从筛查到照护：重构医院中酒精使用检测的定位

《Journal of General Internal Medicine》：From Screening to Care: Reframing Alcohol Use Detection in Hospital

　　

2024年，超过2790万美国人符合酒精使用障碍（alcohol use disorder, AUD）诊断标准。不健康酒精使用导致美国近18万人死亡及每年超过400万人次急诊科就诊，其经济影响显著，由生产力损失、缺勤及医疗支出驱动，估计每年成本接近2500亿美元。尽管负担沉重，仅不到10%的美国AUD患者接受适当治疗，凸显需求与照护之间的显著差距。AUD人群较少参与常规门诊照护，因此住院成为检测与干预的关键契机。筛查不健康酒精使用模式是识别高危患者的关键第一步，理想情况下应在并发症发生前进行，然而住院期间AUD的指南推荐筛查与治疗启动仍未被充分利用。既往评估伴或不伴干预的医院酒精筛查研究显示结果不一：2011年Cochrane综述纳入超过4000例患者数据表明，简短干预可在6和9个月时减少大量饮酒，但在1年时对不健康饮酒无影响；另一项研究中，筛查为高风险酒精使用且随机接受简短干预的患者在3个月时治疗接受率未改善。这些研究表明需进一步研究以确定医院环境中不健康酒精使用的最优筛查与治疗策略。在本研究中，Ramesh及其同事旨在评估一项协调性质量改进倡议，以识别并为不健康酒精使用患者提供治疗。2022年9月至2024年间某医院所有入院患者在入院时使用问卷筛查不健康酒精使用，随后按风险水平分层并在住院期间接受分级干预；研究团队开发了协调性多学科方案，为AUD提供治疗包（treatment bundle）。该稳健的质量改进倡议依赖专职健康人员实施筛查与干预：护士使用嵌入电子病历的验证过五问题筛查工具——初级保健酒精使用障碍识别测试（Alcohol Use Disorders Identification Test for Primary Care, AUDIT?PC）筛查所有入院患者；低风险患者（AUDIT < 12）由物质使用导航员（substance use navigator, SUN）接受简短行为干预并转诊门诊随访；高风险患者（AUDIT ≥ 12）接受行为干预及AUD药物（medications for AUD, MAUD）咨询，如患者同意则由医疗团队启动MAUD，SUN协调初级照护随访并促进额外门诊成瘾资源转诊。研究期间近28000例入院患者中18146例接受筛查，489例（2%）被判定为高风险，其中231例（47%）在出院前启动MAUD，这一治疗接受率令人印象深刻，因既往数据显示仅2%的住院AUD患者出院时带MAUD处方。该干预的一大优势是对所有入院者筛查，无论入院诊断，不限于酒精相关并发症入院，从而识别具有不健康饮酒模式的异质性患者，表明住院虽常被忽视，但可作为识别风险饮酒行为并启动治疗的接触点。然而，对所有住院患者进行高风险酒精使用筛查在大规模推广中可能不具可行性：美国每年近3000万成人住院，估计15%–30%住院患者筛查为不健康酒精使用阳性；此外急症照护环境常存在竞争优先级，住院单元通常构建用于急症稳定而非慢性病管理及行为干预实施；所述干预需大量协调，依赖护理、社会工作及医疗专业人员组成的跨学科团队，多数住院环境可能不具备此类资源。筛查虽是综合成瘾照护的第一步，但作为独立干预不太可能充分；仅检测而无适当照护链接不会导致有意义的患者结局；更可能改善照护的是如本研究所示捆绑式级联：风险分层、行为咨询、循证药物治疗及门诊照护链接相结合，此类综合照护的缺失可能部分解释为何住院环境筛查与简短干预在患者结局上历史结果不一。在资源有限环境中，可首先对最高风险患者聚焦干预：本研究中高风险患者接受额外药物治疗相关咨询，符合条件者被标记至住院医疗团队以启动MAUD；此外不健康酒精使用的筛查与行为干预可快速简便，未必由卫生专业人员执行；简化工作流的方案，如通过电子病历筛查或药剂师启动处方可能有额外帮助。鉴于高风险酒精使用与显著不良健康结局及医疗服务使用相关，此照护缺口应有效与医院质量安全优先级对齐。本研究也凸显在脆弱人群中评估短期与长期结局的持续挑战：研究主要目标是实施不健康酒精使用筛查干预，并非设计或赋能评估患者结局；在4–6周随访评估中，被评估患者AUDIT评分降低，但仅四分之一患者可联系到随访，使发现易受损耗偏倚（attrition bias）影响，被联系者比未被联系者更可能拥有稳定住所与保险；此外长期患者结局未知。AUD治疗代表重要且常被忽视的照护缺口；本重要研究强调住院环境中不健康酒精使用筛查与治疗可被且应被优先考虑；将AUD系统性筛查与及时干预嵌入常规住院照护有可能改善患者结局并减少卫生系统下游负担；医院可积极优先考虑并投入此类倡议，以确保成瘾照护整合入住院医学并可及于所有潜在获益患者；住院应被视为强调酒精使用二级预防的“可及时刻（reachable moment）”。

