《Biomedicine & Pharmacotherapy》：Targeting PNPLA3 I148M variant in MASLD: Cell-type specific mechanisms and precision therapy opportunities
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PNPLA3 I148M变异是代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的主要遗传风险因素，代表了针对这种日益流行的疾病最有希望的干预靶点。在本综述中，研究人员描述了突变蛋白在肝细胞和肝星状细胞（HSCs）中的脂毒性效应，这些效应由其弱甘油三酯水解活性、改变的脂
PNPLA3 I148M变异是代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）的主要遗传风险因素，代表了针对这种日益流行的疾病最有希望的干预靶点。在本综述中，研究人员描述了突变蛋白在肝细胞和肝星状细胞（HSCs）中的脂毒性效应，这些效应由其弱甘油三酯水解活性、改变的脂质组成以及对泛素-蛋白酶体降解的抵抗所驱动。在MASLD相关氧化应激的背景下，脂质滞留和过氧化导致肝细胞线粒体功能障碍、内质网（ER）应激和铁死亡，同时促进HSC激活和纤维生成，从而驱动从良性脂肪变性到代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）的病理转变。研究人员还总结了基于机制的治疗策略，旨在支持为I148M携带者开发个性化、靶向性干预措施。
1. 引言
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）已成为肝相关发病率和死亡率的主要原因，全球成人患病率达30%。其发病机制由多因素过程驱动，其中肥胖、胰岛素抵抗和饮食因素导致的代谢过载是肝脂肪变性的主要非遗传驱动因素。然而，从良性脂肪变性向代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）的转变（以脂毒性、炎症和纤维化为特征）受到遗传易感性的关键调节。肝脂肪变性患病率因种族而异，遗传度估计为20%至70%。在遗传修饰因子中，PNPLA3 I148M变异是疾病严重程度的最强决定因素。2008年，Romeo等人在全基因组关联研究（GWAS）中首次报道了patatin样磷脂酶结构域蛋白3（PNPLA3）基因中的rs738409单核苷酸多态性与肝脂肪含量密切相关。PNPLA3 rs738409胞嘧啶（C）在脊椎动物中高度保守，但当被鸟嘌呤（G）取代时，改变了PNPLA3第148位密码子，从异亮氨酸（I）变为甲硫氨酸（M），产生I148M变异。该风险等位基因频率分布具有显著地理变异，全球平均为0.45（95% CI: 0.43–0.48），在拉丁美洲最高（>50%），随后是亚洲和欧洲，而撒哈拉以南非洲频率最低。PNPLA3 148M多态性始终与一系列进行性肝病理相关，包括肝脂肪变性增加、炎症加剧、纤维化加速以及肝细胞癌易感性。本综述探讨了该变异如何放大脂毒性级联反应，具体通过破坏甘油三酯水解、改变磷脂组成和损害VLDL组装，从而降低肝细胞损伤和肝星状细胞激活的阈值。此外，还整合了近期进展，包括铁死亡在肝细胞脂毒性中的作用、HSCs中PPARγ/LXR信号受损的影响，以及这些机制在人多细胞培养系统中的验证，并总结了针对该变异的精准治疗策略。
2. PNPLA3的结构特征和生物学功能
