《AIDS and Behavior》：Examining the Association Between Violence and PrEP Use Among Indigenous Gay and Bisexual Men in Guatemala
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危地马拉的原住民男同性恋和双性恋男性（GBM）面临高比例的暴力和HIV感染。本研究旨在了解不同形式暴力暴露与PrEP（暴露前预防）使用之间的关系，为危地马拉的PrEP规划提供信息。2023年6月至2024年5月期间，两个合作机构对395名危地马拉原住民GBM进
危地马拉的原住民男同性恋和双性恋男性（GBM）面临高比例的暴力和HIV感染。本研究旨在了解不同形式暴力暴露与PrEP（暴露前预防）使用之间的关系，为危地马拉的PrEP规划提供信息。2023年6月至2024年5月期间，两个合作机构对395名危地马拉原住民GBM进行了横断面问卷调查。研究人员利用R语言中的逻辑回归分析了暴力（因性取向导致的躯体暴力、性暴力和警察暴力；内部武装冲突期间的被迫迁移以及知晓有人失踪、受伤或死亡；亲密伴侣暴力[IPV]受害与施暴）与PrEP使用之间的关系。在多变量分析中，研究人员发现，经历过警察暴力的参与者使用PrEP的几率比未经历过警察暴力的参与者高75%（aOR: 1.73, 95% CI: 1.09, 2.75, p=0.02）。在内部冲突期间经历被迫迁移的参与者当前使用PrEP的几率是未经历者的两倍（aOR: 2.02, 95% CI: 1.11, 3.70, p=0.02）。实施IPV的参与者使用PrEP的几率低80%（aOR: 0.17, 95% CI: 0.03, 0.65, p=0.02）。原住民GBM承受着高比例的暴力负担，这可能影响其对PrEP的使用。未来的纵向研究应探索暴力受害如何影响感知的HIV风险和韧性，这可能解释为何经历暴力的原住民GBM更可能使用PrEP。
**论文解读：危地马拉原住民男同性恋和双性恋男性中暴力与PrEP使用的关联性研究**
**研究背景与问题**
危地马拉近半数人口为原住民，其中大部分为玛雅人。由于教育、就业和医疗资源的不平等，原住民群体健康状况较差，且普遍面临结构性暴力。该国历史上长达36年的内部武装冲突（1996年结束）导致超过20万人死亡，其中80%以上为玛雅人。冲突结束后，暴力事件仍持续高发，2010年凶杀率高达每10万人41.5例。此外，性少数群体（如男同性恋和双性恋男性，GBM）面临额外暴力：危地马拉是拉丁美洲LGBTI人群凶杀率第三高的国家，2023年记录39起谋杀案。原住民GBM因多重边缘化身份（原住民+性少数）遭受交叉性污名，导致医疗可及性差、HIV预防服务参与度低。尽管危地马拉HIV总体流行率低于1%，但在GBM中集中流行（10.5%）。PrEP（暴露前预防）自2015年引入，2019年起全球基金在四个社区诊所提供免费PrEP，但原住民GBM的PrEP使用仍面临成本、污名、认知不足及语言障碍等挑战。目前尚缺乏针对原住民GBM暴力暴露与PrEP使用关系的系统研究。
**研究目的与结论**
本研究旨在探讨不同形式暴力暴露（包括性取向相关的警察暴力、躯体暴力、性暴力；内部武装冲突相关的被迫迁移与亲属伤亡；亲密伴侣暴力[IPV]受害与施暴）与PrEP使用（曾用和当前使用）之间的关联。研究假设暴力受害会降低PrEP使用。然而，结果与假设部分相反：经历过警察暴力的参与者使用PrEP的几率高出75%（aOR:1.73, 95%CI:1.09-2.75, p=0.02）；内部冲突期间被迫迁移的参与者当前使用PrEP的几率是未经历者的两倍（aOR:2.02, 95%CI:1.11-3.70, p=0.02）；多受害（多种暴力暴露）与当前PrEP使用呈正相关（每增加一种暴力暴露，使用PrEP的几率增加1.26倍，aOR:1.26, 95%CI:1.05-1.52, p=0.01）。相反，过去12个月内实施IPV的参与者使用PrEP的几率低80%（aOR:0.17, 95%CI:0.03-0.65, p=0.02）。研究揭示了暴力与PrEP使用之间复杂的非线性关系，强调了自我感知HIV风险和韧性等中介变量的潜在作用。该论文发表在《AIDS and Behavior》期刊。
