《Current Obesity Reports》：A Systematic Review of Community-based Interventions to Promote Physical Activity or Reduce Sedentary Behavior among Adults in Low- and Middle-Income Countries
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目的：社区干预（CBI）被广泛用于应对非传染性疾病的行为危险因素，但其在中低收入国家（LMIC）的有效性证据仍有限。本研究系统评价了LMIC社区居住成人中，促进身体活动（PA）和/或减少久坐行为（SB）的CBI有效性。研究人员检索了PubMed、Embase、
目的：社区干预（CBI）被广泛用于应对非传染性疾病的行为危险因素，但其在中低收入国家（LMIC）的有效性证据仍有限。本研究系统评价了LMIC社区居住成人中，促进身体活动（PA）和/或减少久坐行为（SB）的CBI有效性。研究人员检索了PubMed、Embase、Scopus及Cochrane Library（2000–2024年）中关于LMIC的CBI研究，主要结局为PA和/或SB的变化，采用描述性及图形化展示推导推论。近期研究结果：研究人员从15396篇文献中筛选出24项研究（11项随机对照试验[RCT]）纳入评价。多数研究（n=16）报告了PA结局的显著改善，具体变化包括代谢当量（+100~+2700）、中高强度身体活动（+7~+60 min/周）及每日步数（+3000）。干预模式主要分为数字/技术形式（n=10）、同伴主导/社区卫生工作者辅助形式（n=8）及环境重构形式（n=6），其中数字干预的一致性显著改善最为突出。仅2项研究将SB作为主要结局直接测量。短时长（≤6个月；n=11）和中时长（6–12个月；n=4）干预报告PA显著改善的比例高于长时长（>12个月；n=9）干预。针对PA/SB的CBI显示出与更广泛生活方式干预相似的效果显著性比例（分别为88.9%和53.3%）。总结：CBI可有效改善LMIC人群的PA水平，但现有证据异质性较高，且SB相关研究不足。数字干预显示出更一致的正向信号，但研究间的高异质性限制了确定性结论的得出。干预时长对有效性的影响呈现反直觉特征，凸显了对长时长干预及SB结局开展更严格评价的必要性。PROSPERO注册号：CRD42024579461。
引言
全球预期寿命因社会经济改善、饮食结构优化、公共卫生措施升级及医疗质量提升而延长，传染病负担下降的同时，非传染性疾病（NCD）已成为发病与死亡的主要驱动因素，给卫生系统带来慢性照护压力。NCD的自然史受不可改变因素（如年龄、遗传）与可改变危险因素共同影响，其中行为决定因素（如身体活动不足、久坐行为、不健康饮食等）是关键的可改变风险子集。规律的中高强度PA可预防慢性病、维持心肺适能并降低全因死亡率，而高水平SB带来的不良健康结局无法被PA完全抵消。世界卫生组织（WHO）已启动全球行动计划，目标到2025年将身体活动不足率降低10%，到2030年降低15%，建议所有成年人每周完成150–300分钟中等强度PA或75–150分钟高强度PA，或等效组合，并减少SB。尽管PA的健康获益明确，全球身体活动不足的流行率仍居高不下，2022年全球年龄标准化不足率为31.3%。高收入国家（HIC）的不足率约为中低收入国家（LMIC）的2倍，但LMIC的身体活动不足率正随城市化进程与主动出行减少快速上升，叠加本就超负荷的卫生系统，使LMIC更易受NCD相关影响，威胁全球可持续发展目标的实现。HIC已有多项有效PA干预证据，但长期获益依赖于临床外场景的实施。CBI因真实世界覆盖广、人群影响大，且可通过参与式、多部门路径解决行为、社会与环境决定因素，成为优选干预模式，国际身体活动与健康学会（ISPAH）将其列为降低PA不足流行的八大关键全球投资之一。既往LMIC的系统评价已提供了重要当代证据，但现有研究多未聚焦CBI这一独特实施模式，对交付形式、保真度、依从性等实施特征的解析不足，难以支撑CBI嵌入现有社区与初级卫生保健系统的决策。此外，HIC证据无法直接迁移至LMIC，二者在资源、基础设施、实施能力及卫生系统利益相关方参与度上存在显著差异，这些差异尤其影响CBI的有效性——其不仅依赖干预内容，更取决于交付方式，如实施者类型（训练有素的社区卫生工作者、同伴领导者或教育者）、培训与督导水平、接触频率与强度，以及监测依从性与交付质量的体系。因此，聚焦LMIC的干预研究对生成情境相关证据、明确本地实施条件至关重要。LMIC成人身体活动不足与NCD负担的双重上升，亟需识别可改善PA和/或减少SB的CBI。综合CBI有效性与实施特征的证据，可为即时政策行动提供支持。本系统评价旨在识别并综合LMIC社区居住成人中，促进PA和/或减少SB的CBI有效性证据，同时描述干预交付形式、行为覆盖范围、实施特征及保真度相关报告情况。
