病例报告
一名67岁的I型双相情感障碍患者，20多年来每天服用675毫克的锂剂，后来还出现了慢性肾病和甲状腺功能减退。在来我院就诊前约7年，他在开始服用洛沙坦和氢氯噻嗪后出现了锂剂中毒症状（血锂浓度达2.1 mEq/L），因为这两种药物会降低肾脏对锂的排泄能力，从而增加锂剂中毒的风险（
1，
6）。尽管医生建议他停止服药，他还是将剂量降低到450毫克继续服用。几年后，他又自行将剂量提高到每日675毫克，结果又出现了中毒症状。
他来我院就诊时已经出现了两周的意识混乱、找词困难、步态不稳甚至跌倒、进食量减少以及新的失眠问题；同时还观察到短暂的左侧面部下垂。检查时发现他的言语含糊不清，有粗大震颤，四肢出现肌阵挛，眼球也有阵挛现象，反射亢进，步态共济失调，但没有发热或自主神经功能紊乱的迹象。
该患者的血清锂浓度处于治疗范围内（0.9 mEq/L），血尿素氮水平为54 mg/dL，肌酐水平为2.32 mg/dL（属于3期慢性肾病），促甲状腺激素水平为4.62 mIU/L。非对比头部计算机断层扫描未发现急性病变。脑部磁共振成像显示大脑和小脑有中度的全脑及小脑体积缩小，脑室明显扩大，脑室周围区域存在T2加权像及液体衰减反转恢复序列下的高信号，这些表现与慢性小血管缺血性改变一致。没有发现急性梗死或脱髓鞘病变。
最初，该患者意识清醒但处于混乱状态，只能辨认出自己、医院和月份，却说不出年份。他的言语表达混乱（家属称这是新出现的症状），还有焦虑情绪，检查过程中意识状态不断变化，逐渐出现嗜睡。神经系统检查显示颅神经感觉功能正常，舌头居中，面部没有不对称现象。不过悬雍垂活动缺失，之前还出现过分泌物积聚以及短暂的左侧上睑下垂。运动功能检查显示所有肢体的抗重力肌力正常，有慢性震颤（据家属所说焦虑时会加重），上肢还有肌阵挛现象。上肢反射消失，下肢反射亢进，还有持续性的阵挛现象以及左侧巴宾斯基征阳性。感觉功能基本正常。
由于意识状态持续恶化，且无法保护气道，该患者被插管并给予镇静治疗。插管后，他的眼动非常少，对刺激只有偶尔的不安反应，也无法听从指令。其余体格检查结果显示双侧下肢有轻度凹陷性水肿，肺部听诊正常，心脏检查也正常，没有皮疹或外部外伤的迹象。
为了进一步检查，医生为他进行了腰椎穿刺。脑脊液无细胞，葡萄糖含量正常，蛋白含量略有升高（83 mg/dL）。包括细菌培养、单纯疱疹病毒、西尼罗河病毒、莱姆病的病毒聚合酶链反应检测以及VDRL检测在内的感染性疾病检测结果均为阴性。也没有检测到寡克隆带。全面的自身免疫抗体和副肿瘤抗体检测也都为阴性，间接免疫荧光试验在神经元组织上也没有发现荧光反应。检测的抗体包括ANNA-1（Hu）、ANNA-2（Ri）、ANNA-3、PCA-1（Yo）、PCA-2、PCA-Tr（DNER）、AGNA/SOX1、两亲性蛋白、CRMP5/CV2、GAD65以及水通道蛋白-4。在住院期间共进行了两次腰椎穿刺和脑脊液分析，结果相似。
由于意识状态异常，医生还进行了多项检查，包括尿药筛查、促甲状腺激素水平检测、维生素B12、B9和D的水平检测、乙醇含量检测、水杨酸盐和对乙酰氨基酚含量检测，以及HIV检测和快速血浆反应素检测——所有结果都在正常范围内。除了锂剂之外，其他毒物检测结果也为阴性。
该患者的病情进一步恶化，出现了严重的脑病，需要入住重症监护室并插管以保护气道，同时他还因吸入性肺炎接受了治疗。两次脑电图检查都显示全脑波幅减慢，没有癫痫样放电。考虑到可能是锂剂引起的神经毒性，医生决定停止使用锂剂。
值得注意的是，当他的血锂浓度降至0.1 mEq/L以下后，又反弹到了0.2 mEq/L——这说明锂剂在身体组织间发生了重新分布。他接受了12小时的连续性肾脏替代治疗以及一次血液透析，但神经系统功能仍未得到改善。还尝试过使用丙戊酸治疗可能的亚临床癫痫发作，但也没有效果。
