综述：过去四十年欧洲原发性幽门螺杆菌抗生素耐药性的流行率

《Gut Microbes》：Prevalence of primary Helicobacter pylori antibiotic resistance in Europe over the past four decades

　　

背景与目的 抗生素耐药性是决定幽门螺杆菌（H. pylori）根除治疗效果的主要因素。研究人员的目的是评估过去四十年间欧洲未治疗患者中原发性抗生素耐药性的流行率及地理分布。方法 在PubMed数据库中检索1990年至2024年的文献，无语言限制。所选研究评估了成人中幽门螺杆菌对克拉霉素（clarithromycin）、甲硝唑（metronidazole）、左氧氟沙星（levofloxacin）、阿莫西林（amoxicillin）、四环素（tetracycline）和利福平（rifampicin）的原发性耐药性。数据按国家和时间区间（1990–1999、2000–2009、2010–2019、2020–2024）分组，以识别潜在趋势。高耐药阈值定义为克拉霉素和左氧氟沙星≥15%，甲硝唑≥30%。结果 共纳入216项研究：188项提供了克拉霉素耐药菌株信息（86,917例患者），138项提供了甲硝唑信息（83,995例患者），77项提供了左氧氟沙星信息（40,619例患者）。克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑原发性耐药的总流行率分别为16%（95%置信区间，7–24%）、18%（10–21%）和33%（29–36%）。克拉霉素和左氧氟沙星的原发性耐药性在所有时期均稳步上升，在最近时期分别达到24%和21%。阿莫西林、四环素和利福平的原发性耐药性仍较低，分别为2.3%、1%和4%。总体而言，南欧国家比北欧国家有更高的耐药率。结论 在欧洲，幽门螺杆菌对克拉霉素和左氧氟沙星的原发性耐药性随时间增加，且在近年处于高水平。各国之间存在差异，南欧地区显示出更高的耐药率。

**引言** 幽门螺杆菌（H. pylori）感染是全球最常见的细菌感染，全球人口感染率超过40%。根除治疗适用于所有感染者。目前，至少需要两种抗生素才能达到超过90%的根除率。2017年，世界卫生组织将克拉霉素（clarithromycin）耐药幽门螺杆菌列为抗生素研发的高优先级病原体。幽门螺杆菌治疗的有效性取决于抗生素耐药性，监测耐药性对于调整治疗方案至关重要。耐药性因地区和时期而异，了解其模式与趋势有助于制定合理的抗生素使用政策和中期至长期治疗建议。克拉霉素和甲硝唑（metronidazole）历来是幽门螺杆菌根除方案中最常用的两种抗生素。三联疗法（含克拉霉素和阿莫西林）、伴同疗法（含克拉霉素、阿莫西林、替硝唑或甲硝唑）以及铋剂四联疗法（含四环素和甲硝唑）是欧洲最广泛使用的一线经验性根除方案。左氧氟沙星（levofloxacin）一直作为二线治疗常用药物。一般而言，在耐药率超过15%的地区，不建议经验性使用克拉霉素和左氧氟沙星。已知幽门螺杆菌抗生素耐药率在不同地理区域和时期差异显著。既往关于原发性耐药性的综述集中于单一抗生素、纳入菌株少于3000株、覆盖时间有限（通常少于15年）或涵盖多个大洲。其他情况下，文献综述集中于一两个国家，如澳大利亚和新西兰、中国、印度或西班牙。在欧洲，已有前瞻性观察研究，但仅限于1年且每个国家纳入患者少于200例。目前尚无在同一大洲内分析超过三十年的原发性耐药趋势的综述研究。本研究旨在回顾过去四十年间欧洲幽门螺杆菌感染原发性抗生素耐药性的所有可用数据。

**方法** 本研究是一项对1990年1月1日至2024年3月1日期间发表在PubMed上的观察性研究和随机对照试验的综述，这些研究报告了欧洲未治疗患者中幽门螺杆菌的原发性抗生素耐药性。主要结局指标是幽门螺杆菌菌株中原发性抗生素耐药性的流行率，定义为在首次根除治疗开始前检测到的耐药性。