方法
本系统评价方案已在PROSPERO注册（CRD42024579461），遵循《系统评价与Meta分析优先报告条目扩展版方案声明》（PRISMA-P）2015指南。采用PICO框架指导检索：研究对象（P）为LMIC居住的18岁以上可行走成人，排除HIC人群；干预措施（I）为旨在促进PA和/或减少SB的CBI；对照（C）为常规照护、强化照护或无干预；结局（O）主要为PA或SB变化，测量指标包括代谢当量-分钟/周、PA强度、每日步数，采用经验证的客观（计步器、智能手机、加速度计）或主观（问卷、日记）工具评估，次要结局包括人体测量学指标（如体重指数）与生化参数（如空腹血糖）。电子检索覆盖PubMed、Embase（含Medline）、Cochrane Library及Scopus（2000年1月1日至2024年12月31日），经预试验后调整检索词，追溯参考文献补充相关研究，同时检索灰色文献平台，仅纳入英文文献以避免语言偏倚，使用Mendeley管理文献并去重。纳入标准限定为在社区场景（社区/邻里、工作场所、教育机构、交通区域）实施的CBI，排除医院场景干预，干预需将社区视为改变的靶标、资源或主体，研究设计包括RCT、准实验研究（前后对照、控制前后对照）及自然实验，排除无法提供足够方法学信息进行质量评估的研究。文献筛选分标题摘要初筛与全文复筛两个阶段，由两名研究者独立完成，分歧通过讨论达成共识，全文筛选阶段采用Cohen’s kappa评估评分者间信度。数据提取采用改编自Cochrane公共卫生组数据提取模板的电子表单，经预测试调整后由两人独立提取并交叉核对，内容包括研究基本特征、干预聚焦领域（PA促进、SB减少或综合生活方式干预）、交付形式（数字、同伴小组、社区卫生工作者主导、政策干预等）、实施时长、随访时长、结局数据及实施质量与保真参数（实施者、提供者数量、培训情况、质量评估、保真度/完整性评估、依从性/出勤率/参与度指标）。PA定义为骨骼肌产生的能量消耗性身体移动，涵盖休闲、交通、职业与家务活动；SB定义为清醒状态下低能量消耗的坐姿、斜靠或卧姿行为，与PA为独立构念。结局指标按原始报告提取，包括每日步数、MET-分钟/周、中高强度身体活动（MVPA）时长、达到PA推荐标准的比例、各域PA及SB相关指标。采用有效公共卫生实践项目（EPHPP）质量评估工具评价研究质量，从选择偏倚、研究设计、混杂因素、盲法、数据收集方法、退出/失访6个维度评分，综合评级为强（无弱评维度）、中（1个弱评维度）、弱（≥2个弱评维度），由两名研究者独立评分并达成共识。因纳入研究在干预内容、交付机制、结局定义与分析方法中异质性较高，未进行Meta分析，遵循无Meta分析合成（SWiM）指南开展结构化叙述性合成，按效应方向与统计学显著性分类PA结局（显著改善、无变化、恶化），次要结局采用描述性统计汇总。采用探索性热图按干预形式、研究场景、干预复杂性、干预时长4个预设亚组维度展示结局分布，干预时长严格定义为活跃实施期，分为短时长（≤6个月）、中时长（6–12个月）、长时长（>12个月或持续项目），亚组分析仅展示包含≥5项研究的类别，若某亚组中≥70%研究报告显著效应则视为潜在有前景模式。
结果
检索结果
数据库初检共获得15390条记录，去重后15343篇经标题摘要筛选排除15266篇，补充引文追踪新增16篇，最终93篇进入全文评估，两名研究者评分者间信度高（Cohen’s κ=0.83），经共识排除69篇，最终纳入24项研究。纳入研究中11项为RCT，13项为准实验或自然实验，覆盖9个国家，伊朗（n=7）、中国（n=4）、印度（n=3）、巴西（n=2）、哥伦比亚（n=2）、马来西亚（n=2）、约旦、巴基斯坦、尼日利亚各1项。样本量为46至>12000人，13项研究样本量>300人，参与者平均年龄18~69.4岁，7项研究仅招募女性，女性占比40.6%~100%。16项研究报告了资助来源，干预场景包括社区/卫生中心（n=14）、教育机构（n=5）、工作场所（n=3）、多场景/社区-wide项目（n=2）。EPHPP质量评级显示，17项为弱，5项为中，仅2项为强。保真度报告差异较大，14项研究报告了结构化监测（出勤日志、数字参与度指标、依从性追踪、课程完成记录、 facilitator核查表等）；数字干预多通过数字参与度指标推断保真度，同伴/社区卫生工作者主导干预多依赖描述性出勤日志，环境与多场景干预多仅报告参与人数或暴露情况，仅2项强质量研究明确了社区或工作场所系统中的实施结构。
