《Frontiers in Neurology》：Association of therapeutic plasma exchange with functional outcomes in selected neurological disorders: a retrospective cohort study from a single tertiary center in Saudi Arabia
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背景：神经系统疾病伴随显著的发病率与医疗负担。治疗性血浆置换（Therapeutic Plasma Exchange, TPE）是一种通过清除循环中致病性抗体、免疫复合物及其他血浆成分进行干预的手段。既往研究表明TPE可能改善特定神经系统疾病的预后。目的：评估
背景：神经系统疾病伴随显著的发病率与医疗负担。治疗性血浆置换（Therapeutic Plasma Exchange, TPE）是一种通过清除循环中致病性抗体、免疫复合物及其他血浆成分进行干预的手段。既往研究表明TPE可能改善特定神经系统疾病的预后。目的：评估沙特阿拉伯吉达国民警卫队卫生事务部（National Guard Health Affairs, NGHA）接受TPE治疗的特定神经系统患者其功能结局。方法：本回顾性队列研究分析了2015年8月至2022年12月期间在NGHA接受TPE的133例不同神经系统疾病患者，诊断包括多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）、重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）、格林?巴利综合征（Guillain?Barré Syndrome, GBS）、视神经脊髓炎谱系障碍（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, CIDP）、自身免疫性脑炎（Autoimmune Encephalitis, AE）及其他神经系统疾病（如肌萎缩侧索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS）、横贯性脊髓炎、小脑性共济失调、副肿瘤性神经综合征、多发性肌炎及中枢神经系统（Central Nervous System, CNS）感染）。采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）在最终TPE疗程前及后90?天评估TPE有效性。统计分析包括Wilcoxon符号秩检验和Mann–Whitney U检验，显著性设定为p?<?0.05。结果：在MS、MG、GBS（均p?<?0.001）以及NMOSD（p?=?0.008）、CIDP（p?=?0.007）和AE（p?=?0.018）中观察到mRS评分显著改善，但在其他神经系统疾病中无显著改善（p?=?0.234）。总体死亡率为6.8%，无非TPE相关死亡。死亡患者合并症包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾病及心血管疾病。结论：TPE与特定神经系统疾病功能结局改善相关。合并症在预后较差患者中常见。由于回顾性设计及潜在混杂因素，无法确立因果关系。需进一步前瞻性研究评估TPE作用并优化患者选择。
本研究发表于《Frontiers in Neurology》。研究背景方面，神经系统疾病涵盖自身免疫与非自身免疫等多种病因，其中自身免疫性神经系统疾病因免疫系统错误攻击神经系统组分而导致功能障碍。治疗性血浆置换（Therapeutic Plasma Exchange, TPE）通过去除循环中的致病性自身抗体、免疫复合物及其他血浆成分发挥治疗作用，与仅去除血浆的血浆分离术（plasmapheresis）在技术上有区别但文献常互换使用。全球及区域内免疫介导神经系统疾病（如重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）、自身免疫性脑炎（Autoimmune Encephalitis, AE）、格林?巴利综合征（Guillain?Barré Syndrome, GBS）、多发性硬化（Multiple Sclerosis, MS）、视神经脊髓炎谱系障碍（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD））负担增加。