表现为类似蛛网膜下腔出血的丛生型神经囊尾蚴病

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Racemose Neurocysticercosis Presenting as Subarachnoid Hemorrhage Mimic

　　

摘要

神经囊尾蚴病是全球范围内中枢神经系统最常见的寄生虫感染，也是流行地区获得性癫痫的主要原因。其分枝型表现为脑脊液腔内囊肿增生且无可见头节，由于影像学表现和临床特征不典型，给诊断带来极大挑战。本文报道一例30岁的危地马拉移民患分枝型神经囊尾蚴病的病例，该患者的初始磁共振成像结果类似蛛网膜下腔出血，因此被转诊进行动脉瘤检查。此案例强调了识别不同类型神经囊尾蚴病、进行恰当的诊断检查以及在对有脑膜症状的患者进行流行病学风险分层方面的重要性。

背景

神经囊尾蚴病由猪带绦虫幼虫引起，全球约有5000万人受其影响。由于移民现象，这种疾病在非流行国家也越来越常见（1）。根据囊肿位置的不同，该病可表现为多种形式：脑实质型、脑室型、蛛网膜下腔型和脊柱型。脑实质型神经囊尾蚴病通常以癫痫发作和特征性的环状强化病灶为表现，而蛛网膜下腔型或分枝型则可能呈现出不典型的症状，如脑积水、慢性脑膜炎和中风（2，3）。

由于分枝型神经囊尾蚴病的囊肿没有可见的头节，且倾向于存在于脑池中，因此通过放射学手段进行诊断尤为困难（4）。及时识别这种疾病非常重要，因为延迟诊断可能导致神经系统功能逐渐恶化，而且如果不同时使用足量的皮质类固醇，仅依靠抗寄生虫治疗可能会引发危及生命的炎症反应。

病例报告

一名30岁的男性患者，此前身体健康，因出现持续5天的全头头痛，伴有颈部疼痛、腰痛和畏光症状而来院就诊。该患者10年前从危地马拉农村迁徙至此，近期没有旅行史。他从事建筑工作，也未曾食用过未煮熟的猪肉。

患者的生命体征中，体温为38.4℃，其余指标正常（血压128/78毫米汞柱；心率72次/分钟；呼吸频率16次/分钟）。神经系统检查显示意识状态正常，颅神经功能完好，肌肉力量和感觉正常，反射对称。虽存在颈项强直，但克尼格征和布鲁津斯基征均为阴性。眼底检查未发现视乳头水肿。

患者的完整血细胞计数、代谢指标和凝血功能检查均无异常。血清中未检测到HIV抗体。头部非对比计算机断层扫描显示，双侧脑顶部位有明显的脑脊液密度阴影，未见颅内出血及钙化灶。

腰椎穿刺得到的液体呈粉红色，初压为32厘米水柱。脑脊液分析结果显示，每微升中有42,000个红细胞，无黄染现象；每微升有15个白细胞（其中68%为淋巴细胞，25%为单核细胞，7%为中性粒细胞）；蛋白浓度为58毫克/分升，葡萄糖浓度为52毫克/分升（血清葡萄糖浓度为98毫克/分升）。该患者的脑脊液革兰氏染色和细菌培养均为阴性。

通过使用钆造影剂和不使用造影剂的脑部磁共振成像检查，发现大脑和小脑的裂隙处有弥漫性的T2加权FLAIR序列高信号（图1）。这些表现让医生怀疑是蛛网膜下腔出血。头部和颈部的计算机断层血管造影未发现血管异常。全脊柱的磁共振成像则在T11至T12椎体水平发现一处硬膜内、髓外出血灶（图2）。包括脊柱血管造影在内的各种血管检查均未发现血管异常。

48小时后再次进行的磁共振成像显示，裂隙处的FLAIR高信号有所减轻（图1），同时在蛛网膜下腔内，包括大脑纵裂、双侧外侧裂、脑桥前池以及左侧延髓周围池等部位，发现了多个边界清晰、与脑脊液密度相当的囊性结构。未发现脑实质病变。虽然存在轻度脑室扩大，但并无梗阻性脑积水，也没有发现脑室内囊肿。在基底池中的三个囊肿（图3）在T2 FLAIR序列中显示出囊壁结构，而在后续的薄层三维T2加权图像中则发现了囊虫的头节（图4）。

该患者的脑脊液经过马萨诸塞州马尔伯勒的Quest Labs实验室的酶联免疫吸附试验检测，结果显示囊尾蚴抗原阳性。美国国立卫生研究院寄生虫病实验室通过实时聚合酶链反应技术检测了猪带绦虫DNA，最终确认该患者患有神经囊尾蚴病。

该患者接受了大剂量皮质类固醇治疗（静脉注射甲基泼尼松龙，剂量为每天0.8毫克/千克体重）。在经过一周的皮质类固醇预处理后，开始采用联合抗寄生虫疗法，即每天两次给予阿苯达唑，剂量为每天15毫克/千克体重；同时每天三次给予吡喹酮，剂量为每天50毫克/千克体重。该患者对治疗耐受性良好，头痛和颈部僵硬症状逐渐缓解。他在住院12天后出院，后续需要继续接受抗寄生虫治疗，并逐步减少皮质类固醇的用量。8周后的复查显示，囊肿数量显著减少，虽有蛛网膜瘢痕残留，但脑室扩大情况有所改善。

