《Discover Public Health》：District level spatial analysis of unsafe child stool disposal practices among children aged 0–2 years in India using NFHS5
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到2030年，可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）的目标6.2旨在确保人人享有安全可靠的卫生设施与个人卫生。在印度等发展中国家，尽管“清洁印度使命”（Swachh Bharat Mission, SBM）改善
到2030年，可持续发展目标（Sustainable Development Goals, SDGs）的目标6.2旨在确保人人享有安全可靠的卫生设施与个人卫生。在印度等发展中国家，尽管“清洁印度使命”（Swachh Bharat Mission, SBM）改善了国家卫生基础设施，但儿童粪便处置在卫生实践中常被忽视。既往研究多考察个体层面决定因素，亟需探索不安全处置患病率详细的地理格局。本研究基于NFHS-5（2019–21）数据，纳入78,932名活产儿童（年龄0–2岁）。研究人员采用了非空间技术（卡方统计、多变量logistic回归）与空间技术（单变量与双变量局部空间关联指标（Local Indicators of Spatial Association, LISA）、Moran’s I、普通最小二乘法（Ordinary Least Squares, OLS）、空间误差模型（Spatial Error Model, SEM）与空间滞后模型（Spatial Lag Model, SLM））。结果显示，印度超过61.16%的照护者存在不安全处置行为。不安全处置实践的单变量Moran’s I值为0.658，表明各区之间存在高度空间自相关。热点区集中在东部（比哈尔邦、贾坎德邦、奥里萨邦、恰蒂斯加尔邦与北方邦）166个区、东北部（阿萨姆邦与梅加拉亚邦）、南部（泰米尔纳德邦）以及卡纳塔克邦与中央邦部分地区。SEM（空间误差模型）分析揭示，不安全处置实践与院外取水、最贫困财富状况、露天排便、印度教徒及18岁前结婚女性显著相关。不卫生处置实践的高患病率构成印度公共卫生挑战，其空间异质性表明亟需针对性干预。研究结果为SBM第二阶段、 Jal Jeevan Mission及行为改变沟通计划在2030年前实现SDG 6.2的靶向实施提供了区级证据基础。
论文发表在《Discover Public Health》。研究背景方面，妥善管理和处置儿童粪便是整体环境卫生与个人卫实践的关键因素，显著影响儿童健康与福祉，并体现家庭对健康与卫生实践的认知。尽管卫生基础设施有所进步，尤其在拥有大量农村人口的发展中国家，即使在拥有改良卫生设施的家庭中，儿童粪便的安全处置仍存在巨大差距。这一问题在印度尤为突出，大多数人口生活在卫生和个人卫生获取有限的农村地区。成人粪便通常在厕所处置，但儿童粪便常被认为危害较小，常被丢弃在开放空间、垃圾堆、排水沟或水体中。大量研究证实，不安全儿童粪便处置与腹泻、肠道蠕虫感染、霍乱、伤寒、甲型肝炎及其他水传与粪口传播疾病密切相关，主要影响2岁以下最易因爬行、玩耍和触摸表面而接触粪便物质的儿童，不安全处置直接导致土壤和水源的环境污染，形成驱动粪口疾病循环的病原体持续储存库。改善卫生有助于改善儿童健康并对环境可持续性与社会经济收益产生实质影响，除儿科疾病外，卫生与个人实践对预防与环境肠病至关重要，后者与儿童营养不良和生长迟缓相关。近期出版物指出，改善卫生实践可减少与水及卫生相关疾病，尤其是5岁以下儿童。有效卫生干预需要理解当地社会文化背景与卫生行为决定因素，推进卫生与个人实践被视为预防传染病与提升整体健康具有成本效益且现实的公共卫生策略。不安全儿童粪便处置的影响超越即时健康风险，可能影响长期人力资本发展与经济生产力。SDG 6强调在印度、孟加拉国与尼日利亚等新兴与欠发达国家普及卫生服务的必要性。印度在卫生政策有效实施中面临诸多障碍，包括政府与受益者错位、社会观念、资源稀缺及对环境因素关注不足。考察儿童粪便处置实践的复杂性，对于制定有效、文化相关且情境特定的卫生政策以保护儿童健康并促进印度可持续发展至关重要。文化规范与信念在塑造印度卫生实践中起关键作用，常掩盖资源可及性对卫生状况的影响。社会认知与既定习惯显著影响卫生行为，强调需开展文化特定干预。