脑卒中/TIA电子会诊的实施相比社区医疗增加了退伍军人事务部（VHA）门诊卒中远程神经科会诊量

《Frontiers in Health Services》：Implementation of a stroke/TIA e-consult increases outpatient stroke Teleneurology consults placed in VHA compared to community care

　　

摘要背景：针对门诊卒中/TIA（短暂性脑缺血发作）的电子会诊（e-consult）可提高神经科诊疗的及时性。对于许多符合退伍军人事务部（VA）付费社区医疗条件的农村退伍军人而言，尚不清楚在退伍军人健康管理局（VA）卫生系统内积极实施电子会诊是否会改变VA与非VA社区医疗中门诊卒中护理的总量。方法：研究人员在VA国家远程神经科项目（NTNP）的10个VA设施中，采用阶梯楔形试验研究了门诊卒中/TIA电子会诊的实施。各站点被随机分配到三个连续的六个月积极实施波次之一（在电子会诊可用的两个月常规护理之后），包括为初级保健（PC）提供者举办卒中预防讲座，以及参与每月PC会议以审查病例和会诊使用情况。六个月积极实施（可持续期）结束后，不再向PC团队提供数据。主要结局指标是门诊卒中/TIA护理的会诊是在VA还是社区神经科（CCN）进行。采用具有二项分布和对数链接的广义线性混合模型（GLMM）拟合主要结局，以基线为参照估计积极实施的效果。模型中的其他效应包括预先选定的变量：人口统计学特征、站点数据（卒中病例量、中位会诊等待时间、乡村性、本地神经科可用性、项目时间段指示变量——基线、积极实施、可持续期）、时间块（作为分类的两月块）和随机站点效应。一个包含四个对照站点的类似模型也进行了拟合，并增加了干预与对照站点的站点级别指示变量。结果：在1,680个卒中/TIA会诊中，22%（365/1,680）为NTNP（VA内部）。GLMM模型显示，在积极实施期间，卒中/TIA会诊在VA内部进行的几率增加：比值比（OR）为1.92（1.17–3.16，p=0.01），但该效应在可持续期不再显著（OR 1.85，95% CI 0.83–4.13）。加入四个NTNP对照站点的数据（这些站点可使用电子会诊但未接受积极实施）后，会诊地点随时间无趋势，但增加了模型变异性，导致效应下降（OR 1.48，95% CI 0.96–2.28，p=0.07）。结论：积极实施VA卒中/TIA电子会诊可能会增加VA相对于社区医疗的神经科会诊比例。需进一步努力维持该效应并更好地理解影响患者和提供者选择就诊地点的因素。

**论文解读：《脑卒中/TIA电子会诊的实施相比社区医疗增加了退伍军人事务部（VHA）门诊卒中远程神经科会诊量》**

**研究背景与问题**
神经科医师短缺日益严重，患者获得神经科诊疗的难度增加（参考文献1-4）。远程医疗，特别是电子会诊（e-consult），作为解决这一短缺的方法之一，可提高诊疗及时性并克服地理和物理障碍（5,6）。远程医疗的临床有效性在许多学科中与常规面对面诊疗相似，但其对转诊模式和利用率的影响尚不明确（7,8）。退伍军人事务部（VA）于2019年实施了国家远程神经科项目（NTNP），为农村和服务不足的退伍军人提供普通神经科门诊视频远程医疗，并取得了成功实施和高接受率（11-13）。在2021财年，NTNP开发了针对卒中/TIA的电子会诊。然而，许多农村退伍军人符合VA付费社区医疗（CCN）条件，而电子会诊的实施是否会改变VA内部与社区医疗之间的门诊卒中护理总量尚不清楚。此外，VA与社区医疗在护理质量上相似（15-17），但影响患者和提供者选择就诊地点的因素缺乏系统研究（18-20）。本研究的假设是，通过电子会诊增加早期VA神经科护理的可及性，可能会提高卒中/TIA会诊在NTNP（VA内部）而非CCN（非VA社区医疗）中的比例。

