《Healthcare》：Beyond CE Marking: The Need for Life-Cycle Health Technology Assessment of Medical Devices for Patient Safety and Health-System Value
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背景/目的：医疗器械对现代医疗保健至关重要，但它们的采用往往由监管符合性、临床热情、采购压力和供应商主导的创新驱动，而非比较价值的系统评估。CE标志（CE marking）及相关监管机制对于市场准入是必要的；然而，它们并不能确定设备与现有替代方案相比是否能改善
背景/目的：医疗器械对现代医疗保健至关重要，但它们的采用往往由监管符合性、临床热情、采购压力和供应商主导的创新驱动，而非比较价值的系统评估。CE标志（CE marking）及相关监管机制对于市场准入是必要的；然而，它们并不能确定设备与现有替代方案相比是否能改善患者相关结局，其获益是否证明其总成本合理，或是否能在常规护理中安全实施。本叙述性综述探讨了为何医疗器械需要专门的、生命周期卫生技术评估（HTA）方法，并提出了一个将评估与采用、证据生成、再评估和撤资相联系的运营框架。方法：一项结构化的针对性检索涵盖了同行评审文献以及涉及HTA、医疗器械、监管、经济学评价、真实世界证据、医院层面的HTA、采购、数字化和人工智能（AI）辅助设备、患者参与和上市后再评估的政策或机构文件。结果：医疗器械与药品的差异在于用户依赖性、学习曲线、操作依赖性、较短的产品生命周期、渐进式修改、异质性对照、有限的随机对照证据以及隐藏的生命周期成本。这些特征在市场进入后造成了临床、经济、组织和实施方面的不确定性。所提出的模型规定了六个相互关联的阶段：地平线扫描与早期对话、采用前评估、明确的采用决策、受控实施、真实世界监测以及基于计划的或触发因素的再评估，从而导向持续、扩大、限制或撤资。实际约束包括碎片化的数据基础设施、维护注册登记的成本以及真实世界证据中的残余混杂。结论：医疗器械HTA应超越一次性的采用前评估，转向与决策相关联的生命周期模型，该模型整合比较价值、患者与公众参与、采购、实施治理、真实世界证据、版本监控、再评估和撤资。这种方法可支持负责任创新、患者安全、透明采购和可持续的卫生系统价值。
论文主体部分总结如下：
**1. 引言**
医疗器械在当代医疗保健中发挥关键作用，涵盖从简单耗材到植入式设备、成像系统、体外诊断、机器人平台、远程监测工具、临床决策支持软件及作为医疗器械的软件（SaMD）等异质性技术。卫生技术评估（HTA）被定义为跨学科过程，旨在评估健康技术在其生命周期不同阶段的价值，以支持公平、高效和高质量的卫生系统。然而，实践中HTA在药品领域比医疗器械领域更为成熟；医疗器械常通过多种途径进入临床，包括医院采购、科室购买、租赁协议、捐赠、资本投资周期、医生偏好或供应商服务合同，导致在比较证据尚不充分时即可能扩散。监管审批（如欧盟CE标志）主要解决设备是否符合安全与性能要求，而HTA回答更广泛的问题：设备是否应在特定卫生系统中采用、报销、采购、扩大、限制、进一步监测或终止。欧盟联合临床评估框架（Regulation (EU) 2021/2282）自2025年起生效，并计划从2026年起对选定的高风险医疗器械进行联合临床评估，凸显了本综述的主要目标——解释为何医疗器械不应仅通过监管符合性来评估，而应接受专门的生命周期HTA。
**2. 材料与方法**
本文采用叙述性综述和政策导向综合方法。通过结构化针对性检索，覆盖PubMed和Scopus，并补充检索世界卫生组织（WHO）、欧盟委员会、医疗器械协调小组（MDCG）、欧盟层面HTA倡议、英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、美国食品药品监督管理局（FDA）、美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）、国际医疗器械监管机构论坛（IMDRF）及新加坡卫生保健效能署（ACE）等官方网站。检索概念涵盖HTA、医疗器械、CE标志、监管审批、市场准入、比较有效性、经济学评价、成本效果、预算影响、真实世界证据、注册登记、上市后监测、医院层面的HTA、采购、生命周期HTA、撤资、学习曲线、设备-用户交互、高风险医疗器械、数字健康技术、作为医疗器械的软件（SaMD）、人工智能、数据漂移、管理式准入和患者参与。来源纳入56份文献：40份同行评审出版物和16份机构或政策文件。综合采用叙述性方法，未进行荟萃分析或正式偏倚风险评估。