分析不安全儿童粪便处置实践的因素与地理格局，对于制定和执行针对性干预以提升卫生并降低儿童粪口疾病风险至关重要。现有研究强调了卫生与个人实践对儿童健康的重要影响，尤其关于腹泻性疾病与营养不良。研究表明，卫生与个人项目的效能取决于社区参与、社会认知与资源获取。莫桑比克定性研究强调更广泛卫生要素（包括隐私与安全）对心理健康的影响，强调综合卫生倡议的必要性。卫生与个人标准不足显著促成传染病，尤其影响印度、孟加拉国与巴基斯坦等贫困国家儿童。腹泻性疾病常源于不充分卫生与个人，仍是全球5岁以下儿童发病与死亡的主要原因，主要在低收入与中等收入国家。缺乏改良供水与卫生基础设施及不充分个人卫生实践显著增加可预防疾病负担，不利影响儿童体格与认知发育。阿富汗研究表明5岁以下儿童腹泻患病率高，显示照护者对卫生实践认知与腹泻结局显著相关。证据表明，不充分卫生实践与儿童寄生虫病及营养不良风险升高相关，强调需针对儿童健康多方面进行综合干预。饮用水源与卫生设施的关系已被评估以理解环境因素如何影响儿童营养不良。此外，教育、贫困与医疗服务获取等情境因素显著影响卫生与个人实践，强调需多部门策略改善卫生结局。卫生改善必须配合广泛卫生促进倡议以提升公共卫生效能。适应独特情境的卫生解决方案至关重要，尤其在传统基础设施不切实际的城市非正式区域。然而，尽管许多研究确定了这些实践的社经决定因素，在理解印度高分辨率区级地理异质性方面仍存在显著研究缺口。既往工作未利用最新全国家庭健康调查（National Family Health Survey, NFHS）-5数据绘制最急需干预的特定空间集群或“热点区”。许多研究使用NFHS数据考察了全国层面影响不安全儿童粪便处置的社经决定因素，但仍存在实质缺陷。大多既往研究采用个体或州级回归分析，忽视了影响印度卫生行为的区域多样性与空间溢出效应。需指出，NFHS-5数据未被充分利用以考察区级地理聚类，而区是公共卫生项目的关键行政单元。NFHS-4调查（2015–16）在“清洁印度使命”密集阶段（定于2019年10月结束）与Jal Jeevan Mission（2019）启动之前进行，对项目后行为评估用途有限。本研究期间NFHS-6数据尚未公开。本研究通过采用综合地理方法（包括单变量与双变量LISA、全局Moran’s I及跨所有区的空间回归分析）弥补这些缺陷，以揭示独特地理热点区及其背后原因，用于设计区级特定政策。研究人员因此设定三个具体目标：1）使用NFHS-5（2019–21）数据绘制印度全部707个区不安全儿童粪便处置的空间分布并识别热点区；2）使用多变量logistic回归与空间回归模型（OLS、SLM、SEM）量化不安全处置的个体与区级社经决定因素；3）使用双变量LISA检验不安全处置与结构性风险因子的空间共聚类，从而为针对性公共卫生政策干预提供区级证据基础。
研究人员开展研究用到的主要关键技术方法包括：基于NFHS-5（2019–21）的78,932名0–2岁儿童样本，采用非空间技术（卡方统计、多变量logistic回归）与空间技术（单变量与双变量局部空间关联指标（LISA）、Moran’s I、普通最小二乘法（OLS）、空间误差模型（SEM）与空间滞后模型（SLM）），个体水平观测值使用NFHS-5抽样权重聚合至区级，通过999蒙特卡洛随机排列评估Moran’s I显著性，采用女王邻接定义空间权重矩阵，使用方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF）评估多重共线性，所有回归分析使用Stata 16并考虑调查权重与泰勒线性化设计效应，空间分析使用GeoDa与ArcMap 10.5。
研究结果部分保留小标题并说明如下：
3.1 Characteristics of the study participants：表2显示78,932名参与者基本特征，61.16%存在不安全儿童粪便处置。近半数（49.18%）儿童≥12个月；多数（74.81%）母亲为20–29岁；近三分之一女性在18岁前结婚；52.41%母亲为中等教育；6.58%完全接触媒体；73.63%居住在农村；72.76%家中具备供水设施；73.86%报告改良卫生设施；约23.68%属最贫困家庭。
