老年骨骼肌萎缩患者髋部骨折手术后1年死亡率增加：一项倾向性评分匹配研究

《BMC Geriatrics》：Increased 1-year mortality rates after hip fracture surgery in geriatric patients with skeletal muscle atrophy: a propensity score-matched study

　　

摘要
目的：研究人员旨在探究采用胸部CT（computed tomography）衍生的T12椎体水平骨骼肌指数（skeletal muscle index, SMI）评估的骨骼肌萎缩（skeletal muscle atrophy, SMA）与老年髋部骨折手术后患者1年死亡率之间的关系。
方法：在应用排除标准后，研究人员分析了1,243名患者（其中514名患有SMA）。SMA的诊断依据T12椎体水平骨骼肌指数（男性：T12-SMI<25.75 cm²/m²；女性：T12-SMI<20.16 cm²/m²）。采用多变量逻辑回归（multivariate logistic regression）和倾向性评分匹配（propensity score-matched, PSM）分析评估T12-SMI与1年死亡率风险的关联。通过受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线评估T12-SMI对1年死亡率的预测准确性，并检验了T12-SMI与1年死亡率之间的剂量-反应关系。
结果：41.4%的患者存在SMA。SMA患者的1年死亡率显著高于非SMA患者（35.8% vs. 10.2%，p<0.001）。较低的T12-SMI水平与死亡率增加呈强相关，并表现出剂量-反应关系。在男性和女性中，经多变量调整后的1年死亡率比值比（odds ratio, OR）随T12-SMI四分位数升高而显著降低。
结论：以低T12-SMI定义的SMA是老年髋部骨折患者1年死亡率的独立预测因子。

**论文解读文章**

**研究背景**
髋部骨折是老年人群中的重大健康问题，全球每年新发病例超过160万例，随着人口老龄化和预期寿命延长，预计到2050年全球负担将增至450万例。髋部骨折与高发病率、延长住院时间及高死亡率密切相关，其中老年患者1年死亡率在15%至36%之间。骨骼肌萎缩（skeletal muscle atrophy, SMA）是一种以骨骼肌质量、力量和功能进行性丧失为特征的疾病，影响约10%–27%的社区老年人，在住院和虚弱人群中的患病率更高。SMA已被证实是多种手术背景下不良结局的关键决定因素，但在髋部骨折手术后远期死亡率中的具体影响数据有限且不一致。既往研究常受限于样本量小、缺乏多区域代表性及混杂因素调整不足。因此，亟需采用大样本量及先进统计方法（如倾向性评分匹配，propensity score matching, PSM）来隔离SMA对术后结局的独立影响。本研究旨在利用多区域数据，系统探讨SMA与髋部骨折手术后1年死亡率的关系，为改进风险分层和个体化管理策略提供依据。该研究发表在《BMC Geriatrics》上。

**主要技术方法**
研究人员从机构电子病历和临床数据库中回顾性纳入2016年1月至2023年12月期间接受髋部骨折手术的60岁及以上患者，最终分析1,243例（男性495例，女性748例）。采用64层螺旋CT（Philips Healthcare）进行胸部CT扫描，层厚5mm，参数120kV、250mA，数据存储于影像归档与通信系统（Picture Archiving and Communication System, PACS）。使用ImageJ软件（NIH ImageJ version 1.2c）测量第12胸椎（T12）中部水平的骨骼肌横截面积（skeletal muscle cross-sectional area, SMCSA），衰减范围设定为?29至150 Hounsfield Units（HU）。通过SliceOmatic软件自动分割并计算该水平所有可见骨骼肌的SMCSA。骨骼肌指数（skeletal muscle index, SMI）计算公式为：SMI = SMCSA / 身高²（单位：cm²/m²）。SMA诊断采用性别特异性阈值：男性T12-SMI<25.75 cm²/m²，女性T12-SMI<20.16 cm²/m²，该阈值源于已验证的肌少症诊断标准（Hu等研究）。为评估剂量-反应关系，将患者按T12-SMI水平分为四组（Q1–Q4，男性：<21.3、21.3–26.5、26.6–39.2、≥39.3 cm²/m²；女性：<17.2、17.2–23.0、23.0–31.8、≥31.9 cm²/m²）。采用1:1倾向性评分匹配（PSM），使用最近邻算法（无放回），卡钳宽度0.02，匹配变量包括年龄、性别、合并症（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、痴呆）、手术因素（骨折类型、手术时长、术中失血量）及实验室指标（白蛋白、血红蛋白）。采用多变量逻辑回归分析T12-SMI与1年死亡风险的关联，通过受试者工作特征（ROC）曲线评估预测准确性，并检验剂量-反应关系。