PNPLA3基因位于人类染色体22q13.31，包含9个外显子，编码一个481个氨基酸的膜蛋白，分子量53 kDa。该蛋白主要定位于内质网和脂滴膜，属于patatin样磷脂酶结构域蛋白家族，是一类Ca2?非依赖性脂质水解酶。该家族所有成员共享一个patatin样结构域，其特点是具有丝氨酸-天冬氨酸催化二联体和一个靠近活性中心的氧阴离子空穴。丝氨酸残基位于高度保守的Gly-X-Ser-X-Gly基序中，通过其亲核羟基与底物形成共价键。天冬氨酸残基嵌入Asp-Gly-Ala/Gly序列中，辅助丝氨酸结合底物并促进酶活性恢复。氧阴离子空穴具有Gly-Gly-Gly-Arg基序，通过稳定底物水解过程中形成的过渡态中间体发挥关键作用。在PNPLA3中，patatin样磷脂酶结构域跨越氨基酸10–179，包含Ser47-Asp166催化二联体。PNPLA3表达受细胞类型特异性调节机制调控。葡萄糖和胰岛素通过代谢转录因子固醇调节元件结合蛋白1c（SREBP1c）、肝X受体（LXR）和碳水化合物反应元件结合蛋白（ChREBP）诱导PNPLA3表达。此外，雌激素受体α（ER-α）结合PNPLA3远端启动子增强转录，这与女性PNPLA3水平高于男性的观察结果一致。功能上，PNPLA3被ABHD5/CGI-58招募到脂滴表面，发挥脂肪酶活性释放甘油三酯中的多不饱和脂肪酸（PUFAs），并作为转酰基酶将极长链PUFAs直接从甘油三酯转移到溶血磷脂。这些动员的PUFAs随后可用于磷脂合成，使PNPLA3调节脂滴动力学、PUFA通量和极低密度脂蛋白（VLDL）组装。
3. PNPLA3 I148M变异增强肝细胞中的脂毒性效应
肝细胞是脂肪酸合成、转运和代谢的中心。PNPLA3 I148M变异不影响甘油三酯合成或禁食诱导的甘油三酯（TG）动员，但损害脂肪酸水解、影响磷脂组成，并抵抗PNPLA3的泛素化和蛋白酶体降解。这些缺陷导致突变蛋白在脂滴表面积累增加40倍，进而损害线粒体氧化磷酸化，触发内质网（ER）应激和ROS过量产生，降低肝细胞损伤阈值并导致肝细胞死亡。
3.1. PNPLA3 I148M变异通过降低脂解作用和改变磷脂组成导致脂质积累
PNPLA3 I148M变异既通过自身受损的脂解活性直接降低富含PUFA的甘油三酯的脂解，也通过抑制PNPLA2（甘油三酯水解的限速酶）间接发挥作用。当148位异亮氨酸被甲硫氨酸取代（I148M）时，甲硫氨酸侧链伸入催化口袋，物理阻碍底物接近Ser47，导致PNPLA3脂质水解酶活性降低80%。此外，PNPLA3 I148M竞争性结合ABHD5，将其从PNPLA2上置换下来，抑制PNPLA2介导的TG水解，导致甘油三酯滞留和积累，最终促进肝细胞中脂滴进行性增大。PNPLA3 I148M变异促进脂肪酸积累并改变肝细胞磷脂组成。脂质组学分析显示，I148M的TG富含PUFAs，n-3 PUFA（α-亚麻酸）增加而n-6 PUFA减少，而野生型TG主要由饱和脂肪酸（SFAs）和单不饱和脂肪酸（MUFAs）组成。PUFAs被隔离到TG中，减少了其掺入磷脂酰胆碱（PC）的可用性。在表达I148M变异的Hep3B细胞中，PC中SFAs/MUFAs与PUFAs的比率显著降低，导致膜刚化，损害ApoB含VLDL颗粒的组装和分泌，从而削弱I148M突变肝细胞中甘油三酯的清除。ABHD5过表达通过增强PNPLA2脂解活性，逆转特征性磷脂谱，恢复膜流动性，增加VLDL分泌，改善肝细胞TG清除，将ABHD5增强定位为PNPLA3 I148M相关MASLD的合理治疗策略。
3.2. PNPLA3 I148M变异抵抗泛素化和蛋白酶体降解