研究背景方面，2024年美国超过2790万人符合酒精使用障碍（alcohol use disorder, AUD）标准，不健康酒精使用导致近18万死亡、超400万次急诊就诊，年经济成本近2500亿美元，但不满10%的AUD患者获得恰当治疗，存在显著需求与照护鸿沟。AUD人群少参与常规门诊，住院成为检测与干预的关键契机，然而住院期间AUD的指南推荐筛查与治疗启动仍未被充分利用，既往伴或不伴干预的医院酒精筛查研究结果不一，如2011年Cochrane综述显示简短干预在6和9个月可减少大量饮酒但对1年不健康饮酒无影响，另一研究显示高风险患者随机接受简短干预后3个月治疗接受率未改善，因此需要进一步研究医院环境中不健康酒精使用的最优筛查与治疗策略。研究人员由Ramesh及其同事开展一项协调性质量改进倡议，在某医院2022年9月至2024年间对所有入院患者于入院时用问卷筛查不健康酒精使用，按风险分层给予分级干预，开发协调性多学科方案为AUD提供治疗包（treatment bundle），得出近28000例入院中18146例受筛，489例（2%）为高风险，其中231例（47%）出院前启动AUD药物（medications for AUD, MAUD），远高于既往约2%的住院AUD患者出院带MAUD处方的比例，表明住院可作为识别风险饮酒并启动治疗的接触点。该研究发表于《Journal of General Internal Medicine》，重要意义在于显示住院环境可优先考虑不健康酒精使用筛查与治疗，将AUD系统性筛查与及时干预嵌入常规住院照护有望改善患者结局并减轻卫生系统下游负担，住院应被视为酒精使用二级预防的“可及时刻（reachable moment）”。

研究人员开展研究用到的主要关键技术方法包括：在2022年9月至2024年间对某单一医院所有入院患者于入院时采用问卷筛查不健康酒精使用；使用嵌入电子病历的验证五问题筛查工具初级保健酒精使用障碍识别测试（Alcohol Use Disorders Identification Test for Primary Care, AUDIT?PC）由护士完成筛查；依据AUDIT分值（AUDIT < 12为低风险，AUDIT ≥ 12为高风险）进行风险分层；低风险由物质使用导航员（substance use navigator, SUN）给予简短行为干预并转诊门诊随访，高风险给予行为干预及AUD药物（medications for AUD, MAUD）咨询，经患者同意后由医疗团队启动MAUD，并由SUN协调初级照护随访及门诊成瘾资源转诊；建立协调性多学科程序，依赖护理、社会工作及医疗专业人员组成跨学科团队实施筛查与治疗包（treatment bundle）。样本队列来源于该医院上述时间段内所有入院患者，近28000例入院患者中18146例接受筛查。

研究结果部分保留小标题并以原文脉络简述如下：

研究人员首先指出，2024年超2790万美国人符合AUD标准，不健康酒精使用致近18万死亡与超400万急诊就诊，年经济成本近2500亿美元，但不满10% AUD患者获恰当治疗，缺口显著；AUD人群少参与常规门诊，住院是关键检测与干预契机，然而住院AUD筛查与指南推荐治疗启动仍未被充分利用；既往医院酒精筛查伴或不伴干预研究结果不一，如2011年Cochrane综述（>4000例患者）显示住院简短干预在6和9个月减大量饮酒但对1年不健康饮酒无影响，另一研究示高风险患者随机接受简短干预后3个月治疗接受率未改善，表明需进一步研究医院环境中不健康酒精使用的最优筛查与治疗策略。

在本研究中，Ramesh及其同事旨在评估协调性质量改进倡议以识别并为不健康酒精使用患者提供治疗；2022年9月至2024年间某医院所有入院患者于入院时用问卷筛查不健康酒精使用，随后按风险分层在住院期接受分级干预；研究团队开发协调性多学科方案为AUD提供治疗包（treatment bundle）。

