《Reproductive Medicine and Biology》：Positive and Negative Aspects of Public Insurance Coverage on ART With Respect to Multiple Gestation in Japan
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目的：本研究旨在探讨日本公共保险覆盖辅助生殖技术（ART）是否与多囊胚移植（MBT）及后续多胎妊娠（MP）发生率的改变相关。方法：研究人员将IVF大阪诊所保险前期（2020年1月至2022年3月）的2764个囊胚移植周期与保险期（2022年4月至2025年2月
目的：本研究旨在探讨日本公共保险覆盖辅助生殖技术（ART）是否与多囊胚移植（MBT）及后续多胎妊娠（MP）发生率的改变相关。方法：研究人员将IVF大阪诊所保险前期（2020年1月至2022年3月）的2764个囊胚移植周期与保险期（2022年4月至2025年2月）的4326个周期进行回顾性比较。MP定义为两个或更多孕囊。结果：基线分析显示，保险覆盖后患者年龄显著更年轻，既往胚胎移植（ET）次数少于保险前期。MBT从保险前的5.8%上升至保险下的20.1%，MP从0.7%上升至2.6%。保险覆盖独立与MBT较高可能性相关，这种关联在年长年龄组中最为显著。MBT对MP表现出最高风险特征。当患者接近其最终保险周期时，观察到MBT和MP的显著上升趋势。结论：研究结果提示保险周期限制与临床实践偏向于优先考虑每周期成功率之间存在相关性。尽管减轻了经济负担，但该政策似乎与MBT和MP增加相关，因此有必要审慎考虑其对孕产妇和新生儿安全的影响。
**论文解读文章**
**研究背景与问题**
在日本，辅助生殖技术（ART）自1983年首次成功体外受精（IVF）后迅速发展。为控制多胎妊娠（MP）风险，日本妇产科学会（JSOG）于2008年限制原则上每次移植一枚胚胎，但允许35岁及以上或首次移植失败者移植两枚。2022年，日本政府扩大公共保险覆盖范围，将宫腔内人工授精（IUI）和IVF纳入保险，但设置了年龄上限（女性≤42岁）和基于年龄的胚胎移植（ET）周期限制：≤39岁最多6次，40–42岁最多3次。这一政策虽减轻了患者经济负担，但引发了担忧：周期限制可能促使医生和患者为最大化每次移植的成功率而增加多胚胎移植（MET），导致多胎妊娠（MP）回升。本研究旨在明确2022年保险覆盖后，多囊胚移植（MBT）和MP发生率是否发生变化，并分析其影响因素。论文发表在《Reproductive Medicine and Biology》。
**研究内容与结论**
研究人员回顾性分析了IVF大阪诊所2020年1月至2025年2月间的7090个囊胚移植周期（保险前期2764周期，保险覆盖期4326周期），比较了两组患者特征、MBT和MP发生率，并通过广义估计方程（GEE）模型评估保险覆盖与MBT及MP的独立关联，同时进行年龄分层和保险周期数趋势分析。结论显示：保险覆盖后MBT从5.8%升至20.1%，MP从0.7%升至2.6%；保险覆盖使MBT的调整后比值比（aOR）达6.59；年龄≥40岁组MBT增幅最大（aOR=10.4）；随着保险周期接近上限，MBT和MP率显著上升（如≤39岁组第六次周期MBT达74.6%，MP达11.1%）。这些发现表明保险周期限制可能促使临床决策偏向每周期成功率，从而增加多胎妊娠风险，需重新评估政策对母婴安全的影响。
**主要关键技术方法**
本研究采用单中心回顾性队列设计，数据来源于IVF大阪诊所的囊胚移植周期，排除卵裂期移植和两步移植。纳入保险前期（2020年1月–2022年3月）和保险覆盖期（2022年4月–2025年2月）共7090个周期。统计分析使用广义估计方程（GEE）模型，调整患者年龄、男性伴侣年龄、既往妊娠史、流产史、分娩史、既往ET次数、输卵管因素、甲状腺功能障碍、移植胚胎类型（新鲜/冷冻-解冻）、是否移植至少一枚优质囊胚等混杂因素。通过年龄分层（<35岁、35–39岁、40–43岁）和保险周期数（按剩余保险ET次数分组）进行亚组分析，采用Cochran-Armitage趋势检验评估MBT和MP率随周期数增加的趋势。