美国血液分离协会（American Society for Apheresis, ASFA）2023指南将TPE指征分为四类：第一类（一线，如GBS、MG、NMDA受体脑炎、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, CIDP））；第二类（二线，如急性播散性脑脊髓炎、MS、NMOSD）；第三类（不确定，需个体化）；第四类（通常不推荐）。尽管TPE被广泛接受，但其安全性（如过敏、血流动力学不稳定、低钙血症、血管通路相关感染）及与静脉免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin, IVIG）的疗效比较在不同疾病中存在差异。鉴于区域数据有限及临床结局变异大，研究人员开展此项研究以评估沙特阿拉伯吉达国民警卫队卫生事务部（National Guard Health Affairs, NGHA）接受TPE的特定神经系统疾病患者的功能结局。研究人员通过回顾性队列分析得出，TPE在多数自身免疫性神经系统疾病中显著改善改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分，但在非自身免疫或其他特定神经疾病中无显著改善；总体死亡率6.8%且无TPE直接相关死亡；合并症在死亡患者中高发。该研究为中东地区真实世界TPE应用提供了证据，强调个体化选择及需前瞻性研究验证。
研究人员为开展研究采用的主要关键技术方法包括：基于沙特阿拉伯吉达NGHA在2015年8月至2022年12月期间的电子病历，采用非概率连续抽样筛选133例符合纳入排除标准的神经系统疾病患者；功能结局采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）在TPE前及末次TPE后90?天进行评估；TPE操作遵循机构标准方案，使用5%白蛋白作为替代液，必要时补充冷沉淀维持纤维蛋白原≥2.5?g/L，标准疗程5–7次，每次交换1–1.5血浆体积；统计学分析采用Wilcoxon符号秩检验比较各诊断组内TPE前后mRS变化，采用Mann–Whitney U检验比较单纯TPE与TPE联合静脉免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulin, IVIG）组间治疗后mRS差异，显著性设为p?<?0.05，使用IBM SPSS Statistics 29.0进行分析。
研究结果部分，研究人员依次得出如下结论：
3.1 基线特征（Baseline characteristics）：队列共133例，女性75例（56.4%），男性58例（43.6%），平均年龄47?±?17.78岁，平均体重指数（Body Mass Index, BMI）27.35?±?7.60?kg/m2；合并症中糖尿病42例（31.6%）、高血压39例（29.3%）、心血管疾病9例（6.8%）、卒中7例（5.3%）、癫痫19例（14.3%）、慢性肾病14例（10.5%，其中5例透析）、甲状腺功能减退21例（15.8%）、系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus, SLE）6例（4.5%）、恶性肿瘤24例（18.0%）、精神疾病17例（12.8%）、骨质疏松7例（5.3%）、肌无力危象2例（1.5%）。
3.2 TPE数据（TPE data）：平均TPE次数为5.86?±?3.07；血管通路以股静脉置管最常见58例（43.6%），中心静脉置管41例（30.8%），外周静脉4例（3.0%），未记录23例（17.3%）；18例（13.5%）发生轻微并发症，最常见为低血压4例（3.0%），其余包括血流动力学不稳定、呕吐、眩晕、出血、过敏/荨麻疹、烧灼感、管路堵塞、感染等各1–2例，无TPE相关死亡。
3.3 单纯TPE与TPE＋IVIG的功能结局比较（Comparison of functional outcomes between TPE alone and TPE?+?IVIG）：Mann–Whitney U检验显示两组治疗后mRS评分无显著差异（U?=?1685.50，z?=??1.140，p?=?0.254）。
3.4 选定神经系统疾病TPE前及后90?天mRS评分分布（mRS score distribution before and 90?days after TPE in selected neurological disorders）：MS（24例）中10例（41.7%）达mRS?0，中重度残疾减少；MG（40例）中25例（62.5%）达mRS?0，严重残疾由7降至1，死亡3例（7.5%）；GBS（23例）中12例（52.2%）达mRS?0，中残由8降至3，死亡1例（4.3%）；NMOSD（9例）中6例（66.7%）达mRS?0，无中度残疾残留；CIDP（9例）中5例（55.6%）达mRS?0，无中重度残疾及死亡；AE（10例）中5例（50.0%）达mRS?0，40%仍严重残疾，死亡2例（20.0%）；其他神经疾病（18例）仅3例（16.7%）达mRS?0，持续中重度残疾多见，死亡3例（16.7%）。
