《Wiener Medizinische Wochenschrift》：Comparison of open and endovascular treatment of infrarenal abdominal aortic aneurysms over 10 years—factors influencing the surgical method
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背景：腔内主动脉修复（EVAR）已成为肾下腹主动脉瘤（AAA）的主要治疗方法。然而，肾下主动脉的开放手术重建（开放主动脉修复，OAR）并未失去其重要性。虽然EVAR在短期和中期似乎更具优势，但OAR和EVAR在长期结果上没有差异。目的：进行了一项比较OAR和E
背景：腔内主动脉修复（EVAR）已成为肾下腹主动脉瘤（AAA）的主要治疗方法。然而，肾下主动脉的开放手术重建（开放主动脉修复，OAR）并未失去其重要性。虽然EVAR在短期和中期似乎更具优势，但OAR和EVAR在长期结果上没有差异。目的：进行了一项比较OAR和EVAR的回顾性研究，旨在识别影响特定手术方式选择的围手术期因素。方法：在明确的时间段内，研究人员在一项系统的临床单中心观察性研究中，比较了AAA的治疗方法，分析了人口学数据、队列相关数据、动脉瘤源性因素和治疗相关参数（用于血管外科质量保证，并为血管医学和临床护理研究做出贡献）。结果：研究人群包括324例连续患者，这些患者在2006年1月1日至2016年8月29日期间，因肾下AAA接受了EVAR或OAR的择期手术（性别比例：90.4%为男性，9.6%为女性；平均年龄71.1岁）。两组在年龄和性别分布上无显著差异。有趣的是，尽管存在明显的高脂血症，但一半患者未接受他汀类药物治疗。超过80%的患者患有高血压。身体质量指数（BMI）与AAA最大横径之间无显著相关性。AAA最大直径对特定手术方式的选择无影响。腔内治疗的手术时间、住院时间和重症监护室（ICU）住院时间更短。再干预主要见于EVAR术后。OAR队列的30天死亡率为2%，而EVAR术后30天内无死亡。在趋势分析中，总体死亡率具有可比性。结论：研究证实了其他工作组的结果，特别是德国血管外科学会和血管医学学会的质量保证结果，即肾下AAA腔内治疗的早期优势在长期随访中得以体现。根据上述结果，不能笼统地决定采用某一种特定治疗方法。应与患者共同做出个体化决策，同时考虑患者相关特征，并透明地告知每种方法的优缺点。
**论文解读：肾下腹主动脉瘤开放与腔内治疗方法的比较及其影响因素分析**
**研究背景与问题**
腹主动脉瘤（AAA）是一种危及生命的血管退行性疾病，尤其好发于肾下段。随着腔内技术的成熟，腔内主动脉修复（EVAR）已成为治疗肾下AAA的主流术式，因其创伤小、恢复快，在短期和中期预后上显示出优势。然而，开放主动脉修复（OAR）作为拥有数十年临床经验的经典术式，在年轻、低手术风险患者中仍具有不可替代的地位，且长期效果与EVAR无显著差异。当前临床实践面临的核心挑战在于，如何为特定患者选择最合适的个体化治疗方案。尽管已有大量研究比较了两种术式的优劣，但影响手术方式选择的围手术期因素，包括患者人口学特征、动脉瘤解剖学参数、合并症、身体质量指数（BMI）及相关实验室指标，尚缺乏系统性综合评估。为填补这一研究空白，德国马格德堡奥托·冯·格里克大学总医院、腹部、血管与移植外科血管外科分部的科研人员开展了一项回顾性单中心观察性研究，旨在识别并量化影响肾下AAA手术方式选择的决定性因素，为临床决策提供循证依据。该研究成果发表于《Wiener Medizinische Wochenschrift》。
**主要关键技术与方法**
研究人员采用单中心、回顾性观察性研究设计，基于真实世界数据，对2006年1月1日至2016年8月29日期间，于德国马格德堡大学医院血管外科连续收治的324例非破裂性肾下AAA患者（其中EVAR组207例，OAR组117例）进行系统分析。数据来源于CGM MEDICO临床信息系统。主要技术方法包括：通过对患者病历的回顾性审查，提取人口学、解剖学、实验室及围手术期参数；采用Fisher精确检验、t检验或Wilcoxon检验进行组间比较；使用Kaplan-Meier法进行时间-事件数据分析，并用log-rank检验比较组间差异；通过Cox回归分析BMI对死亡率的影响；采用混合回归模型分析实验室指标（肌酐、肌红蛋白）随时间的变化；运用Poisson回归分析红细胞输注与住院时间的关系。