本综述遵循PRISMA（系统综述和荟萃分析优先报告条目）指南进行。**纳入标准** 纳入标准包括来自欧洲幽门螺杆菌管理登记处（Hp-EuReg）31个参与国家的成人患者（>18岁）的研究报告。Hp-EuReg是一项国际多中心前瞻性非干预性登记研究，自2013年起收集幽门螺杆菌感染管理信息，由欧洲幽门螺杆菌和微生物群研究组推动。尽管以色列地理上位于西南亚，但因参与Hp-EuReg且符合预定纳入标准而被纳入。符合条件的研究需报告抗生素耐药性流行率，并明确说明分析的菌株总数。纳入可获取全文的原始研究，如报告基线药敏数据的观察性研究和随机对照试验；排除综述、指南、会议报告、摘要或未发表研究。评估抗生素耐药性的方法包括基于培养的抗菌药物敏感性试验（如E-test和琼脂稀释法）以及检测耐药相关突变的分子技术。当多篇出版物报告同一患者队列数据时，仅纳入最近一篇。研究选择过程由两位评审员独立进行。**检索策略** 通过PubMed检索，使用以下检索词：（Helicobacter pylori）AND（antibiotic OR antimicrobial OR antibact* OR drug）AND（resistance OR resistant*）AND（clarithromycin OR metronidazole OR tinidazole OR nitroimidazole OR levofloxacin OR moxifloxacin OR ciprofloxacin OR ofloxacin OR quinolone OR amoxicillin OR amoxycillin OR tetracycline OR rifabutin OR rifampicin）。无语言限制。检索覆盖1990年1月1日至2024年3月1日期间发表的研究。同时检索了Cochrane图书馆。通过手动检索、交叉引用以及相关综述参考文献的向后滚雪球法补充额外研究。**研究选择** 在选择前，检查所有检索到的引文是否存在重复。使用EndNote（版本20）自动去除重复，然后手动核实。根据纳入标准通过标题和摘要筛选研究，合格文章进行全文审查。无全文的研究被排除。第一和第二阶段筛选由两位评审员独立进行，分歧通过共识解决。存在不确定时，与OPN和JPG讨论后决定是否纳入。**数据收集、合成与分析** 使用预先测试的Excel表格收集所有纳入研究的以下变量：第一作者、发表年份、国家、研究时间跨度（招募期）、样本量以及阳性病例比例（定义为针对每种抗生素检测的耐药病例数除以接受该抗生素培养和药敏试验的总患者数）。研究按四个时间区间分组：1990–1999、2000–2009、2010–2019、2020–2024。为确保国家估计值的可靠性，要求每个国家每个时间区间至少500例患者，以避免对不稳定估计值的过度解读。但所有研究均纳入总体耐药性计算。对于数据较少的抗生素（阿莫西林、四环素），来自较小队列的描述性数据纳入总体流行率，但在国家层面谨慎解读。根据Hp-EuReg登记处的最新耐药数据和欧洲指南，高耐药定义为克拉霉素和左氧氟沙星≥15%，甲硝唑≥30%。为理解北欧和南欧之间的耐药趋势，根据地理位置和不同时期纳入的患者数量对国家进行分类。意大利、西班牙、法国和葡萄牙被归类为南欧国家，挪威、德国和荷兰为北欧国家。但由于数据异质性，无法进行正式的统计检验以评估耐药趋势差异。连续变量以未加权算术均数和标准差（SD）报告，分类变量以百分比和95%置信区间（95% CI）报告。鉴于研究间存在显著的临床、方法学和时间异质性，数据合成未包括正式荟萃分析。相反，根据原始研究报告的菌株数量计算加权算术均数作为合并流行率。鉴于本综述的描述性流行病学目标，因此认为I²指数等正式异质性指标不适用。

**结果** 总体而言，共纳入216项研究。纳入的参考文献及主要变量汇总于补充表1。