3.5 选定神经系统疾病TPE前及后90?天mRS评分变化（Changes in mRS scores before and 90?days after TPE in selected neurological disorders）：Wilcoxon检验显示MS（中位3降至1，p?<?0.001）、MG（2降至0，p?<?0.001）、GBS（3降至0，p?<?0.001）、NMOSD（3降至0，p?=?0.008）、CIDP（3降至0，p?=?0.007）、AE（3降至0.5，p?=?0.018）均有显著改善；其他神经疾病中位mRS维持3.5（p?=?0.234）无显著变化。
3.6 诊断特异性临床特征、治疗模式及死亡率（Diagnostic?specific clinical characteristics, treatment patterns, and mortality）：最大组为MG（40例），其次MS（24）、GBS（23）、其他（18）、AE（10）、NMOSD（9）、CIDP（9）；女性占多在MS、MG、GBS、NMOSD、AE，男性占多在CIDP及其他；年龄范围MS均值38.96?±?12.90岁至NMOSD?53.44?±?12.01岁；GBS中TPE＋IVIG更常见（12例，52.2%）；死亡见于MG?3例（7.5%）、GBS?1例（4.3%）、AE?2例（20.0%）、其他?3例（16.7%）；平均TPE次数AE最少3.80?±?1.55，MG最多6.97?±?4.66。
3.7 TPE后死亡病例的人口学与合并症（Patient demographics and comorbidities in mortality cases following TPE）：9例（6.8%）死亡，诊断分布为MG?3（33.3%）、AE?2（22.2%）、横贯性脊髓炎?2（22.2%）、GBS?1（11.1%）、ALS?1（11.1%）；大多女性7例（77.8%），均值年龄66.7?±?17岁，BMI?27.8?±?2.8?kg/m2；合并症常见高血压6（66.7%）、糖尿病5（55.6%）、恶性肿瘤5（55.6%）、慢性肾病4（44.4%）、心血管疾病4（44.4%）等；3例（33.3%）接受过TPE＋IVIG。
讨论部分研究人员总结：本研究评估TPE与神经系统疾病功能结局的关联，发现TPE在多数自身免疫性神经疾病（118例）中改善mRS，与其他神经疾病（15例）无改善，与ASFA分类一致（第一类如GBS、MG、CIDP、NMOSD急性期、抗N?甲基?D?天冬氨酸受体（anti?N?methyl?D?aspartate receptor, anti?NMDAR）脑炎为I类；MS为II类；其他如横贯性脊髓炎、ALS等为III/IV类）。女性占比56.4%与自身免疫病女性高发一致（Ortona et al.）。合并症（高血压、糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤、心血管病）在死亡者中普遍，虽无非TPE直接死亡，但合并症可能影响预后（Gertz et al.）。局限性包括回顾性设计无法因果推断、样本异质性与部分亚组样本小、仅用mRS可能未完全捕获疾病特异变化（如扩展残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale, EDSS）、MG日常生活活动量表（Myasthenia Gravis Activities of Daily Living, MG?ADL）、MG基金会美国临床分类（Myasthenia Gravis Foundation of America, MGFA）、GBS残疾量表不可用）、联合治疗（IVIG等）潜在混杂、病历记录不全（皮质类固醇及免疫抑制剂未系统记录、血管通路数据缺失、不良事件影响中断未全记录）、无法回归调整致残余混杂。
结论部分研究人员翻译总结为：本研究表明TPE可能与若干特定神经系统疾病（包括MS、MG、GBS、NMOSD、CIDP、AE）的功能结局改善相关，这与当前ASFA指南推荐大体一致；而在其他神经系统疾病中未观察到统计学显著改善，可能反映TPE在此类疾病中作用不确定或证据不足。由于回顾性设计、疾病异质性及潜在治疗混杂，不能确立因果关系。分析主要为描述性，本研究应视为探索性，但为未来多变量及分层分析奠定基础。尽管如此，这些发现提供了关于TPE与特定神经系统疾病功能结局关联的真实世界证据，并强调需开展前瞻性多中心研究以进一步评估其作用并优化患者选择。