**研究结果**
**患者人口统计学与危险因素**
**患者特征：** 研究纳入324例患者，男性占比90.4%，平均年龄71.1岁。EVAR组与OAR组在年龄、性别分布及合并症（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病（CHD）、高脂血症、肾功能不全、心力衰竭）方面无统计学显著差异。值得注意的是，超过80%的患者患有高血压，但半数高脂血症患者未接受他汀治疗。
**身体质量指数（BMI）：** 患者BMI分布无显著组间差异（中位数：EVAR组26.9 kg/m2 vs. OAR组26.5 kg/m2，p=0.512），表明BMI未直接影响手术方式选择。但随BMI增加，总体死亡率显著升高（p=0.044），提示肥胖可能增加OAR术后死亡风险。
**解剖特征**
**最大横径：** OAR组AAA最大横径中位数（54 mm）显著大于EVAR组（49 mm）（p=0.002），但效应量较小（r=0.175），表明直径并非决定性因素。
**主动脉及其分支：** 左肾动脉直径在两组间存在显著差异（p=0.034），但右肾动脉及髂动脉直径无差异。最关键的是，**动脉瘤瘤颈长度**在EVAR组（平均36.6 mm）与OAR组之间呈现高度显著差异（p=1.8e–08），表明瘤颈长度是决定能否行EVAR的核心解剖学参数。
**围手术期结局**
**手术时长与输血：** EVAR组中位手术时间（1.8小时）显著短于OAR组（3.0小时）（p<0.0001），且EVAR手术时间在10年间下降28%。EVAR组红细胞输注需求显著低于OAR组（p<0.001），输注量增加与术后住院时间延长相关（p<0.001）。
**实验室参数：** OAR组术后肌酐和肌红蛋白显著升高，反映肾脏滤过功能受损，而EVAR组肌酐保持稳定，提示更好的围手术期肾功能保护。
**住院与ICU停留：** EVAR组术后住院时间及ICU停留时间均显著短于OAR组（p<0.0001）。79%的患者在2周内出院，其中EVAR组占多数。
**并发症与再干预：** EVAR组总体并发症率（46%）、一般并发症率（21%）均显著低于OAR组（70%和48%，p<0.05）。但EVAR组再干预率（21.2%）高于OAR组（14.5%），主要原因为II型内漏栓塞。
**死亡率：** 30天死亡率方面，OAR组为2%，EVAR组为0%。总体死亡率（至2020年随访）在两组间无显著差异（EVAR组8.2% vs. OAR组8.5%）。
**讨论与结论**
**总结讨论：** 本研究证实，肾下AAA的治疗方法选择应基于个体化原则，而非通用标准。单个围手术期因素如人口学数据、合并症或BMI，不足以独立决定手术方式。但**动脉瘤瘤颈长度**是决定EVAR可行性的关键解剖学因素，严格遵守器械使用说明（IFU）可降低I型内漏风险。BMI虽未直接影响选择，但肥胖患者OAR术后死亡率显著增高，应作为术前咨询的重要考量。尽管EVAR在短期和中期结果（手术时间、住院时间、ICU停留、并发症率、30天死亡率）上表现出显著优势，但其再干预率更高，且长期生存率与OAR相似。因此，与患者充分沟通两种方法的优缺点（如EVAR的早期获益与OAR的远期耐久性）至关重要。
**结论翻译：** 在这项回顾性研究中，研究人员对2006年1月1日至2016年12月31日期间接受择期或急诊手术的324例无症状或有症状肾下AAA患者的OAR和EVAR手术方式进行了比较，以确定影响手术方式选择的围手术期因素，如人口学数据、动脉瘤相关因素、治疗相关参数和BMI。本研究表明，这些参数单独对手术方式选择的影响并不充分。另一方面，解剖条件，特别是动脉瘤瘤颈长度，成为决定性参数。在危险因素或发病率方面，两组也无显著差异，因此手术方式的选择过去和现在都是一个个体化决策。关于BMI对死亡率有决定性影响的假设已得到证实。本研究显示，肾下AAA的EVAR在短期和中期内，特别是在手术时间、住院时间、ICU停留时间和并发症发生率方面，比OAR具有明显优势。最终，结果证实，与患者共同做出差异化治疗决策，并透明地展示两种手术的优缺点，是基于现有证据和个体因素做出的必要选择。