3.2 Distribution of child feces disposal practices by different socio-demographic and socio-economic characteristics：表3显示不同社经变量下安全与不安全处置分布，所有关联均有统计学显著性（p < 0.001；卡方检验）。不安全处置在年幼儿童（<6个月，65.69%）、年轻母亲（<19岁，69.82%）、18岁前结婚女性（68.71%）、无正规教育母亲（75.21%）、无媒体接触（74.45%）、农村（67.17%）、印度教徒（62.99%）、表列部落（Scheduled Tribe, ST）（74.97%）、院外取水（70.52%）、露天排便（85.85%）与最贫困（82.40%）中更高，随财富增加递减至最富有34.04%。
3.3 Results of binary logistic regression depicting adjusted odds ratio for unsafe disposal practices of child stool in India, NFHS-5 (2019–2021)：表4显示调整优势比（adjusted odds ratio, aOR）。≥12岁儿童不安全处置可能性更低（aOR: 0.700；95% CI: 0.673–0.729）；30–39岁女性低于青少年（aOR: 0.881；95% CI: 0.803–0.967）；≥18岁结婚女性低于<18岁（aOR: 0.928；95% CI: 0.892–0.965）；高等教育母亲低于无教育者（aOR: 0.866；95% CI: 0.811–0.925）；完全媒体接触低于无接触（aOR: 0.857；95% CI: 0.796–0.921）；农村高于城市（aOR: 1.173；95% CI: 1.124–1.224）；基督徒低于印度教徒（aOR: 0.621；95% CI: 0.580–0.665）；ST高于表列种姓（Scheduled Caste, SC）（aOR: 1.169；95% CI: 1.104–1.239）；院内供水低于院外（aOR: 0.822；95% CI: 0.791–0.853）；露天排便高于改良卫生设施（aOR: 2.571；95% CI: 2.439–2.710）；最富有低于最贫困（aOR: 0.259；95% CI: 0.241–0.279）。模型伪R2 = 0.1128，ROC曲线下面积0.7242。
3.4 Spatial pattern and clustering of unsafe disposal practices in India：不安全处置热点区（高–高聚类）位于166个区，包括奥里萨邦、贾坎德邦、比哈尔邦、阿萨姆邦、北方邦东部、恰蒂斯加尔邦北部、中央邦东部与泰米尔纳德邦部分区域，均p < 0.05显著。单变量Moran’s I = 0.658，表明印度各区存在显著空间自相关。空间分布图显示热点区不安全处置率介于64.15至96.20。
3.5 Results from Moran’s I statistics (Univariate and Bivariate LISA statistics)：表5显示LISA统计的空间依赖性。除儿童年龄<6个月不显著外，其余预测变量（母亲<19岁、无正规教育、<18岁结婚、ST、印度教徒、农村、无媒体接触、最贫困、露天排便、院外取水）均与不安全处置有显著空间自相关。双变量Moran’s I最高为最贫困（0.501），依次为露天排便（0.472）、<18岁结婚（0.403）、无媒体接触（0.394）、母亲无教育（0.312）、院外取水（0.304）、农村（0.289）、母亲<19岁（0.253）、印度教徒（0.191）、ST（0.149）。
3.7 Results from OLS, SLM and SEM in India, 2019-21：表6显示OLS、SLM、SEM关联。残差Moran’s I = 0.4511（p < 0.001），区强聚类。LM lag与LM error均显著，稳健LM error大于稳健LM lag，表明SEM更优。SEM的AIC最低（5367.46；λ=0.716；R2=0.746）。SEM中露天排便系数最高（0.299），依次为最贫困（0.238）、院外取水（0.166）、<18岁结婚（0.114）。院外取水增10点对应不安全处置增1.66点；最贫困增10点对应增2.38点；露天排便增10点对应增2.99点。OLS与SLM中最贫困增10点分别对应增4.29点与2.48点。