所有纳入研究中分析的患者总数：克拉霉素耐药性86,917例，甲硝唑83,995例，左氧氟沙星耐药性40,619例。评估原发性幽门螺杆菌耐药性的研究在31个参与国家进行。五个国家在所有时间区间均报告了耐药研究：比利时、意大利、西班牙、荷兰和保加利亚。研究数量最多的国家是意大利，其次是西班牙和德国。研究人群最大的国家报告于西班牙（38,202例）、意大利（8,393例）、德国（7,392例）、法国（3,193例）、保加利亚（2,766例）和英国（2,531例）。图2显示了不同抗生素耐药率在研究期间的演变。图3–8描绘了四个时间区间内各国家耐药性的纵向演变。补充表2显示了按国家和研究区间分层的克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的原发性幽门螺杆菌耐药率。**克拉霉素原发性耐药** 克拉霉素原发性耐药的总流行率平均为16%（7–24%）。按时间区间计算的平均流行率呈稳步上升趋势，从1990–1999年的6.8%增至2020–2024年期间的24%（图2和图3）。五个国家提供了所有时间区间的数据：比利时、意大利、西班牙、荷兰和保加利亚。图3和图4以图形方式展示了四个时间区间内各国克拉霉素耐药流行率。西班牙报告了显著且持续的增长，从1990年代初的5%–10%上升至后续时期的稳定20%–25%。荷兰、意大利和比利时也观察到类似趋势。法国在2000–2019年间报告了20%–25%的克拉霉素流行率。1990–1999年期间，共评估了16,679例患者。大多数国家报告的耐药流行率低于15%（图3和图4），但法国（25%；78/314）、瑞士（27%；77/286）和希腊（30%；15/50）除外。最低耐药率出现在：荷兰（1.5%；31/2,106）、德国（2.8%；52/1,841）、比利时（6.8%；435/6,369）、西班牙（8.1%；130/1,587）、意大利（10.6%；115/1,076）和葡萄牙（13.3%；90/672）。2000–2009年期间，共评估了28,626例患者。耐药性总体上升，最高流行率出现在土耳其（29%）、法国（24%）、西班牙（20%）以及意大利和克罗地亚（均为18%）。德国（4.9%）和荷兰（5.9%）继续显示低耐药率。2010–2019年期间纳入的患者数量最多（38,638例）。在分析超过500例患者的国家中，幽门螺杆菌克拉霉素耐药率最高的是土耳其（27.6%；206/746）、意大利（25.6%；1,681/6,567）、保加利亚（21.7%；124/569）、法国（19.9%；233/1,167）和西班牙（17.1%；2,695/15,711）。样本量较小的国家也报告了高耐药率，特别是瑞士（66.3%；143/216）和爱尔兰（50.5%；53/105）。荷兰是唯一一个分析超过500例患者且流行率低于15%的国家（10.5%；80/757）。最近时期（2020–2024），仅有2,884例患者数据可用。荷兰的克拉霉素原发性耐药率较之前时期显著增加，达到47%，而西班牙仍较低，为14%。所有其他有数据的国家报告耐药率均高于15%，但样本量有限。**左氧氟沙星原发性耐药** 左氧氟沙星原发性耐药性分析了40,619例患者，总耐药率为17.6%（10–21%）。所有研究期间记录到耐药性逐步增加，在最近区间（2020–2024）达到20.7%（图2和图5）。图5和图6详细展示了四个时间区间内各国左氧氟沙星耐药流行率。西班牙是唯一在所有四个时期均有数据的国家，显示左氧氟沙星耐药流行率随时间稳步上升（从约15%增至25%）。意大利有2000–2009和2010–2019时期的数据，期间观察到类似上升趋势（从10%增至15%）。1990–1999年期间，共纳入1,525例患者，大部分来自西班牙，耐药率为10.2%（150/1,475）。2000–2009年期间，分析了8,287例患者。所有分析超过500例的国家报告耐药率均低于15%（图6）。