**研究结果**

**研究人群与基线特征**
在1,243例患者中，SMA患病率为41.4%。与生存组相比，1年死亡组患者年龄更大、合并症患病率更高，且SMA发生率更高。

**倾向性评分匹配**
PSM前，SMA组与非SMA组在年龄、合并症、手术类型及并发症方面存在显著差异。PSM后，标准化均值差（standardized mean difference, SMD）均小于0.1，表明两组基线特征平衡良好。

**SMA与1年死亡率的关系**
多变量逻辑回归分析显示，PSM前，SMA组1年死亡率显著高于非SMA组（全部患者：35.8% vs. 10.2%，p<0.001；男性：38.5% vs. 7.2%，p<0.001；女性：33.6% vs. 11.6%，p<0.001）。PSM后，结果仍具稳健性，SMA组死亡率仍显著升高（全部患者：35.1% vs. 11.6%，p<0.001）。以非SMA组为参照，SMA组男性1年死亡率的未调整比值比（OR）为8.082（95%置信区间[CI]：4.725–13.823，p<0.001），经多变量调整后OR为5.236（95% CI：2.879–9.523，p<0.001），PSM调整后OR为4.641（95% CI：2.313–9.312，p<0.001）；女性相应OR值分别为3.767（95% CI：2.591–5.477，p<0.001）、2.768（95% CI：1.852–4.138，p<0.001）和3.176（95% CI：1.997–5.052，p<0.001）。

**T12-SMI（cm²/m²）与1年死亡率的关系**
生存组男性T12-SMI均值显著高于死亡组（31.6 cm²/m² vs. 24.3 cm²/m²，p<0.001）；女性同样如此（25.6 cm²/m² vs. 21.1 cm²/m²，p<0.001）。按T12-SMI四分位数分层，男性Q1组（<21.3 cm²/m²）1年死亡率为39.5%，Q2组为32.5%，Q3组为8.9%，Q4组为6.5%（趋势p<0.001）；女性Q1组（<17.2 cm²/m²）为34.2%，Q2组为23.5%，Q3组为11.2%，Q4组为10.7%（趋势p<0.001）。以Q1为参照，男性Q3组经PSM调整后OR为0.204（95% CI：0.071–0.585，p=0.003），Q4组OR为0.153（95% CI：0.055–0.428，p<0.001）；女性Q3组经PSM调整后OR为0.377（95% CI：0.200–0.714，p=0.003），Q4组OR为0.164（95% CI：0.072–0.372，p<0.001）。

**剂量-反应关系**
在男性中，T12-SMI<26.6 cm²/m²的患者1年死亡风险显著高于≥26.6 cm²/m²者；在女性中，阈值设为<22.9 cm²/m²。ROC曲线分析显示，T12-SMI预测1年死亡率的曲线下面积（area under the curve, AUC）在男性为0.719（95% CI：0.658–0.780），女性为0.684（95% CI：0.625–0.743），表明具有中等预测能力。

**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究结果与既往研究一致，即SMA是多种手术背景下不良结局的预测因子，尤其对老年人群。与Lenchik等（NLST研究）及Zhang等荟萃分析结果相符，但与Wiegert等研究（未发现肌肉质量丢失与总生存期显著关联）存在差异。性别差异可能源于男性基线肌肉质量更高及SMA患病率更严重；本研究确定的T12-SMI阈值（男性<26.6 cm²/m²，女性<22.9 cm²/m²）与其他研究（如Erstine、Nemec等）不同，可能与研究人群差异、影像学层面及测量方法不同有关。SMA增加死亡风险的机制可能包括生理储备减少、术后并发症易感性增加、虚弱、慢性炎症及代谢紊乱等。早期识别SMA并实施术前预康复、术后强化康复及营养干预可能改善预后。研究优势包括大样本量、多区域数据、PSM控制混杂因素，以及首次利用胸部CT在髋部骨折患者中诊断SMA，成本效益高。但存在回顾性设计、未纳入肌肉力量或功能指标、人群局限于高容量中心等局限性。

**结论**：以T12-SMI评估的SMA是老年髋部骨折手术后1年死亡率的强预测因子。本研究提供了有力证据，表明SMA是不良结局的独立危险因素，并强调了在这一脆弱人群中早期识别和管理SMA的重要性。未来研究应聚焦于前瞻性研究以确认这些发现，并探索减轻SMA对术后结局影响的潜在干预措施。