讨论部分总结如下：研究人员旨在探索印度各区儿童粪便不安全处置因素地理变异，明确不安全处置实践分区细节并突出需政策制定者立即关注的关键发现。研究显示超61.16%照护者存在不安全处置，高于卢旺达（14%）、马拉维（15%）、乌干达（20%）、赞比亚（22%）、津巴布韦（24%）与喀麦隆（27%），低于贝宁（66%）与安哥拉（68%）。即使有改良卫生设施，部分家庭仍使用不卫生处置，表明卫生基础设施、意识与处置行为间存在结构性脱节。普遍文化观念认为婴儿粪便危害小于成人粪便，且许多家庭缺乏儿童友好厕所设置，导致不安全处置。空间回归模型强化情境要素重要性，在考虑基于位置的相似性后，结婚年龄、宗教、社会群体、媒体接触、露天排便、无家庭内供水、最贫困财富五分位与农村居住仍为印度区级不安全处置强预测因子。露天排便与不安全处置正相关，双变量LISA图显示高露天排便区也趋高不安全处置，主要在比哈尔、贾坎德、奥里萨、恰蒂斯加尔与北方邦东部。院外取水比例高的区（奥里萨、贾坎德、西孟加拉、恰蒂斯加尔与泰米尔纳德部分）与高不安全处置显著相关，供水设施对处置行为至关重要，院内供水支持安全处置。最贫困家庭（比哈尔、贾坎德、奥里萨、恰蒂斯加尔、阿萨姆）与高不安全处置统计相关，富裕家庭倾向有好卫生设施与院内供水，支持安全处置。农村（北部喜马偕尔、北阿坎德、旁遮普；东部比哈尔、贾坎德、奥里萨、恰蒂斯加尔、北方邦；锡金、阿萨姆与中央邦东部）不安全处置高于城市。无媒体接触高区（比哈尔、贾坎德、奥里萨、恰蒂斯加尔、北方邦与阿萨姆部分）与高不安全处置相关，媒体接触通过提高粪便污染与疾病预防认知强化安全处置行为。即使高清洁度家庭仍有53.18%不安全处置，称为“行为滞后”，源于农村卫生行为改变沟通不足、缺乏儿童友好厕所及认为婴儿粪便危害较小的观念。空间差异表现为热点区（东部、东北部、南部泰米尔纳德）与冷点区。热点区与露天排便、最贫困、无媒体接触、院外取水高比例相关。Moran’s I = 0.658表明不安全处置非随机分布，受显著空间过程塑造，聚类可能源于三方面机制：地理连续性剥夺形成连续风险区（区域缺水与卫生基础设施赤字）；社会规范扩散（卫生行为在社会中学习并在邻近社区强化，使不安全实践地理固化）；相关治理缺口（州级政策效能差异造成区域服务提供马赛克）。这要求“区域特定干预”须多管齐下：解决家庭资源不平等、通过本地化沟通促进行为改变、加强高风险区治理体系。需注意双变量LISA与回归在母亲教育上的表观不一致：LISA显示低母亲教育与高不安全处置显著空间共聚类（Moran’s I = 0.312；p < 0.001），但回归中母亲教育不显著（OLS: β = 0.005, p = 0.926；SLM: β = 0.008, p = 0.870；SEM: β = 0.024, p = 0.695）。这是因为双变量LISA检测地理共位而不暗示直接净关联；回归控制贫困与露天排便后，母亲教育独立贡献可忽略，表明其作为更广泛社经剥夺的情境标记而非独立预测因子，凸显空间共聚类分析与回归效应估计的互补价值。不安全儿童粪便处置具显著性别化，印度儿童卫生管理主要由母亲与女性照护者承担；贫困、结婚年龄与媒体接触的作用显示信息与决策权不平等，尤其在热点区。女性还面临实际困难（如院外取水）阻碍安全处置，行为改变干预应聚焦女性并通过可信社区健康工作者（如ASHA与Anganwadi工作者）涉及女性照护者。研究强调卫生策略须超越基础设施，仅提供厕所无法解决问题，直至人们理解成人与儿童均须采用正确方法的重要性。除应对本地观念外，须利用公共卫生项目倡导者并让家庭成员参与项目类型。高负担已识别为热点的区应接受针对性干预，包括教育、供水设施与支持系统。本研究定量识别问题并绘制最严重位置，突出印度最高风险区域，可帮助政策制定者实施各类干预以确保粪便安全卫生处置并有效配置资源，使卫生设施兼具影响力与公平性。
研究结论部分翻译如下：
印度0–2岁儿童不卫生粪便处置患病率仍然较高，并在印度各区造成严重公共卫生问题。研究发现，61.16%的照护者仍存在不卫生处置行为。不卫生处置实践广泛分布于印度东部、中部、东北部及泰米尔纳德邦部分地区。本研究突出了不安全处置实践的若干热点区与冷点区，并确定最贫困财富五分位、露天排便、院外取水、宗教与居住地，在区级层面对儿童粪便不卫生处置具有显著且空间自相关的关联。
已识别的热点区应通过区级特定干预（包括行为改变沟通、改善卫生设施与增强供水获取）被优先考虑。研究结果为在高负担区加强“清洁印度使命”（SBM）第二阶段与“生命之水使命”（Jal Jeevan Mission, JJM）实施提供了重要证据。未来NFHS轮次应用于空间监测，以评估项目效能并识别不安全儿童粪便处置的新兴热点区。
本研究强调需进一步研究，主要是定性工作，以调查父母规范、态度与社会文化信念对儿童粪便的潜在原因，并处理安全或卫生实践。最终，应将解决不安全处置实践视为公共卫生挑战，并制定策略以考虑这些个体中实践背后的社会因素。