西班牙贡献了最多病例，耐药流行率为14.6%（334/2,277）。2010–2019年期间，分析了26,309例患者。左氧氟沙星耐药率最高的是比利时（24.4%；1,574/6,438）、保加利亚（22.9%；131/569）、意大利（18.4%；1,004/5,432）、西班牙（18.4%；1,440/7,813）和法国（15.7%；159/1,007）。分析超过500例且耐药流行率低于15%的国家包括以色列（5.5%；47/843）和德国（14.4%；263/1,816）。最近时期（2020–2024），纳入4,498例患者。仅两个国家贡献超过500例：荷兰，左氧氟沙星耐药率为23%（137/596），西班牙为19.3%（578/2,993）。环丙沙星（ciprofloxacin）耐药性，另一种喹诺酮类相关耐药性，也在14,707例患者中评估，总流行率为5.8%。第一个时期（1990–1999），纳入8,792例患者，耐药流行率低（2%）。但耐药性逐步增加，2010–2019年期间达到18.2%。最近时期（2020–2024）无数据可用。**甲硝唑原发性耐药** 甲硝唑原发性耐药性评估了83,995例患者，总流行率为33%（29–36%）。除1990–1999年为29%外，所有研究期间的耐药率均超过30%（图2和图7）。图7和图8详细展示了四个时间区间内各国甲硝唑耐药流行率。总体平均耐药流行率最高出现在2010–2019年，达到36%。五个国家有数据，但并非所有四个时期均一致。比利时在1990–1999年和2010–2019年流行率约为25%。意大利显示持续上升，从1990年代的约20%增至2000年代的25%，2010年后超过40%。保加利亚观察到类似上升趋势。荷兰从1990年至2019年报告流行率低于15%–20%，但2020年后显著增加，超过40%。相比之下，西班牙在所有四个时期流行率相对稳定（约25%–35%）。1990–1999年期间，共纳入29,038例患者。最高耐药率出现在：瑞士（50.7%；343/675）、爱尔兰（35.7%；199/557）和葡萄牙（30.6%；248/810）。意大利纳入超过500例患者，报告耐药流行率为20%（145/736），低于30%阈值。2000–2009年期间，分析了27,669例患者。甲硝唑耐药率最高的国家是：法国（46.9%；1,101/2,348）、芬兰（40.5%；539/1,329）、西班牙（38.3%；2,282/5,957）、意大利（34.2%；486/1,418）、英国（33.6%；1,229/3,656）、俄罗斯（31.4%；349/1,111）和比利时（30.9%；1,343/4,340）。耐药流行率低于30%且纳入超过500例患者的国家只有克罗地亚（23.2%；303/1,301）和荷兰（13.6%；105/769）。2010–2019年期间，分析了24,901例患者。甲硝唑耐药率最高报告于法国（50.7%；511/1,007）、意大利（40.8%；2,553/6,257）、比利时（35.6%；2,293/6,428）、保加利亚（35.1%；200/569）和西班牙（34.5%；2,390/6,927）。以色列是唯一纳入超过500例患者且耐药流行率低于30%的国家（20.2%；147/726）。2020–2024年，纳入2,387例患者。仅两个国家贡献超过500例：荷兰，耐药流行率为46%（274/596），西班牙为23.7%（305/1,283）。**其他抗生素：阿莫西林、四环素和利福平** 阿莫西林原发性耐药性在35年研究期间评估了10,890例患者，总耐药流行率为2.3%（图2B）。最近时期（2020–2024）耐药性略有增加至3.3%。在分析超过500例患者的国家中，最高耐药流行率见于意大利1990–1999年期间（7.1%；87/1,218）。