营养刺激激素（Nutrient-stimulated hormone, NuSH）疗法在减重手术患者中的利用情况及结局

《International Journal of Obesity》：Utilization and outcomes of nutrient-stimulated hormone therapies in patients undergoing bariatric surgery

　　

目的：描述营养刺激激素（NuSH）疗法对不同类型减重手术、糖尿病状态及初始NuSH处方时机下体重减轻的影响。方法：对2015年至2022年间在单一学术医疗中心接受减重手术的1638名成年人进行回顾性研究。从电子健康记录中获取基线人口统计学特征、NuSH疗法处方及随访体重。研究人员使用线性混合模型计算随时间变化的总体重减轻百分比（%TWL）。结果：接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）的患者相比接受袖状胃切除术（SG）的患者获得更大的%TWL。无糖尿病患者相比有糖尿病患者获得更大的%TWL。在72个月时，调整平均%TWL在手术前后均接受NuSH处方的患者中最高（22.7%，95% CI：17.9–27.5），其次是仅术后接受处方者（19.9%，95% CI：18.3–21.4）及无处方者（19.6%，95% CI：18.1–21.2）。最大的%TWL见于术后6个月内接受处方的患者。结论：接受RYGB且无糖尿病的个体%TWL最高。手术前后均接受NuSH处方及早期启动NuSH与最大的%TWL相关。

该研究围绕减重手术后体重减轻及体重反弹的临床问题展开。目前，减重手术是治疗重度肥胖最有效的方式，其中袖状胃切除术（Sleeve Gastrectomy, SG）与Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB）最为常见，且手术在改善2型糖尿病方面效果显著。然而，尽管手术有效，术后体重反弹的报告日益增多，尤其在SG后更为常见，而随着SG占比增加与RYGB占比减少，这一问题预计将更加普遍。现有的体重反弹治疗手段包括生活方式干预、抗肥胖药物（Anti-obesity Medications, AOMs）及手术修正，其中胰高血糖素样肽-1受体激动剂（Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists, GLP-1 RAs）及双重胃抑制多肽（Gastric Inhibitory Polypeptide, GIP）和GLP-1受体激动剂等营养刺激激素（Nutrient-stimulated Hormone, NuSH）疗法逐渐成为研究热点，但关于其在不同手术类型、糖尿病状态及处方时机下的应用效果尚缺乏系统性评估。为此，研究人员开展了一项回顾性队列研究，旨在探讨NuSH疗法在减重手术患者中的利用情况及其对体重减轻的影响，分析手术类型、糖尿病状态与NuSH处方时机的交互作用，以明确NuSH疗法的最佳应用场景并为临床决策及成本效益分析提供依据。该研究发表于《International Journal of Obesity》。

为开展此项研究，研究人员采用的关键技术方法如下：研究基于单一大型学术医疗中心2015年1月1日至2022年12月31日期间18至65岁接受RYGB与SG的1638名成人患者样本队列；通过临床数据仓库、网络软件及病历审查收集数据，依据现行程序术语（Current Procedural Terminology, CPT）及国际疾病分类（International Classification of Diseases, ICD-9/ICD-10）代码确定手术类型与日期；定义基线体重为手术时体重，每3个月评估随访体重至术后72个月，计算总体重减轻百分比（%TWL）；将NuSH疗法处方分为术前术后均无、仅术前、术前术后均有及仅术后四类，累积暴露量以月计；采用线性混合模型进行多变量分析，调整年龄、性别、基线体重指数（Body Mass Index, BMI）、手术类型、糖尿病状态、基线糖化血红蛋白（Hemoglobin A1C）、高血压及居住地教育水平等协变量，使用自回归协方差结构处理重复测量相关性，通过最小二乘均值获取调整平均%TWL。

Introduction

肥胖是一种慢性复发性疾病，需长期多模式治疗，减重手术虽有效但体重反弹仍是隐忧，尤其是SG后。NuSH疗法（如GLP-1 RAs及替尔泊肽tirzepatide）作为调节肥胖的药物策略日益普及，但缺乏标准定义及对其在手术联合应用中按手术类型、糖尿病状态与处方时机分层的效果理解。研究人员指出SG因操作时间短、住院日少及术后管理需求低成为首选，但长期体重维持可能不及RYGB，且RYGB在血糖结局上优于SG，故需评估NuSH疗法在不同情境下的补充价值。