在逐渐减少镇静剂剂量的过程中，他仍然大多时候无法说话，对指令的反应也不稳定。对于过度活跃的谵妄症状，医生先给他使用了低剂量喹硫平，之后又改为奥氮平；加巴喷丁和高剂量褪黑素则有助于他入睡，同时也能减轻烦躁情绪。
在住院的67天里，他的震颤和肌阵挛逐渐消失，但严重的认知功能和运动功能缺陷依然存在。
出院时的神经系统检查结果显示仍然存在明显异常。该患者虽然清醒，但认知功能严重受损，几乎不能说话，对简单指令的反应也不稳定。颅神经检查范围有限，但没有发现持续的局部功能障碍。运动功能检查显示所有肢体的抗重力肌力正常。虽然震颤和肌阵挛已经基本消失，但他仍然存在躯干不稳定现象，无法独立行走，这表明仍有小脑功能障碍存在。由于脑病的影响，包括指鼻试验和脚跟碰胫骨试验在内的协调功能测试也无法准确进行。
由于存在持续的吞咽困难，且无法通过口腔摄取足够的食物，医生在出院前为他置入了经皮内镜胃造口管。该患者被送入专业护理机构，所有日常生活都需要他人协助。
讨论
该病例符合SILENT的临床诊断标准：在停止使用锂剂2个月后仍存在持续的神经系统功能障碍，且排除了其他可能的原因。即使在血清锂浓度处于“治疗范围”内，SILENT也可能发生，尤其是那些患有慢性肾病且长期使用锂剂的老年人（
3，
4，
7）。正常的血清锂浓度并不代表就不会对中枢神经系统造成损害，因为脑组织中的锂浓度平衡速度较慢；观察到的血清锂浓度反弹现象就表明锂剂在组织间发生了重新分布（
4）。SILENT患者的神经影像学检查结果往往不够特异。在本案例中，影像学检查显示大脑和小脑有中度的全脑及小脑体积缩小，同时存在慢性微血管缺血性改变，但没有急性病变。虽然小脑萎缩通常与持续性锂剂神经毒性有关，但实际表现可能因人而异，并不总是局限于小脑。小脑功能障碍是SILENT最典型且持续时间最长的症状，常见表现为步态共济失调、构音障碍、肢体协调不良以及躯干不稳定（
2，
3）。小脑似乎对锂剂毒性尤为敏感，这可能是因为锂剂更容易在脑组织中积累，且会对浦肯野细胞造成选择性损伤（
4，
5）。可能的致病机制包括神经元死亡、胶质增生、脱髓鞘以及小脑信号通路的紊乱，这些因素都可能导致即使血清锂浓度恢复正常，神经系统功能仍会持续受损。该病的风险因素包括年龄、用药时间长度、肾功能损害、具有相互作用的药物（如噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂），以及之前有过锂剂中毒的经历（
1，
6，
7）。
该病的预后较差，很多患者只能实现部分康复。对于正在使用锂剂的患者，如果同时服用多种药物，就需要格外小心。虽然抗精神病药物历史上曾被认为可能与锂剂产生神经毒性相互作用，但在这个病例中，这些药物是在症状出现后才添加的，目的是控制患者的躁动情绪。
SILENT是长期使用锂剂治疗的一种罕见但危害严重的后果。为了降低该病的风险，必须密切监测肾功能和血清锂浓度，避免使用具有相互作用的药物，对患者进行相关教育（包括严格要求他们严格遵守用药剂量），并且一旦出现早期的神经系统症状就要立即采取应对措施。对于那些长期使用锂剂且神经系统功能持续恶化的患者，即便其血清锂浓度处于治疗范围内，医生也应高度警惕SILENT的可能。
针对急性锂剂中毒的处理，需要立即停止使用锂剂，仔细评估肾功能，同时尽快开始提供支持性治疗，包括静脉补液。对于那些出现严重神经系统症状、肾功能受损或血锂浓度升高的患者，应尽早考虑进行体外清除治疗，比如血液透析，因为延迟治疗可能会增加出现不可逆神经毒性的风险。由于锂剂主要存在于细胞内部，透析后血清锂浓度可能会出现反弹，因此需要密切监测，必要时还需再次进行透析治疗（
7，
8）。