**3. 结果**
**3.1 从监管符合性到基于价值的采用**
监管符合性是患者保护的必要条件，但不应等同于卫生系统价值。符合监管标准的设备可能相较现有替代方案仅带来有限增量获益，或难以安全实施，或需大量培训与基础设施，或产生超其价值的成本。HTA将决策问题重新定义为：设备是否在合理成本及可行组织条件下，为正确患者群体提供相对于当前标准护理的有意义优势。这种基于比较的方法可防止采购决策仅受采购价格、营销声明或技术新颖性主导。新兴欧盟HTA框架可加强高风险设备评估，但联合临床评估不能替代地方评估，因为临床证据需结合本地对照、基线结局、劳动力能力、基础设施、数据系统、报销规则和患者需求进行解读。因此，医疗器械HTA不应被视为市场准入时的单一报告，而应是从早期开发开始，贯穿实施各阶段，包括后续评估以确定持续可行性、扩大或撤出的决策支持过程。
**3.2 医疗器械需要专门的HTA方法**
医疗器械与药品在多个方面存在差异，限制了药品HTA方法的直接转移。首先，许多设备的效果取决于设备与用户之间的交互；操作者技能、团队协调、患者选择和机构经验水平等因素影响学习曲线和中心效应，从而影响临床和成本效果。其次，医疗器械常嵌入操作或护理路径中，而非作为孤立干预；设备本身可能不是干预的全部，而是包含方案、医生、基础设施、下游决策和随访的复杂干预组成部分。第三，医疗器械常通过渐进式修改演化；硬件、软件、材料、附件、接口和算法可能在短时间内变化，HTA必须确定某版本证据是否适用于后续版本，以及何时需要再评估。对于作为医疗器械的软件（SaMD）和人工智能（AI）辅助设备，评估对象应针对特定版本，包括模型、训练数据、数据管道、决策阈值、用户界面和工作流程。最后，随机对照试验（RCT）可能对某些设备不可行，如盲法不切实际、假手术不道德、结局依赖操作者经验、产品快速演变使长期试验过时；因此医疗器械HTA通常依赖实用性试验、注册登记、观察性研究和真实世界数据，需在方法灵活性中明确评估潜在偏倚、混杂、缺失数据和可推广性。
**3.3 患者安全与临床不确定性**
医疗器械评估中的证据空白可直接影响患者安全。设备在受控条件下表现良好，但常规临床环境中可能因用户差异、培训不足、患者选择不当、维护不足、互操作性问题、软件更新或未预料的工作流程影响而产生不同结局。对于高风险和植入式设备，伤害可能仅在长期随访或更广泛多样性人群使用后出现。设备性能与患者安全的关系不仅基于技术因素，还依赖于组织因素：安全使用取决于谁使用、在哪些患者中、按何种方案、使用前培训及持续监测。结构化实施过程可通过确保适当患者选择、标准化操作、明确责任分工和早期并发症检测来最小化风险。上市后监测和上市后临床随访是理解设备实际性能的重要证据来源，但不应仅被视为监管义务而与HTA脱节。医疗器械协调小组（MDCG）将上市后临床随访描述为持续过程，更新临床评价并构成上市后监测计划的一部分。注册登记、电子健康记录、索赔数据、唯一器械标识符（UDI）、临床审计和患者报告结局指标可填补证据空白，但真实世界证据并非自动可靠，需处理数据不完整、编码不一致、混杂和与有意义结局脱节等问题。实施持续证据生成面临困难，包括设备标识符和软件版本信息未一致记录、系统间接口碎片化、数据所有权和网络安全要求等。实用最低基础设施包括唯一设备及版本字段、采用前商定的核心数据集、与结局和资源使用的可互操作链接、预先规定的分析计划、主动对照、敏感性分析和独立治理。维护该基础设施的成本应纳入实施预算或采购/覆盖协议。