**研究结果**
**3.1 研究人群与特征**
通过比较保险前期（2764周期）与保险覆盖期（4326周期）的基线特征，研究发现保险覆盖组患者年龄显著更年轻（35.8±4.2岁 vs 36.5±4.2岁，P<0.001），男性伴侣年龄也更年轻，既往妊娠、流产和分娩史比例更高，既往ET次数更少，输卵管因素不孕比例更高，甲状腺功能障碍比例更低，移植冷冻-解冻囊胚比例更低，子宫内膜厚度更大，移植至少一枚优质囊胚比例更高。关键差异在于移植策略：MBT率从保险前的5.8%升至保险下的20.1%（P<0.001），临床妊娠率从41.9%升至46.4%（P<0.001），MP率从0.7%升至2.6%（P<0.001）。
**3.2 与多囊胚移植决策相关的因素**
多因素分析显示，女性年龄（aOR=1.08，95%CI: 1.06–1.11，P<0.001）、既往ET次数（aOR=1.49，95%CI: 1.42–1.56，P<0.001）和健康保险覆盖（aOR=6.59，95%CI: 5.19–8.36，P<0.001）与MBT决策显著正相关；既往分娩史（aOR=0.338，95%CI: 0.267–0.428，P<0.001）与MBT负相关。男性伴侣年龄、输卵管因素、甲状腺功能障碍、胚胎类型和优质囊胚移植在调整后无显著关联。
**3.3 与多胎妊娠相关的因素**
在未调整MBT的模型中，保险覆盖（aOR=4.15，95%CI: 2.48–6.94，P<0.001）、既往ET次数（aOR=1.30，95%CI: 1.23–1.38，P<0.001）和移植优质囊胚（aOR=4.88，95%CI: 1.93–12.3，P<0.001）与MP显著正相关，既往分娩史（aOR=0.462，95%CI: 0.265–0.805，P=0.006）与MP负相关。调整MBT后，保险覆盖、既往ET次数和分娩史的关联均失去统计学意义，而MBT（aOR=61.2，95%CI: 33.8–110.8，P<0.001）和移植优质囊胚（aOR=4.94，95%CI: 2.13–11.4，P<0.001）仍显著相关，且女性年龄（aOR=0.902，95%CI: 0.848–0.959，P=0.001）成为MP的负向因素。这表明MP的增加主要归因于MBT的实践。
**3.4 年龄分层分析：保险覆盖与MBT决策的关联**
年龄分层结果显示，保险覆盖对MBT的促进作用随年龄增长而增强：<35岁组aOR=3.39（95%CI: 2.15–5.35），35–39岁组aOR=5.16（95%CI: 3.54–7.51），40–43岁组aOR=10.4（95%CI: 6.85–15.9），交互作用P<0.001。说明保险周期限制对年长患者影响更大。
**3.5 按既往保险周期数分层的MBT和MP率**
在保险覆盖期内，≤39岁患者中，MBT率从首次周期的4.4%升至第六次（最后一次）的74.6%，MP率从1.1%升至11.1%（趋势P均<0.001）。40–42岁患者中，MBT率从首次周期的15.0%升至第三次（最后一次）的72.6%，MP率从0.5%升至6.2%（趋势P均<0.001）。表明随着患者接近保险周期上限，MBT和MP率显著上升。
**讨论总结与结论**
讨论部分强调，保险覆盖后患者年龄年轻化、优质囊胚比例升高等人口学变化反映了经济负担减轻的积极效应。但MBT和MP的显著增加提示，保险政策中的周期限制和年龄截断可能促使临床医生和患者为在有限机会内最大化妊娠概率而选择多囊胚移植，尤其在年长患者中更为突出。MBT是MP的最强风险因素（aOR=61.2），而调整MBT后保险覆盖与MP的关联消失，进一步证实MBT的中介作用。研究还指出，与比利时、瑞典等国通过支付政策鼓励单胚胎移植（SET）降低多胎率不同，日本当前的保险结构可能无意中激励了MBT。多胎妊娠已知显著增加母儿并发症风险，包括贫血、早产、低出生体重、子痫前期、妊娠期糖尿病、产后出血和剖宫产率。
研究结论翻译如下：
2022年4月起扩大公共保险覆盖不孕症治疗（包括IUI和ART）似乎与MBT发生率增加及MP率相应上升相关联。这些发现表明，当前政策的结构性约束，特别是各年龄组有限数量的保险周期，可能产生悖论性激励，优先考虑每周期成功率而非孕产妇和新生儿安全。为使临床实践与实现健康单胎出生的根本目标保持一致，战略性完善保险框架并辅以全面的患者咨询，对于促进更广泛采用SET至关重要。
