历过住院，中位住院时间分别为4天和6天。处方药物方面，他汀类和双胍类药物最常见，奥利司他处方总数分别为530次和585次。

**3.5 与ORCs相关的成本和HCRU**
随访期间新发ORCs中最常见的是肌肉骨骼疼痛（6.2%; 8.9%）、高血压（6.4%; 7.1%）和T2D（6.4%; 6.2%）。心血管疾病相关的直接成本最高：首次心肌梗死的人均年化成本为2285英镑（Discover）和2194英镑（SIR），首次卒中为3005英镑和1550英镑，慢性心力衰竭（CHF）为2390英镑和2085英镑，糖尿病足为4392英镑和1935英镑。

**讨论与结论**
本研究详细描述了2015-2019年间英格兰两家专业体重管理诊所的肥胖护理路径及相关成本，填补了该领域的证据空白。结果表明，许多进入专科护理的肥胖患者伴有高BMI和多种ORCs，新发急性心血管事件导致高额直接医疗成本。大多数患者随访期间BMI未显著改善，仅约10%在8个月后降至较低BMI组。药物和手术干预率较低，且首次干预的中位时间长达6个月以上。这些结果与既往英国初级保健研究一致，并与欧洲RESOURCE调查中药物处方率相似，但代谢/减重手术率高于既往初级保健报告，可能与本研究聚焦专科护理人群有关。研究还发现，英国代谢/减重手术的等待时间（约9个月至2年）长于其他国家（如美国平均5.5-7个月），部分归因于专业服务供给不足。研究局限性包括：仅纳入NHS数据，可能不反映私人护理路径；数据缺失随随访时间增加；腰围数据可用性低；成本分析受限于小样本量。结论部分翻译如下：综上所述，两个队列均具有高合并症负担，包括高血压、T2D、肌肉骨骼疼痛和慢性肺部疾病。少数个体接受药物治疗和代谢/减重手术，且首次干预的中位时间较长（通常超过6个月）。相当比例的个体在随访期间（甚至长达32个月）仍处于原始BMI类别，包括最高BMI组。治疗ORCs的直接成本巨大。综合来看，这些数据表明英格兰肥胖患者存在高度未满足的需求。