《British Journal of Cancer》：The effect of older age and stage on risk of recurrence and mortality following curative resection, in a national cohort of patients with colorectal cancer
编辑推荐：
摘要背景：老年患者通常被排除在临床研究之外，限制了对75岁以上接受根治性切除的结直肠癌（CRC）患者复发和死亡的理解。方法：利用来自国家癌症、治疗和行政数据集的相关数据，研究人员估计了2014年至2020年间在英格兰接受根治性切除并存活超过9个月的患者的复发、
摘要背景：老年患者通常被排除在临床研究之外，限制了对75岁以上接受根治性切除的结直肠癌（CRC）患者复发和死亡的理解。方法：利用来自国家癌症、治疗和行政数据集的相关数据，研究人员估计了2014年至2020年间在英格兰接受根治性切除并存活超过9个月的患者的复发、CRC相关和非CRC死亡率。复发使用诊断和治疗代码定义。结果：50,480名患者接受了根治性切除，其中15,496名（30.7%）年龄>75岁。75岁以上患者5年无复发生存率为66.2%（95%置信区间[CI]: 65.4%, 67.0%），18-75岁患者为77.4%（77.0%, 77.9%）。5年内，老年组13.3%（12.7%, 13.9%）死于CRC，14.2%（13.6%, 14.8%）死于非CRC原因，而年轻组分别为7.7%（7.4%, 8.0%）和3.6%（3.4%, 3.8%）。癌症3期与1期相比，无复发生存率低22%，年龄>75岁与≤75岁相比低12-13%。结论：癌症分期是复发和CRC相关死亡的最强预测因子。在接受手术的患者中，>75岁患者的复发风险与年轻患者相似，但复发后死亡风险更高，并且死于其他原因的可能性与死于CRC相当。
**论文解读**
**研究背景与问题**
结直肠癌（Colorectal Cancer, CRC）是英国第三大常见癌症，占所有癌症死亡的10%（2017-2019年）。手术切除是提供长期生存最佳机会的手段，但术后复发率在丹麦80岁以下患者中估计为20-30%。然而，75岁以上患者常被排除在随机临床试验之外，导致其预后研究不足。这类老年患者多伴有合并症和不同肿瘤特征，亟需评估复发风险与竞争风险（如其他原因死亡）之间的时间关系，以支持临床决策和患者咨询。本研究旨在利用全国电子健康记录（EHR）数据，通过多状态模型（Multistate Model, MSM）分析年龄和癌症分期对根治性切除后复发、CRC死亡及非CRC死亡的影响。
**研究内容与结论**
研究人员分析2014年至2020年间英格兰50,480名接受根治性切除的CRC患者（其中30.7%年龄>75岁），使用多状态模型同时估计从无复发状态到复发、CRC死亡和非CRC死亡的五种可能转换。结果显示：整体5年无复发生存率为73.9%，其中>75岁组为66.2%，18-75岁组为77.4%。>75岁组5年内CRC死亡率为13.3%，非CRC死亡率为14.2%，而年轻组分别为7.7%和3.6%。癌症分期是复发和CRC死亡的最强预测因子：3期患者无复发生存率比1期低22%，远高于年龄>75与≤75之间的差异（12-13%）。高龄与复发风险无关，但显著增加复发后CRC死亡（风险比[HR]达2.19-3.48）和非CRC死亡风险。合并症对生存影响超过年龄，>2种合并症患者5年无复发生存率仅53.1%。该研究发表在《British Journal of Cancer》。
**主要关键技术方法**
研究人员利用英格兰国家癌症登记（CR）、医院事件统计（HES APC和HES OP）、放疗数据集（RTDS）和系统性抗癌治疗数据集（SACT）等五个关联数据集，纳入2014-2020年间接受根治性切除的CRC患者。采用Almilaji等开发的临床规则算法（基于ICD-10诊断代码和OPCS-4手术代码）定义复发，排除9个月内死亡或失访者。主要分析方法为多状态模型（MSM），使用Aalen-Johansen方法估计累积发生率，并采用Cox比例风险模型评估各转换的HR。敏感性分析包括排除直接由无复发状态死于CRC的患者，以及假设所有CRC死亡前均有未记录复发。
**研究结果**
- **患者和肿瘤特征描述**：50,480名患者中，>75岁组女性比例更高、更多为白人、更易患结肠癌，且T3/T4期比例略高但淋巴结转移率较低。肿瘤特征与年龄组相关性弱（Kendall's τ绝对值<0.06）。
- **探索性转换分析**：9,517名（18.9%）患者术后5年内复发；在无复发患者中，641名（1.6%）死于CRC，1,969名（4.8%）死于非CRC原因。复发患者中，3,599名（37.8%）死于CRC，921名（9.7%）死于非CRC原因。
- **多状态模型整体结果**：5年时，73.9%患者无复发存活，9.8%带复发存活，9.4%死于CRC，6.9%死于非CRC原因。术后1-2年带复发存活比例稳定在约10%。
- **患者和肿瘤特征的影响**：
*概述*：60岁以下和男性患者复发风险略高，但种族、剥夺指数（IMD）或合并症与复发关联弱。肿瘤相关特征（高分期、高T/N分期、高级别）和直肠癌是复发的最强预测因子。
*年龄聚焦*：高龄与复发无关，但强烈关联CRC死亡和非CRC死亡。>75岁组5年无复发生存率66.2%，低于年轻组77.4%；CRC死亡比例13.3% vs 7.7%，非CRC死亡14.2% vs 3.6%。>75岁患者死于非CRC原因的可能性略高于死于CRC。
*分期聚焦*：整体癌症分期对复发和CRC死亡影响极大。1期患者5年无复发生存率85.8%（结肠）和81.6%（直肠），2期降至76.6%和70.1%，3期降至61.4%和61.7%。肿瘤部位影响较小，直肠癌复发风险略高但CRC死亡风险无差异。
*其他风险因素*：高级别组织学分级增加复发和CRC死亡风险，但效应弱于整体分期。高Charlson合并症指数与CRC和非CRC死亡均强相关，但与复发无关。性别和IMD与CRC死亡无关，但男性和高剥夺地区居民非CRC死亡风险更高。种族与复发或生存无显著关联。
- **敏感性分析**：排除或假设未记录复发后，累积发生率和HR估计值差异可忽略。
**讨论与结论**
讨论指出，本研究利用新算法准确估计了全国代表性队列的5年复发和死亡率。关键发现是>75岁患者中三分之二术后5年无复发存活，且死于非CRC原因的可能性略高于死于CRC，提示年龄相关合并症对死亡风险贡献更大。癌症分期对无复发生存的影响绝对值大于年龄差异。合并症对生存的影响超过年龄本身。与丹麦等其他国家研究相比，结果基本一致，但定义差异可能导致部分偏差。与临床试验（如MOSAIC和SCOT）比较，本研究的估计值与之大致吻合，但提示将试验结果转化到临床实践需注意患者特征。优势包括纳入所有治疗患者、使用多状态模型处理竞争风险。局限性包括缺乏详细病史、病理、突变信息，以及复发指标有待进一步验证。结论翻译：较高的整体癌症分期是结直肠癌患者根治性切除后复发和CRC死亡的最强预测因子。75岁以上患者约占根治性切除的30%。高龄与复发风险无关，但显著增加复发后死亡（CRC和其他原因）风险。根治性切除后5年，75岁以上患者无复发生存率为66.2%，该组死于其他原因的可能性与死于CRC相当。