在人类PNPLA3 I148M敲入小鼠中，蔗糖喂养后PNPLA3蛋白水平在脂滴上比野生型小鼠高约40倍，而mRNA水平相当。蛋白酶体抑制剂硼替佐米处理显著增加野生型小鼠PNPLA3水平，但不升高PNPLA3 I148M敲入小鼠的PNPLA3水平，且后者仅显示微量泛素化PNPLA3，表明148M变异逃避泛素化及后续降解。PNPLA3周转不依赖于Cullin-RING E3连接酶，而由ER定位的E3连接酶双功能凋亡调节因子（BFAR）特异性调节。基于此，最近研究鉴定出一种分子胶NUV-244，它直接结合PNPLA3 I148M并在体外以BFAR依赖性方式促进其通过26S蛋白酶体降解，突显其作为PNPLA3 I148M相关MASLD治疗策略的潜力。
3.3. PNPLA3 I148M变异导致线粒体功能障碍
线粒体功能障碍是PNPLA3 I148M肝细胞的一个标志。与对照细胞正常杆状线粒体相比，I148M肝细胞表现出球形线粒体、线粒体基因表达降低、超氧化物水平升高和ATP生成减少。关键促成因素是多个双键心磷脂的上调，使线粒体对脂质过氧化敏感，从而损害结构完整性和电子传递效率。因此，能量代谢从氧化磷酸化转向糖酵解。在I148M纯合子携带者中，这些线粒体缺陷进一步表现为氧化还原状态增加和柠檬酸合酶通量降低，损害TCA循环活性并驱动生酮作用。空间转录组学比较I148M MASH患者和野生型对照的肝组织发现，I148M变异携带者中PNPLA3表达在门静脉周围肝细胞中升高，并伴有该区域非实质细胞的富集。与中央静脉周围肝细胞相比，I148M患者门静脉周围肝细胞表现出加速的脂质周转和葡萄糖代谢，以及显著降低的线粒体功能，表明PNPLA3 148M变异主要在门静脉周围肝细胞中诱导线粒体功能障碍。
3.4. PNPLA3 I148M变异触发肝细胞ER应激和铁死亡
ER应激是SFA诱导肝细胞脂质凋亡的关键驱动因素。与野生型对照相比，携带I148M变异的HepG2细胞在棕榈酸处理下表现出更强的ER应激，特征为PERK通路及其下游介质CHOP的激活，最终触发凋亡。转录组学和代谢组学综合分析表明，携带PNPLA3 I148M变异的人原代肝细胞表现出代谢改变，包括糖酵解/糖异生、谷胱甘肽生成和过氧化物酶体丙酮酸通量的变化，导致优先使用过氧化物酶体而非线粒体进行β-氧化，增强脂质过氧化和ROS产生。这些肝细胞还表现出GPX4表达显著降低，表明对铁死亡高度易感，且更关键的是，PNPLA3 I148M患者肝组织表达更高水平的转铁蛋白受体1（TFRC）和铁死亡抑制蛋白1（FSP1），进一步支持PNPLA3 I148M变异增强肝细胞铁死亡。此外，谷胱甘肽给药或GPX4过表达可显著减少这些PNPLA3突变肝细胞中的脂质过氧化、ROS产生和细胞死亡，提示在PNPLA3 I148M变异背景下的治疗潜力。
4. PNPLA3 I148M变异激活HSCs促进细胞外基质沉积
在健康肝脏中，静息肝星状细胞（HSCs）以富含视黄醇的脂滴为特征，主要储存视黄酯和甘油三酯，以及少量胆固醇、胆固醇酯、磷脂和游离脂肪酸。PNPLA3表达在HSC激活过程中上调，并随着MASH纤维化从轻度到重度进展而逐渐增加。携带I148M变异的患者HSCs中PNPLA3表达显著高于野生型蛋白。该变异增强HSCs中脂肪酸积累同时降低视黄醇含量，损害PPARγ转录活性并减少视黄酸受体激活，从而驱动HSCs从静息表型向激活表型转变。
4.1. PNPLA3 I148M变异导致HSCs中脂肪酸组成失衡