相比之下，德国（2,143例患者）同期耐药率为0%，英国（864例患者）2000–2009年期间为0%。四环素原发性耐药性分析了24,084例患者，总流行率为1%（图2B）。最大研究人群来自德国1990–1999年期间（1,915例患者；0%耐药）、法国2000–2009年期间（2,348例患者；0.4%）和英国同期（2,849例患者；0.3%）。利福平原发性耐药性研究了5,890例患者，总流行率为4%（图2B）。尽管患者数量相对较少，但耐药性随时间逐步增加，从1990–1999年期间的0%增至2020–2024年期间的6.9%。

**讨论** 欧洲幽门螺杆菌对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐药性很高，超过了不建议经验性使用的阈值。克拉霉素和左氧氟沙星耐药性逐步增加，而甲硝唑耐药性相对稳定，范围为28%至36%。最近时期（2020–2024），耐药率为克拉霉素24.4%、左氧氟沙星20.7%、甲硝唑34.2%、阿莫西林3.3%、四环素0.7%和利福平6.9%。其他地区也报告了类似趋势，如亚太地区（按联合国地理分区定义），包括1990年至2022年收集的30多个国家数据。例如，最近分析时期（2016年至2022年），左氧氟沙星和克拉霉素耐药性分别为35%和30%，甲硝唑耐药性持续增加至61%，阿莫西林和四环素耐药性也增加至6%和4%。亚洲的这些数据与其他荟萃分析一致。在印度，2000年至2024年期间观察到对所有抗生素的极高耐药性：克拉霉素35%、左氧氟沙星32%、甲硝唑77%、阿莫西林37%和四环素11%。在拉丁美洲，1988–2011年期间，甲硝唑耐药性高（53%），而克拉霉素（12%）和阿莫西林（4%）耐药性相对较低。评估非洲原发性幽门螺杆菌抗菌药物耐药性的研究数量仍然相对有限，特别是考虑到该大陆有54个国家、人口超过13亿。甲硝唑耐药性持续很高，报告率超过60%。相比之下，克拉霉素（0–55%）、阿莫西林（0–33%）和氟喹诺酮类（0–42%）的耐药率在不同国家和研究期间差异很大。在许多情况下，这些比率超过了经验性使用这些抗生素可接受的阈值。来自美国和欧洲的最新数据显示了相似耐药模式；总体而言，22.2%的菌株对克拉霉素耐药，69.2%对甲硝唑耐药，1.2%对阿莫西林耐药。总体而言，欧洲克拉霉素耐药性在过去三十年中稳步增加，从1990年代通常<15%上升至2020年大多数国家持续高比率（≥15%），且具有显著的地理差异。2018年，一项系统综述和荟萃分析评估了2007年至2017年全球幽门螺杆菌抗生素耐药性。该分析包括178项研究，其中58项来自欧洲地区，覆盖16个国家。欧洲克拉霉素原发性耐药率为18%，基于17,610例患者。在本研究中，分析类似时期（2000–2019），67,264例患者中克拉霉素耐药率为17.9%。早期欧洲研究（1997–2007）报告了较低比率，约11.1%。克拉霉素耐药趋势方向仍存在不确定性。在一些国家，如西班牙，最近时期（2020–2024）流行率降至13.7%。然而，在其他国家，如荷兰，则逐步增加，同期达到47%。幽门螺杆菌克拉霉素耐药性存在显著的洲内和国家内波动。例如，中国区域比率范围为22%至40%，尽管2006年至2022年全国合并耐药率为23.7%。欧洲呈现出明显的地理分界，北部国家耐药率低于南部国家。然而，近期趋势表明，南欧在达到高阈值后耐药性可能已稳定或下降，而北欧正在经历稳步增加。北部国家这一逐步上升可能反映了1990–1999年期间非常低的基线水平，如德国2.8%和荷兰1.5%。印度也显示出类似的南北差异。左氧氟沙星是广泛用作二线治疗的抗生素。耐药性逐年增加，可能已导致根除率降至90%以下。左氧氟沙星用于其他感染（如呼吸道和尿路感染）的增加可能推动了这种耐药性。既往研究回顾2007年至2017年欧洲左氧氟沙星耐药性，报告流行率为11%，低于本研究中2000–2019年观察到的17.5%。