**关键技术与方法**
该研究采用横断面问卷调查设计，于2023年6月至2024年5月通过两个合作机构（Asociación para la Investigación, el Desarrollo y la Educación Integral [Asociación IDEI]和Trabajando Unidos Huehue）在危地马拉招募参与者。纳入标准：年满18岁、能讲西班牙语、自认为原住民且为同性恋/双性恋/与男性发生性行为的男性。使用雪球抽样法招募395名参与者。数据通过REDCap Mobile在平板电脑上采集，参与者获得125格查尔（约16美元）补偿。主要分析方法为R语言中的逻辑回归，分别对13种暴力暴露变量与2种PrEP使用结局（曾用和当前使用）进行多变量回归分析，控制协变量（教育程度、原住民群体、居住省份）。暴力暴露测量包括：性取向暴力量表（Logie和Earnshaw开发，包括警察暴力、性暴力、躯体暴力，分“曾经历”和“过去12个月”）、IPV（改编自WHO定义，分受害与施暴，两个时间点）、内部武装冲突暴力（被迫迁移、亲友伤亡）、多受害变量（0-5种暴力暴露的总和，不包括IPV）。
**研究结果**
**参与者人口学特征**：395名原住民GBM，平均年龄约30岁，半数完成高中教育，四分之三会讲原住民语言，来自8个省份，代表18个原住民群体，其中以K’iche’（44.3%）和Kaqchikel（20.5%）为主。
**暴力受害与施暴流行率**：41.8%经历过躯体暴力，35.7%报告警察暴力，37.2%报告性暴力，41.3%有亲友在内部冲突中伤亡，33.7%被迫迁移。多数参与者经历两种及以上暴力，8%经历全部五种暴力，26%未报告任何暴力。
**PrEP使用流行率**：32.9%曾使用过PrEP，26.8%当前使用PrEP。
**双变量分析**：教育程度和原住民群体与PrEP使用（曾用）显著相关（p<0.1）；教育程度、原住民群体和居住省份与当前PrEP使用显著相关，这些变量纳入后续多变量模型。
**多变量模型**：
- **性取向暴力**：曾经历警察暴力与PrEP使用（曾用）呈正相关（aOR=1.73, p=0.02）；其他性取向暴力变量无显著关联。
- **IPV**：过去12个月内实施IPV与PrEP使用（曾用）呈负相关（aOR=0.17, p=0.02）；IPV受害无显著关联。
- **内部武装冲突暴力**：被迫迁移与当前PrEP使用呈正相关（aOR=2.02, p=0.02）；亲友伤亡无显著关联。
- **多受害**：多受害（每增加一种暴力暴露）与当前PrEP使用呈正相关（aOR=1.26, p=0.01），但与PrEP使用（曾用）无显著关联。
**讨论与结论**
讨论部分指出，这是首次针对危地马拉原住民GBM群体探讨暴力暴露与PrEP使用关系的研究，突出了交叉性理论在理解HIV预防服务参与中的重要性。研究结果与初始假设部分相反，提示可能存在未测量的中介变量，如自我感知HIV风险和韧性。
- **IPV施暴与PrEP使用降低**：与既有文献一致，可能因IPV施暴者更倾向于高风险行为（如多性伴、药物滥用），但相关研究有限。建议在HIV预防服务中实施IPV常规筛查，并借鉴加拿大、美国针对黑人GBM的社区干预模式，提升服务提供者能力并开展社区动员。
- **警察暴力与PrEP使用增加**：与假设相反，可能因经历警察暴力的原住民GBM更意识到自身多重边缘化身份带来的HIV脆弱性，从而提高自我感知HIV风险，进而主动使用PrEP。但拉丁美洲相关研究极少，需进一步探讨。社区响应项目（如以社区团体替代警察处理非犯罪呼叫）可能减少警察暴力，但在中低收入国家效果不明确。
- **被迫迁移与PrEP使用增加**：可能因被迫迁移至城市（如克萨尔特南戈或危地马拉城）后，PrEP可及性提高。以往研究多关注近期被迫迁移，而本研究中事件发生在30年前，提示长期影响。认知行为疗法（CBT）和“自我护理策略”（如长效注射PrEP、HIV自检）可能有效。
- **多受害与PrEP使用增加**：首次探讨多受害与PrEP使用的关联，与以往多受害导致负面健康结局的结论不同。多受害可能通过增加自我感知HIV风险而促进PrEP使用。
本研究的局限性包括：横断面设计无法推断因果；雪球抽样可能偏向已接触HIV服务的个体，导致PrEP使用率被高估；仅使用单一问题测量警察暴力；调查仅限西班牙语，排除仅讲原住民语言者。
**结论（翻译）**：原住民GBM承受着来自亲密伴侣、警察和内部武装冲突的严重暴力负担，这影响其日常生活和HIV预防服务参与。报告警察暴力、被迫迁移和多受害的参与者与较高的PrEP使用相关，而实施IPV者与较低的PrEP使用相关。这些结果凸显了多种暴力暴露与PrEP结局之间的复杂关系，包括未知中介因素（如韧性和自我感知HIV风险）的作用。未来研究应使用纵向数据探讨暴力与PrEP结局的关系，包括自我感知HIV风险和韧性的作用。危地马拉的HIV服务组织应考虑将不同形式暴力筛查纳入HIV预防工作，并提升提供创伤知情心理健康干预的能力，以改善暴力受害原住民GBM的心理健康和PrEP结局。