携带PNPLA3 I148M变异的HSCs以油酸、十一碳烯酸和n-6 PUFAs的显著积累为特征。矛盾的是，尽管这些脂肪酸作为静息促进因子PPARγ的内源性配体，I148M HSCs表达的PPARγ减少50%，且进一步被丝氨酸84的抑制性磷酸化失活。这种缺陷由JNK/AP-1转录活性显著增加驱动，导致PPARγ调节的DR1启动子活性降低。受损的PPARγ信号向下游传播，抑制LXRα和LXRβ表达，而LXR是脂质和胆固醇稳态的关键调节因子。LXR活性降低减少SREBP-1c介导的从头脂肪生成，并损害CYP27A1/CYP7B1依赖性将毒性脂肪酸转化为保护性氧固醇的过程，从而引发脂毒性损伤。对于胆固醇，PNPLA3 I148M变异通过抑制关键胆固醇外排转运蛋白ABCG1，在LX-2细胞中协调游离胆固醇积累。其机制基于PPARγ转录活性降低，损害LXRα和LXRβ表达，从而减少ABCA1介导的胆固醇外排。LXR激动剂T0901317的药理激活促进胆固醇外排，减少胶原沉积，并抑制I148M HSCs中炎症细胞因子表达。而PPARγ激动剂罗格列酮仅升高ABCA1水平，PPARγ激活的精确机制及其与LXR的信号串扰仍是未来研究的问题。PNPLA3在HSCs中表现出视黄酯水解酶活性，促进视黄醇从脂滴储存中动员。I148M变异损害该活性，导致循环视黄醇结合蛋白4水平降低，这是变异携带者视黄醇状态的验证替代标志。这一发现与I148M纯合子患者空腹循环视黄醇较低但肝视黄醇含量较高的观察结果一致，表明从肝储存中动员视黄醇存在缺陷。然而，此体内观察与体外发现相矛盾，在原代I148M HSCs和过表达I148M的LX-2细胞中，尽管脂滴积累增加，但视黄醇含量意外降低，导致通过DR2和DR5反应元件的RXR/RAR转录活性消失。这种差异背后的机制是一个关键知识缺口，有待进一步研究。
4.2. PNPLA3 I148M变异损害HSCs的线粒体功能
在棕榈酸-视黄醇孵育/耗竭模型中，PNPLA3 I148M变异驱动LX-2细胞中脂质积累，并引发超微结构线粒体损伤，包括频繁的外膜破坏和嵴溶解。关键的是，即使在撤除棕榈酸和视黄醇后，I148M LX-2细胞仍维持持续的生物能缺陷，特征为线粒体呼吸减少、ATP生成降低和ROS水平升高。这些发现通过使用源自PNPLA3 I148M与野生型患者的人原代HSCs的三维细胞外基质培养得以重现。变异HSCs表现出呼吸链复合物IV表达和活性降低、线粒体氧化磷酸化能力受损，以及氧转运蛋白细胞球蛋白B（CYGB）、抗氧化转录因子核因子红细胞2相关因子2（NRF2）和线粒体特异性超氧化物歧化酶SOD2水平显著降低。这些数据共同表明，携带PNPLA3 148M变异的HSCs相对于非变异细胞具有严重受损的线粒体功能和显著减弱的抗氧化防御系统。
4.3. PNPLA3 I148M变异激活HSCs并促进细胞外基质沉积
源自PNPLA3 I148M患者的HSCs相对于野生型HSCs，以分泌更高水平的促炎细胞因子（包括CCL5、GM-CSF、CXCL8和TGF-β1）为特征，促进巨噬细胞趋化并加速脂肪性肝炎进展。PPARγ激动剂罗格列酮仅在野生型HSCs中激活LXR信号并抑制炎症细胞因子表达，在I148M变异HSCs中无观察效果，表明存在PPARγ抵抗状态。I148M HSCs进一步表现出增强的厌氧糖酵解，由AMPK磷酸化减少介导，同时与野生型对照相比，Hedgehog信号及其下游效应子Yap升高。这种转录程序驱动纤维化标志物表达增加并维持肌成纤维细胞表型。Yap抑制剂维替泊芬的药理抑制有效抑制该致病信号，并减弱野生型和过表达I148M的HSCs中TGF-β和瘦素诱导的促纤维化反应。值得注意的是，罗格列酮和维替泊芬的联合使用比单独使用维替泊芬在Yap靶基因表达上产生3倍的更大降低，揭示协同效应，突显了I148M驱动纤维化的有前景治疗策略。此外，原代HSCs的三维细胞外基质培养显示，PNPLA3 I148M变异与NR4A1表达降低及其无活性磷酸化形式水平增加相关，导致TGF-β1信号去抑制并增强对促纤维化刺激的易感性。用NR4A1激动剂细胞孢子素B（Csn-B）处理I148M变异HSCs可逆转此表型，通过增加NR4A1活性、抑制TGF-β1表达、上调CYGB和NRF2，并减少I型胶原合成和分泌，支持Csn-B作为PNPLA3 I148M相关MASLD的可行治疗候选。