本研究纳入更大人群，34,596例个体，而先前分析为18,201例。相比之下，De Francesco等人的研究（2006–2009年）报告欧洲耐药率为24%，远高于本研究中同期不超过13%的数据。在那项研究中，纳入了614例患者，其中246例来自意大利队列，45岁以上患者左氧氟沙星耐药率为28.4%。总体而言，全球左氧氟沙星耐药性非常高，在东南亚部分地区达到46%。例如，中国2006年至2022年耐药率为29%，印度为32.8%。在欧洲，自2010年以来，左氧氟沙星耐药性在北部和南部国家均较高。其他喹诺酮类药物，如环丙沙星，研究较少但似乎遵循与左氧氟沙星相似的模式，在最近研究时期（2010–2019）达到18.2%的流行率。欧洲甲硝唑耐药性一直超过30%，尽管仍低于西太平洋、东南亚或伊朗、巴基斯坦和埃及等地区（耐药性超过50%）。这可能是由于甲硝唑在治疗寄生虫、尿路、生殖道或呼吸道感染中非常频繁和广泛使用。中国2006年至2022年甲硝唑耐药性达到69%。本研究的发现（32.9%）与Savoldi等人报告的全球估计值一致，但不同于其他分析1997–2007年欧洲甲硝唑耐药性的研究，后者报告耐药率为17%，远低于本研究同期观察到的28%。在欧洲内部，北部和南部地区均显示高甲硝唑耐药性：法国2010–2019年超过45%，芬兰2000–2009年达到40.5%，荷兰2020–2024年报告47%。相比之下，阿莫西林和四环素的耐药性在欧洲一直保持较低，如本研究和既往研究所证实。这与伊朗、巴基斯坦和埃及（阿莫西林耐药性超过10%）以及印度（达到35%）等国家形成鲜明对比。利福平，与利福布汀同属利福霉素家族，在相对较少的研究中评估。利福布汀有时用于幽门螺杆菌三线或四线治疗，但疗效仍较低（<85%）。本综述纳入5,890例患者，总利福平耐药率为4%，但随时间逐步增加，最近时期达到6.9%。利福平耐药性不能直接外推至利福布汀敏感性。尽管两种利福霉素之间可能存在交叉耐药，但其药代动力学特性和临床使用的差异意味着利福平耐药性数据应谨慎解释，仅视为间接背景信息，而非验证过的利福布汀敏感性替代指标。本研究有几个局限性。首先，纳入研究在研究时期、地理区域和样本量方面存在显著异质性。因此，本综述旨在提供现有证据的描述性综合，而非正式荟萃分析。此外，未对纳入研究进行正式质量或偏倚风险评估，在解释结果时应考虑这一点。其次，许多国家和时期缺乏数据，限制了结果的普遍性和外推性。旨在解决这些不足的项目之一是Hp-EuReg，自2013年起收集所有欧洲国家的耐药数据。然而，仍需建立幽门螺杆菌培养和分子检测的参考实验室。第三，未评估双重或三重抗生素耐药性。Hp-EuReg登记处的既往研究表明，双重和三重原发性耐药性可达20%。第四，未纳入可能影响原发性耐药性的其他变量，如年龄或性别。第五，不同研究之间抗菌药物敏感性试验方法（包括基于培养和分子方法）的差异可能限制了结果的可比性。由于测试方法信息不足以进行分层或敏感性分析，未进行方法特异性合并分析。因此，研究结果应解释为描述性流行病学综合，而非正式荟萃分析估计值。最后，未纳入18岁以下人群的研究。儿童和成人的抗生素暴露模式、耐药模式和治疗建议存在显著差异。本综述的优势在于，从超过80,000例患者中收集了超过30年的数据，提供了较高的整体可靠性。总之，近年来欧洲幽门螺杆菌对克拉霉素和左氧氟沙星的耐药性逐步增加，超过了应重新考虑经验性使用的15%阈值。甲硝唑耐药性多年来一直很高，始终高于30%。相比之下，阿莫西林和四环素的耐药性仍较低。2020–2024年期间的估计值应谨慎解释，因为只有有限数量的研究和国家贡献了数据。这种减少可能部分反映了当代四联疗法的高疗效、基于培养的检测的成本和有限可用性，以及需要侵入性采样。欧洲幽门螺杆菌抗菌药物耐药性监测系统，结合适当的抗生素管理和临床指南建议的遵守，对于优化治疗结果和限制耐药性传播至关重要。