该稳健质量改进倡议依赖专职健康人员筛查与干预：护士用嵌入电子病历的验证五问题筛查工具初级保健酒精使用障碍识别测试（AUDIT?PC）筛查所有入院患者；低风险（AUDIT < 12）由物质使用导航员（SUN）接受简短行为干预并转诊门诊随访；高风险（AUDIT ≥ 12）接受行为干预及AUD药物（MAUD）咨询，若患者同意由医疗团队启动MAUD，SUN协调初级照护随访并促进门诊成瘾资源转诊。

研究期间近28000例入院中18146例受筛，489例（2%）判为高风险，其中231例（47%）出院前启动MAUD，较既往仅2%住院AUD患者出院带MAUD处方显著提升；干预优势在于筛查所有入院者而不限于酒精相关并发症入院，识别异质性不健康饮酒患者，表明住院可作为识别风险饮酒并启动治疗的接触点。

然而对所有住院患者筛高风险酒精使用在大规模可能不具可行性：美国年近3000万成人住院，估计15%–30%住院患者筛为不健康酒精使用阳性；急症环境有竞争优先级，住院单元通常构建用于急症稳定而非慢病管理与行为干预；所述干预需大量协调，依赖护理、社会工作及医疗专业人员的跨学科团队，多数住院环境或乏此资源。

筛查虽是综合成瘾照护第一步，但作为独立干预不太可能充分；仅检测而无适当照护链接不会致有意义患者结局；更可能改善照护的是如本研究捆绑式级联：风险分层、行为咨询、循证药物治疗及门诊照护链接结合，此类综合照护缺失可能部分解释住院筛查与简短干预历史结果不一。

资源有限环境可首先聚焦最高风险患者干预：本研究中高风险患者接受额外药物治疗相关咨询，符合条件的标记至住院医疗团队以启动MAUD；不健康酒精使用筛查与行为干预可快速简便，未必由卫生专业人员执行；简化工作流方案如电子病历筛查或药剂师启动处方或有帮助；鉴于高风险酒精使用与显著不良健康结局及医疗服务使用相关，此照护缺口应有效与医院质量安全优先级对齐。

本研究也凸显在脆弱人群评估短长期结局的持续挑战：研究主要目标为实施不健康酒精使用筛查干预，非设计或赋能评估患者结局；4–6周随访中被评估患者AUDIT评分降低，但仅四分之一患者可联系随访，使发现易受损耗偏倚（attrition bias）影响，被联系者比未被联系者更可能稳定住所与保险；此外长期患者结局未知。

AUD治疗代表重要且常被忽视的照护缺口；本重要研究强调住院环境中不健康酒精使用筛查与治疗可被且应被优先考虑；将AUD系统性筛查与及时干预嵌入常规住院照护有可能改善患者结局并减少卫生系统下游负担；医院可积极优先考虑并投入此类倡议，以确保成瘾照护整合入住院医学并可及于所有潜在获益患者；住院应被视为强调酒精使用二级预防的“可及时刻（reachable moment）”。

讨论部分总结：研究人员指出，筛查本身不足以作为独立干预，必须与风险分层、行为咨询、循证药物治疗及门诊照护链接等综合措施结合方能改善结局，既往住院筛查与简短干预结果不一可能源于缺乏此类综合照护；在资源有限环境中可优先聚焦最高风险患者，并通过电子病历筛查、药剂师启动处方等简化工作流，同时应将此照护缺口与医院质量安全优先级对齐；研究也揭示在脆弱人群中随访难度大、损耗偏倚高及长期结局未知的评估挑战；总体而言，住院是重要的“可及时刻”，应优先将AUD系统性筛查与治疗嵌入常规住院照护，以改善患者结局并减轻卫生系统负担，确保成瘾照护整合入住院医学并惠及所有潜在获益患者。

研究结论部分原文翻译如下：

AUD治疗代表重要且常被忽视的照护缺口；本重要研究强调住院环境中不健康酒精使用筛查与治疗可被且应被优先考虑；将AUD系统性筛查与及时干预嵌入常规住院照护有可能改善患者结局并减少卫生系统下游负担；医院可积极优先考虑并投入此类倡议，以确保成瘾照护整合入住院医学并可及于所有潜在获益患者；住院应被视为强调酒精使用二级预防的“可及时刻（reachable moment）”。