5. PNPLA3 I148M变异在多细胞培养系统中增强纤维生成
多细胞培养系统为体外研究与PNPLA3 I148M变异相关的细胞间相互作用提供了三维类组织架构。在包含hPSC来源肝细胞、HSCs和巨噬细胞的多细胞肝培养系统中，在脂毒性条件下，PNPLA3 I148M变异诱导肝细胞中更大的脂质积累和更严重的胰岛素抵抗，同时通过NF-κB调节的IL6/STAT3途径降低视黄醇水平并加速HSC激活。在使用来自同一供体的肝细胞和Kupffer细胞但HSCs来自野生型或纯合子I148M供体的灌注原代共培养系统中，I148M HSCs的存在导致在含有游离脂肪酸及生理水平葡萄糖和胰岛素的中等培养基中脂肪积累增加、白蛋白分泌减少和促炎细胞因子产生增强，并促进涉及HSC激活的生长因子（包括PDGF和MCP1）表达，相比野生型HSCs。在由人肝细胞、HSCs、内皮细胞和巨噬细胞组成的球体共培养系统中，来自I148M供体的球体表现出自发性纤维化表型。当用等量混合的不饱和油酸和饱和棕榈酸（1:1）处理时，这些球体表现出ROS诱导剂CYP2E1表达升高和纤维生成相关基因表达增强，包括COL1A1、αSMA和TGF-β1。该系统进一步确认了Cenicriviroc（CCR2/CCR5拮抗剂）、Lanifibranor（PPARα/γ/δ三重激动剂）和Elafibranor（PPARα/δ激动剂）在携带突变变异的球体中减少COL1A1的效果。
6. 靶向PNPLA3 I148M变异治疗MASH的治疗策略
基于上述PNPLA3 I148M变异的致病机制见解，针对PNPLA3 I148M相关MASLD的治疗策略可分为四类：促进PNPLA3降解、恢复脂解活性、抑制肝细胞铁死亡以及减弱HSC激活和纤维化。由于肝细胞脂毒性是触发下游炎症和HSC激活的初始致病事件，且大多数靶向HSC的策略仍处于临床前体外阶段，目前临床前和临床努力主要集中在肝细胞上。
6.1. 促进PNPLA3降解
由于I148M突变蛋白是病理驱动因素，增强其清除提供了一种有前景的治疗方法。临床前研究聚焦于两种互补方法：使用小干扰RNA（siRNAs）或反义寡核苷酸（ASOs）直接靶向变异mRNA，以及促进突变蛋白的泛素介导降解。在表达PNPLA3 I148M并喂食高脂西方饮食加糖水的DIAMOND小鼠模型中，PNPLA3 I148M siRNA处理相对于乱序siRNA对照降低血清ALT、减轻肝细胞脂肪变性和气球样变，并减少小叶炎症和纤维化评分。在人类PNPLA3 148M/M基因敲入小鼠中，N-乙酰半乳糖胺（GalNAc）偶联的PNPLA3 ASOs减轻了蔗糖饮食诱导的肝脂肪变性，并缓解了高脂高碳水化合物高胆固醇饮食诱导的肝炎症和纤维化严重程度，具体通过减少趋化因子Mcp1和胶原降解抑制剂Timp2的表达。此外，通过腺相关病毒（AAV）介导的shPNPLA3基因沉默导致人类PNPLA3 148M/M敲入小鼠中PNPLA3表达降低和甘油三酯水平下降。使用siRNA/shRNA/ASOs直接靶向突变蛋白已进入临床研究。I148M变异赋予对泛素化和蛋白酶体降解的抵抗，导致PNPLA3突变蛋白的病理性积累。因此，促进泛素介导的变异蛋白清除的策略具有治疗前景。