**3.4 经济与组织后果**
医疗器械的经济后果超出采购成本，可能包括耗材、一次性用品、软件许可、维护合同、校准、网络安全保障、培训、设施改造、与电子健康记录的集成以及最终更换等额外成本。此外，设备可能通过增加诊断产量、操作量、随访干预频率或偶然发现而产生下游成本；反之，高采购价设备若减少并发症、入院率、住院时间、操作时间或不必要操作，可能提供良好价值。这些成本结构使经济学评价比简单比较采购价格更复杂；同一设备在不同操作量、人员专长、设施效率和维护能力下可能有不同成本效果。医院层面的HTA尤为相关，因为许多设备采用决策发生在医院或科室层面，可能缺乏国家HTA或未能充分考虑本地因素。AdHopHTA项目强调了医院层面HTA在技术采用管理决策中的作用；NICE的医疗器械技术指南展示了结构化评估框架如何通过链接临床证据、成本影响、实施可行性和建议来支持医院层面的采用决策。
**3.5 连接HTA与采购和治理**
HTA若未直接与决策连接，则影响有限。对于医疗器械，需将HTA评估与采购、报销、临床治理、质量改进和撤资决策相联系。由于设备采用通常分散化，治理机制需在国家、区域和医院层面运作。国家层面，HTA机构可优先处理高风险、高成本、高使用量或快速扩散的设备，并提供方法指导。支付方层面，报销可与证据生成、注册登记参与、适当使用标准和定期再评估挂钩。医院层面，采购委员会可将HTA原则纳入购买决策，使采用基于比较价值、实施能力、患者安全和生命周期成本。多学科治理至关重要，委员会应包括临床和患者安全专家、卫生经济学家、生物医学工程师、采购专家、护士、数据科学家以及适当情况下的患者或公众代表。患者和公众参与应嵌入生命周期各阶段，而非仅限于单一委员会席位；患者可帮助确定优先议题、识别有意义结局和负担、定义可接受不确定性、评估可用性和公平性等。采购合同可设计为支持HTA，包括数据共享要求、服务水平协议、培训义务、维护标准、升级透明度、网络安全要求、性能指标和基于结果的条款。撤资是医疗器械HTA中必要但常被忽视的组成部分；设备可能因沉没成本、医生熟悉度、合同义务或缺乏替代方案而继续使用，因此运营规划应在采用时即开始：条件性决策应规定退出标准、再评估日期、责任方和过渡计划。当再评估识别出低价值时，应对措施应与紧迫性和不确定性相称，包括更新临床指南、暂停新启动、限制特定亚组或认证中心、重新谈判或撤销报销、暂停采购、拒绝续约以及主动退役硬件或软件。退役方案应处理患者通知、临床替代方案、数据迁移和保留、网络安全、维护义务、人员再培训、供应商退出条款及意外后果监测。
**3.6 医疗器械的生命周期HTA方法**
医疗器械采用的核心问题在于监管批准和市场进入后不确定性通常持续存在，这支持从一次性评估转向生命周期HTA模型，其中证据、性能、成本和价值随时间变化。该模型操作化为六个关联阶段：(1)地平线扫描与早期对话；(2)采用前比较评估；(3)明确决策：采用、条件性采用、限制或拒绝；(4)受控实施，包括培训、治理、合同和证据计划；(5)常规真实世界监测；(6)基于计划的或触发因素的再评估，导向持续、扩大、限制、重新谈判或撤资。实施需要指定的决策所有者、优先排序标准、预先规定的对照和结局、证据开发计划、数据和合同基础设施、再评估日期以及根据结果采取行动的权力。国家HTA机构可提供方法和可转移比较证据，支付方可附加证据条件于报销，医院可评估本地准备情况和总拥有成本，采购团队可将数据、培训、服务、升级和退出要求嵌入合同，注册登记或数据单元可生成商定证据。临床医生和患者应定义结局、可用性问题和可接受不确定性。该生命周期方法还需方法灵活性：随机试验在可行时仍是高质量证据，但HTA也可使用实用性试验、注册登记研究、中断时间序列分析、目标试验模拟和链接常规数据。方法灵活性不能以牺牲严谨性为代价：观察性证据需明确评估选择偏倚、混杂、缺失数据、测量误差、时变暴露和可推广性。该框架可针对不同设备类型调整：对于高风险植入物，条件性采用可能要求与唯一器械标识符（UDI）链接的注册登记参与和预先规定的翻修率或安全阈值；对于机器人手术平台，评估可从有限中心使用、病例量和学习曲线目标、总拥有成本监测和分阶段扩大开始；对于AI辅助的作为医疗器械的软件（SaMD），评估对象包括模型版本、数据管道、决策阈值、接口、工作流程和预期人群；漂移、重新训练或实质性软件变更可触发再评估。该框架因此标准化了治理和决策，而不假设一个证据包适用于所有设备。