讨论

对于来自拉丁美洲、撒哈拉以南非洲和东南亚等流行地区的、出现神经系统症状的患者，应考虑神经囊尾蚴病的可能性（5）。从感染到出现症状的潜伏期可能长达数年甚至数十年，因此曾经有过暴露史也很重要。在美国，神经囊尾蚴病主要影响西班牙裔移民，这类人群中因癫痫而到急诊科就诊的患者中，约有2%是由神经囊尾蚴病引起的（6，7）。

像本病例中那样没有外周嗜酸性粒细胞增多，并不能排除神经囊尾蚴病的诊断。嗜酸性粒细胞增多在神经囊尾蚴病中较为少见，即便出现，通常也与同时存在的其他寄生虫感染有关，而非神经囊尾蚴病本身所致。

最初的磁共振成像结果显示出弥漫性的裂隙FLAIR高信号，这给诊断带来了很大困难。裂隙FLAIR高信号是一种非特异性表现，可能出现在蛛网膜下腔内有血液成分、脑膜炎、软脑膜肿瘤、炎症性疾病或其他含蛋白质的蛛网膜下腔物质的情况下，也有报道称在高浓度吸氧或使用某些麻醉剂时会出现这种表现。蛛网膜下腔型神经囊尾蚴病可通过多种机制导致类似出血的神经影像学表现，包括真正的出血、炎症或蛋白质导致的裂隙信号异常，或是两者兼有。脊柱部位的少量蛛网膜下腔血液成分让人怀疑存在隐匿的血管病变导致的出血，不过脑部和脊柱的血管造影并未发现异常。另一种可能性是，这些短暂的裂隙FLAIR高信号是与分枝型神经囊尾蚴病相关的炎症或蛋白质性蛛网膜下腔物质所致，比如囊肿退化或间歇性抗原释放所引发的炎症，这些现象在神经囊尾蚴病中已有较多描述（8）。

该病例表明，即使头部CT扫描未发现颅内钙化，对于来自流行地区、出现裂隙FLAIR异常且血管造影检查正常的患者，也应将蛛网膜下腔型神经囊尾蚴病纳入鉴别诊断范围。由于分枝型囊肿在常规磁共振成像序列中的信号与脑脊液相当，因此除非使用薄层三维T2加权图像，否则很难识别这些囊肿，也难以判断治疗效果。在没有炎症的情况下，这些囊性病灶可能与脑脊液无法区分，而该患者的大部分囊肿都属于这种情况（9，10）。

后来在多个蛛网膜下腔囊肿中发现了其中一个囊肿带有可见的头节，这一发现对神经囊尾蚴病的诊断具有决定性意义（11）。分枝型神经囊尾蚴病的特点是形成多叶、类似葡萄状的囊肿群，由于囊肿退化以及蛛网膜下腔内的膜组织增生，这些囊肿没有可见的头节（2，9）。该病例中出现的那个带有头节的囊肿表明存在活性的囊尾蚴病，同时也体现了神经囊尾蚴病中常见的囊肿发育阶段多样性（2）。

治疗分枝型神经囊尾蚴病需遵循几项关键原则：

•

抗炎治疗：2017年美国传染病学会和美国热带医学与卫生协会发布的指南建议，对于蛛网膜下腔型神经囊尾蚴病患者，应在开始抗寄生虫治疗之前或同时使用大剂量皮质类固醇进行治疗（12）。这种治疗顺序十分重要，因为一旦开始使用抗寄生虫药物，寄生虫会死亡并释放抗原，这些抗原可能引发强烈的、可能有害的炎症反应，进而导致颅内压升高、中风和脑膜炎。

•

抗寄生虫治疗：对于蛛网膜下腔型神经囊尾蚴病患者，如果病情较为严重，涉及广泛的蛛网膜下腔或脑室病变，建议使用阿苯达唑（每天15毫克/千克体重）和吡喹酮（每天50毫克/千克体重）联合进行抗寄生虫治疗，因为多项研究证明，这种联合疗法比单独使用某种药物更能有效消除囊肿（1，12）。这两种药物都能有效穿透脑脊液屏障，对于存在多个活跃病灶的患者，联合使用可能会产生协同作用（13）。由于阿苯达唑的脑脊液渗透能力更强，且能与皮质类固醇一起使用，因此通常更适合作为首选的抗寄生虫药物。鉴于该病的复发率很高，且容易引发慢性蛛网膜炎，通常需要持续数周乃至数月的时间来进行治疗（12）。

•

手术治疗：对于那些经药物治疗仍无法控制症状的脑积水患者，可能需要进行脑室腹腔分流术（1，14）。伴有颅内高压和脑积水的分枝型神经囊尾蚴病，其临床预后往往较差，这往往与脑室腹腔分流术的感染或功能故障有关（2）。