一种方法是利用蛋白水解靶向嵌合体（PROTAC）技术，使用包含对E3泛素连接酶具有高亲和力的羟脯氨酸衍生物和共价结合细菌脱卤素酶标签的氯烷烃的嵌合分子。当脱卤素酶标签作为与PNPLA3的融合蛋白表达时，PROTAC共价结合融合蛋白并通过羟脯氨酸部分招募E3连接酶，从而诱导泛素化和蛋白酶体降解。在人类PNPLA3 148M/M敲入小鼠中，用这些PROTACs处理显著降低肝PNPLA3蛋白水平并显著降低甘油三酯含量。最近，分子胶NUV-244被鉴定为直接结合PNPLA3并在体外通过26S蛋白酶体以BFAR依赖性方式促进其降解，但NUV-244的体内功效和基于降解的方法的长期安全性有待进一步研究。
6.2. 恢复脂解活性
I148M变异与PNPLA2竞争性结合ABHD5，从而将ABHD5从PNPLA2上置换下来，抑制脂滴上PNPLA2介导的甘油三酯水解。为克服此抑制，使用AAV8介导的基因递送在PNPLA3 I148M变异小鼠中过表达ABHD5。该干预激活PNPLA2并使肝甘油三酯水平正常化，与PNPLA3 I148M siRNA或PROTAC处理后观察到的效果相似。尽管此概念验证研究验证了ABHD5作为治疗靶点，但临床转化前必须解决基因递送和潜在脱靶效应的挑战。
6.3. 抑制肝细胞铁死亡
脂质过氧化驱动的铁死亡已成为I148M肝细胞中的关键细胞死亡途径。由于铁死亡的中枢调节因子GPX4中和膜脂质过氧化物，临床前研究表明GPX4过表达或谷胱甘肽补充可有效阻断I148M肝细胞中的铁死亡。然而，口服谷胱甘肽的低生物利用度和对细胞类型特异性GPX4靶向的需求仍是临床应用的重大障碍。
6.4. 减弱HSC激活和纤维化
I148M变异损害肝星状细胞中的PPARγ和LXR信号，导致胆固醇外排减少、脂质积累和促纤维化途径激活。使用罗格列酮、Lanifibranor和T0901317等激动剂药理学恢复PPARγ和LXR活性可促进I148M HSCs中的胆固醇外排并减少炎症细胞因子表达。此外，NR4A1激动剂细胞孢子素B（Csn-B）通过增加NR4A1活性和抑制胶原沉积逆转促纤维化表型，而Yap抑制剂维替泊芬减弱Yap介导的纤维化信号并减少胶原合成。尽管这些药物在体外显示出功效，但其在PNPLA3 I148M变异背景下的效果需进一步体内验证。
7. 靶向PNPLA3 I148M变异的临床研究
临床研究集中于肝靶向的GalNAc偶联ASOs或siRNAs靶向PNPLA3。AZD2693是一种GalNAc偶联的靶向PNPLA3的ASO，在纯合子I148M肝细胞的三维培养系统和人PNPLA3敲入小鼠肝脏中剂量依赖性地降低PNPLA3 mRNA和蛋白水平。在美国进行的单中心单次递增剂量（SAD）研究中，AZD2693在2至110 mg剂量范围内表现出快速吸收，中位达最大血浆浓度时间为2小时，终末半衰期为14-22天。治疗总体耐受性良好，在SAD研究及后续在MASH和纯合子PNPLA3 I148M变异患者中进行的多次递增剂量（MAD）研究中均无死亡或导致退出研究的不良事件。在MAD研究中，80 mg AZD2693治疗导致PNPLA3 mRNA平均相对降低89%，与脂滴相关的蛋白水平降低63%。AZD2693剂量依赖性地减少肝脂肪含量，50 mg剂量在第12周实现12.2%的减少，同时伴随第12周循环甘油三酯中PUFA含量增加>30%，支持其进一步开发用于治疗MASH。JNJ-75220795（亦称ARO-PNPLA3）是一种GalNAc偶联的PNPLA3 siRNA，专门针对148M变异设计，在非人灵长类肝细胞中选择性降低PNPLA3 mRNA水平高达70%。在美国进行的1期双盲安慰剂对照试验中，在纯合子PNPLA3 I148M携带者中单次皮下注射75 mg、200 mg或400 mg的JNJ-75220795，与安慰剂相比，显示出剂量依赖性的肝脂肪含量减少，最早在6周观察到，持续至24周，400 mg剂量组在第12周从基线减少46%最为显著。日本的一项单独1期试验确认了这些发现，表明148M携带者单次皮下注射75 mg可显著降低肝脂肪含量。这些结果共同为靶向携带PNPLA3 I148M变异患者的精准治疗提供了强有力的实验支持。