**4. 讨论**
CE标志及相关监管机制是医疗器械采用的必要但不充分的基础。监管评估确定设备是否可为其预期用途上市，而HTA检验在特定卫生系统背景下为何人、以何种成本、在何种条件下使用。欧盟联合临床评估可提高证据审查的一致性，但地方评估仍属必要，因为能力、采购选择和护理路径因环境而异。本综述的附加价值在于将已有方法问题转化为单一运营路径，分配责任、规定证据和实施输入、定义基于计划和事件的再评估触发因素，并将结果与采购、报销、扩大、限制和撤资相联系。该框架补充而非替代现有监管、HTA、医院层面HTA和全产品生命周期模型。研究发现进一步支持对医疗器械采用专门HTA方法的必要性，而非直接采用为药品开发的评估模型。医疗器械性能常受操作者技能、学习曲线、团队经验、基础设施、维护、互操作性及嵌入式临床路径影响。对高风险设备的近期建议同样强调更严格的临床研究、透明证据生成、长期随访以及随机试验困难时适当使用注册登记或实用性研究设计。医疗器械的经济学评价应超越采购价格，考虑总拥有成本的所有组成部分。生命周期HTA方法提供管理不确定性的实用途径：条件性采用在预期获益合理时可能适当，但需与预设结局、数据收集、预定再评估日期及清晰后果（继续、限制或撤出）相联系。患者安全应被视为临床和组织结局，设备相关伤害可能源于患者选择不当、培训不足、工作流程中断、维护问题、互操作性失败、网络安全威胁或对自动化输出的过度依赖。数字和AI辅助设备进一步加剧了这些担忧，因为其性能可能随人群和环境变化，并在软件修改或数据漂移后改变。HTA应评估组织能否安全操作设备，以及患者相关结局、负担、可用性问题和公平性是否被考虑。对于AI辅助的作为医疗器械的软件（SaMD），生命周期HTA应区分锁定模型与自适应或反复更新系统，并将模型版本、训练数据、数据管道、决策阈值、接口和预期人群作为评估属性。监测应涵盖校准、区分度、假阳性和假阴性后果、亚组性能、工作流程效应、医生接管和患者结局，而非仅技术准确性。FDA关于预定变更控制计划和全产品生命周期管理的指南为基于风险的变更提供了监管基础，HTA则增加了每个版本是否在本地系统中持续提供比较临床和经济价值的问题。患者和公众参与应是实质性的而非程序性，患者可识别技术性或行政性数据遗漏的结局、负担、可用性问题和分布效应。两个例子说明评估必须在市场进入后保持活跃：第一，带柄金属对金属髋关节置换在成熟长期比较证据可用前扩散，英国国家联合注册登记分析显示金属对金属设备翻修率高于替代轴承，且风险随头径增大而增加；第二，美国CMS经导管主动脉瓣置换覆盖政策将覆盖与多学科心脏团队、机构及病例量要求以及前瞻性审计注册登记参与相联系。其他司法管辖区（英国、美国、加拿大、新加坡）展示了不同制度杠杆，表明围绕阶段性证据生成和再评估趋于趋同，但责任在监管机构、HTA机构、支付方和提供者组织之间分配不同。本综述为叙述性综合而非系统综述，未量化特定HTA模型的有效性，所提议框架为概念性且尚未前瞻性评估，设备异质性限制了单一框架的通用性，实施取决于数据基础设施、治理能力、可持续资金和根据再评估结果采取行动的意愿。未来研究应评估哪些模型能产生及时证据和决策，尤其针对高风险、植入式、数字和AI辅助技术。
**5. 结论**
医疗器械对现代医疗保健至关重要，但负责任的采用需要超越监管符合性或CE标志。其价值取决于比较临床获益、患者安全、用户专长、组织准备度、基础设施、工作流程整合、维护、互操作性、患者体验、总拥有成本和真实世界性能。这些维度无法通过一次性监管审批或主要关注技术规格和采购价格的采购决策充分捕捉。本综述主张医疗器械需要专门的运营性生命周期HTA。该过程应从地平线扫描和早期对话开始，定义相关对照和证据计划以支持明确的采用、条件性采用、限制或拒绝决策，并将实施与培训、采购条件、患者参与和适合目的的数据收集相联系。基于计划的和触发因素的再评估应指导持续、扩大、重新谈判、限制或撤资。这对于高风险、植入式、昂贵、数字和AI辅助设备尤为重要，因为不确定性可能持续或在市场进入后演变。生命周期HTA不应被视为创新障碍，而可通过区分改善患者结局和卫生系统价值的技术与增加成本、复杂性或风险的技术，为负责任创新创建透明和可问责的路径。核心转变是从技术准入转向技术管理：CE标志仍然必要，但采用应明确、适当时条件性、生成证据并可修订。患者获益、可负担性、公平性和可问责性应决定设备是否扩大、限制、更新或撤出。