Methods

研究人员通过回顾性队列设计，排除初次手术在2015年前、期间行修正手术、患恶性肿瘤或妊娠者，将SG转RYGB者归为SG并删失二次术后体重。NuSH处方信息包括利拉鲁肽liraglutide、司美格鲁肽semaglutide、度拉糖肽dulaglutide、艾塞那肽exenatide及替尔泊肽tirzepatide。为无术后处方者按其手术类型与糖尿病状态分配等效索引日期（基于有处方者平均处方时间）。统计分析采用t检验与卡方检验比较组间特征，线性混合模型评估%TWL随时间变化及NuSH处方的关联，引入NuSH与时间的交互项评估趋势，时间作为分类变量处理以解释非线性。

Results

研究纳入1638名患者，平均年龄42.4±10.0岁，80%为女性，79%为白人，89%行SG，11%行RYGB，34%接受NuSH处方（SG组36%，RYGB组20%）。SG组基线BMI显著高于RYGB组（46.5±7.0 vs 44.6±7.2 kg/m²，p=0.001）。31%患者有糖尿病（91%行SG，9%行RYGB），糖尿病患者接受NuSH处方比例更高（48% vs 27%）。处方高峰在术后6至12个月，平均首次处方时间为术后30个月，RYGB合并糖尿病患者最短，SG无糖尿病患者最长。未调整结果显示RYGB组%TWL高于SG组，无糖尿病RYGB组最高，有糖尿病SG组最低。从首次NuSH处方日起，术前术后均有处方及仅术后处方组调整平均%TWL最高；12个月时前者较无处方者多减3%（95% CI：0.7%, 5.0%），后者多减4.5%（95% CI：3.3%, 5.6%）；45个月时前者为4.6%（95% CI：0.2%, 9.0%），后者为2.2%（95% CI：0.2%, 4.2%），无处方及仅术前处方组呈逐渐体重回升。从手术日起，至54个月无处方组调整%TWL最大，处方组在平均30个月后缩小差距；72个月时无处方组19.6%（95% CI：18.1%, 21.2%），术前术后均有组22.7%（95% CI：17.9%, 27.5%），仅术后组19.9%（95% CI：18.3%, 21.4%），仅术前组最低。术后6个月内首处方的72个月%TWL最高（23.6%，95% CI：16.1%, 30.8%），6–12个月组最低（14.7%，95% CI：10.1%, 19.4%），超过24个月组为20.2%（95% CI：18.1%, 22.3%）。

Discussion

研究人员讨论指出，RYGB患者无论是否合并糖尿病均比SG患者获得更高%TWL，糖尿病患者相同术式下%TWL低于无糖尿病患者，与现有文献一致。SG患者更易被处方NuSH疗法，考虑到NuSH疗法在美国的高成本（如司美格鲁肽、替尔泊肽月费超1000美元，自付价350–500美元），长期看RYGB可能比SG更具成本效益，尤其对有糖尿病患者。研究人员提出“指征混淆（confounding by indication）”可能解释无处方者在54个月内%TWL更高的现象，即临床医生可能对%TWL较低者更倾向处方NuSH；从处方日起分析可见NuSH使用后%TWL渐进增加。术前术后均用NuSH可能优化结局并作为术后补充治疗防止体重反弹，其生物学机制可能与提升空腹GLP-1水平及维持餐后GLP-1长期升高有关。处方时机分析显示术后6个月内启动疗效最佳，但尚无绝对最优时间定论。研究局限性包括无法评估实际用药与剂量、手术类型编码潜在误分类（已通过病历审查降低）、观察性设计无法因果推断、人群以白人女性为主及样本量限制无法分药分析。优势在于单中心大样本及约6年随访。最终结论重申RYGB优于SG的%TWL，糖尿病负面关联，SG与糖尿病患者更易用NuSH，术后处方增%TWL，推荐RYGB尤对糖尿病患者，并需更多研究明确NuSH启动时机与成本效益以制定指南。

结论翻译：接受Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）且无糖尿病的个体总体重减轻百分比（%TWL）最高。手术前后均接受营养刺激激素（NuSH）处方及早期启动NuSH与最大的%TWL相关。