8. 结论
PNPLA3 I148M变异通过不同的细胞类型特异性机制驱动MASLD发病。在肝细胞中，突变蛋白促进脂质滞留、线粒体功能障碍、ER应激和铁死亡，主要归因于其受损的甘油三酯水解活性、改变的磷脂组成和对泛素介导降解的抵抗。在肝星状细胞中，该变异通过下调PPARγ和LXR信号破坏脂肪酸组成、损害线粒体呼吸并促进细胞外基质沉积。这些发现表明，I148M携带者中MASLD的严重程度可能由两个平行的致病过程（肝细胞脂毒性和HSC激活）驱动，每个过程可能需要不同的治疗方法。与以往出版物不同，本综述整合了近期发现，包括铁死亡在肝细胞脂毒性中的作用、人类多细胞培养系统中致病机制的验证，以及从核酸疗法到分子胶和Yap抑制剂的新兴治疗格局。此综合视角将I148M变异定位为MASLD中基因型导向精准医学的模型。与简单代谢性脂肪变性中一般脂质积累不同，PNPLA3 I148M突变协调了一个独特的致病程序。它驱动PUFA隔离到脂滴TG中，同时降低膜流动性、限制VLDL组装和分泌，并建立了一个大的易氧化脂质库。同时，该突变升高线粒体多双键心磷脂，使线粒体更易受脂质过氧化影响。在MASLD特征性氧化应激条件下，升高的ROS水平过氧化富含PUFA的TG储存，生成脂质过氧化氢，在线粒体功能障碍和ER应激之间形成增强循环。当脂质过氧化物负荷超过GPX4的中和能力时，过氧化从脂滴传播到细胞膜，破坏膜完整性并最终触发铁死亡。该模型将I148M驱动的脂质积累和异常PUFA组成识别为关键上游触发因素，使肝细胞对铁死亡敏感，从而促进从良性脂肪变性到MASH的病理转变。尽管PNPLA3 I148M相关MASLD领域近期取得进展，但仍存在若干局限性和未解决问题。大多数机制证据来自体外系统或动物模型，可能无法完全再现复杂的人类疾病环境。HSC表达的PNPLA3与肝细胞表达的PNPLA3对人类疾病进展的精确贡献仍不清楚，因为大多数治疗策略集中于肝细胞。同时靶向两种细胞类型是否为最佳治疗受益所必需仍有待解答。铁死亡抑制剂、Yap拮抗剂和NR4A1激动剂在I148M携带者中的体内功效和安全性尚未建立。尽管脂质组学已鉴定变异特异性脂毒性物种（如富含PUFA的甘油三酯、改变的PC/PE比率），但这些是否可作为非侵入性生物标志物用于患者分层或治疗监测需要前瞻性验证。未来研究应考虑几个优先方向。在机制方面，需要条件性敲除或敲入小鼠模型来剖析PNPLA3 I148M在体内的细胞类型特异性贡献。对来自不同疾病阶段I148M携带者的人肝活检应用单细胞组学（转录组学、脂质组学、蛋白质组学）可能揭示先前未识别的致病途径和细胞间相互作用。在转化方面，正在进行的和未来的临床试验应纳入基因分型，以评估MASLD疗法在I148M携带者与非携带者中的疗效。此外，联合疗法靶向肝细胞脂毒性（如PNPLA3沉默）和HSC激活（如Yap抑制剂）可能提供协同益处，并需要进行临床前测试。最后，基于变异特异性脂质组学或代谢组学特征的非侵入性生物标志物的开发可实现对I148M携带者的早期诊断、患者分层和治疗反应监测。总之，作为MASLD最强的遗传风险因素，PNPLA3 I148M处于精准医学努力的前沿，可能为疾病修饰和潜在治愈性干预提供有前景的机会。