**研究内容与结论**
研究人员在VA国家远程神经科项目（NTNP）的10个VA设施中开展了一项阶梯楔形集群随机试验，评估积极实施门诊卒中/TIA电子会诊对会诊地点的效应。共有1,680个卒中/TIA会诊被纳入分析，其中22%在VA内部（NTNP）进行。广义线性混合模型（GLMM）显示，积极实施期间，VA内部会诊的比值比（OR）为1.92（95% CI 1.17–3.16，p=0.01），但可持续期该效应不显著（OR 1.85，95% CI 0.83–4.13）。敏感性分析中加入四个对照站点（仅可访问电子会诊但未接受积极实施）后，效应降低（OR 1.48，95% CI 0.96–2.28，p=0.07）。结论表明，积极实施VA卒中/TIA电子会诊可能增加VA内部神经科会诊的比例，但效应在实施结束后未持续。该论文发表在《Frontiers in Health Services》。

**主要技术方法**
1. **阶梯楔形集群随机试验设计**：将10个干预站点随机分配到三个积极实施波次（每个波次六个月），并纳入四个对照站点。电子会诊在基线期对所有站点同时开放。
2. **实施策略**：包括向初级保健（PC）提供者提供卒中预防讲座、每月参与PC会议以审查病例和会诊使用情况，以及每月的审计与反馈会议（提供NTNP电子会诊与视频会诊的病例量、等待时间数据及退伍军人反馈）。
3. **统计分析**：采用广义线性混合模型（GLMM）评估积极实施对主要结局（VA内部会诊比例）的效应，调整预先选定的协变量（患者年龄、合并症指数、种族、居住地、站点卒中量、等待时间等），并采用随机效应处理站点间变异。

**研究结果**
- **主要结局**：在1,680个卒中/TIA会诊中，干预站点共1,545个，其中22%（365个）在VA内部（NTNP）进行，低于基线估计的35%。积极实施期间，VA内部会诊的比值比（OR）为1.48（95% CI 0.96–2.28，p=0.074）或在仅干预站点模型中为1.92（95% CI 1.17–3.16，p=0.010），但可持续期效应不显著（OR 1.22–1.85）。年龄是唯一显著协变量（OR 0.99，p=0.024），提示老年患者更少选择VA内部会诊。
- **次要结局**：完成会诊的比例（1,257个完成会诊中21%为VA内部）与主要结局一致，积极实施期间VA内部完成会诊的几率增加（OR 1.57，95% CI 0.96–2.58，p=0.074），敏感性分析中显著（OR 1.93，95% CI 1.08–3.45，p=0.026）。
- **电子会诊与视频会诊的分布**：VA内部会诊中，仅61个（3.6%）为电子会诊，绝大多数为视频会诊（18.1%）。积极实施期间电子会诊量仅29个，可持续期18个，说明VA内部会诊增加主要源于视频会诊。

**讨论与结论**
讨论部分指出，积极实施策略（包括审计与反馈、教育）可能使NTNP等待时间（中位44天）显著优于CCN（中位97天），从而影响提供者选择视频会诊而非电子会诊。然而，本研究未直接调查提供者或患者的选择因素。与既往非VA系统中电子会诊实施研究（31）类似，单纯增加电子会诊选项可能不足以显著改变现有转诊模式。VA内部护理协调的潜在优势（如连续性、记录共享）可能也影响了选择。局限性包括：对照站点引入变异性导致效应略有下降；干预效应未在可持续期持续；缺乏定性数据解释选择机制。结论翻译：尽管存在这些局限性，研究人员得出结论，积极实施针对门诊卒中/TIA护理的新型电子会诊增加了VA内部神经科会诊相对于社区医疗的比例。维持该效应并增加电子会诊总量可能需要额外资源用于持续实施活动，并需更深入理解患者和提供者选择就诊地点的因素。鉴于VA护理质量、退伍军人护理偏好以及整合医疗系统内护理协调的益处，应继续实施和评估旨在增加退伍军人获得VA内部稀缺专科护理的干预措施。后续计划分析将比较不同护理环境下门诊卒中/TIA护理质量与退伍军人满意度。