干预设计、内容与交付形式
15项研究将PA促进作为更广泛生活方式/多行为干预的一部分，9项研究以PA为核心焦点。20项研究（83.3%）采用概念/理论框架指导干预设计，最常使用的为一般行为改变或健康促进框架（n=7），其次为社会认知理论（n=3）、社会生态或多层次模型（n=3）、计划行为理论（n=2）、自我决定与动机模型（n=2）、行为经济学或激励框架（n=2）、社区参与式研究（CBPR）方法（n=1）、必要性与选择性框架（n=1）。干预按交付形式分为三类：数字/技术辅助干预（n=10），多采用移动应用、WhatsApp、计步器、短信提示，以自助为主辅以定期提示与支持；同伴主导/社区卫生工作者辅助干预（n=8），通过结构化面对面干预实现，包括同伴小组会议、社区卫生工作者辅导访视、同伴支持目标设定工作坊；环境/基础设施干预（n=6），主要通过政策或建成环境改变实现暴露，如开放街道项目、公园/游乐场升级、专用步行/骑行道、交通联动步行廊道、立法变更，人际直接交付少于同伴/社区卫生工作者模式。多数研究（n=18）的对照组接受常规照护、通用教育材料或无结构化干预。
研究结局
主要结局
PA测量最常用MET相关指标（n=16），其中13项采用IPAQ或GPAQ等标准化自评工具，13项按IPAQ/GPAQ截断值分类参与者（如达到推荐PA水平的比例），8项评估MVPA，10项报告域特异性PA（休闲、工作、交通相关），5项采用步数指标（计步器n=4，智能手机追踪n=1）。整体而言，16项（66.7%）研究报告至少一项PA结局显著改善，6项（25.0%）为混合/部分效应，2项（8.3%）无显著效应。仅2项研究评估SB，分别为加速度计测量的静坐时间与自评休闲静坐时间。
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干预交付形式：数字/技术辅助干预中9/10报告PA显著改善，效应值包括MET-分钟/周增加>2700、每日步数增加>3000、活跃参与者比例从3%升至62%，仅1项激励型移动应用的PA增益在4–5周后未维持。同伴主导/社区卫生工作者干预中4/8报告显著改善（50%），3项显示混合/部分效应，效应值包括MET-分钟/周增加>100至1800不等，部分研究在延长随访中效应衰减。环境重构干预中3/6报告显著改善（50%），3项为混合/部分效应，具体包括交通相关PA的OR值为10.3（95%CI：7.9–13.5），步行比例增加11%（MVPA无统计显著变化），干预社区休闲时间PA上升而参照社区双域下降，职场环境干预步数与部分PA域改善但组间总MET-分钟/周差异无统计学意义。
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干预复杂性：PA/SB聚焦干预中8/9（88.9%）报告PA显著改善，广泛生活方式干预中8/15（53.3%）报告显著改善，两类干预效应模式无统计学显著差异（χ2=4.80，p=0.09）。
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研究场景：3项工作场所干预中2项报告PA显著改善；4项教育机构干预中3项（75%）报告显著改善；11项社区场景干预中8项（64.3%）报告显著改善；多场景/社区-wide项目中50%报告显著改善，50%为混合/部分效应。
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干预时长：短时长干预（≤6个月）中9/11（81.8%）报告显著改善；中时长干预（6–12个月）中3/4（75%）报告显著改善；长时长干预（>12个月）中4/9（44.1%）报告显著改善，4/9（44.1%）为混合效应。
次要结局
14项研究评估了次要结局。12项报告体重指数（BMI）的研究中，组内降低幅度为-0.2~-1.5 kg/m2，但组间差异的统计学一致性较低，4项研究显示BMI降幅<1 kg/m2。腰围降幅为1.2~4.1 cm，效应量与显著性存在差异；腰臀比变化微小且无临床意义；体脂百分比仅在3项研究中报告，降幅1%~2%，部分无统计学意义。血压改善见于2项研究，收缩压/舒张压降幅3~9 mmHg，1项数字干预报告了小幅血压改善。空腹血糖仅在2项研究中评估，3~6个月内降幅5~10 mg/dL。
讨论
本系统评价纳入24项CBI研究，分为数字/技术辅助、同伴主导/社区卫生工作者辅助、环境重构三类，结果显示LMIC的CBI可带来PA及相关结局的可测量改善。主要限制包括PA测量与报告的异质性高，干预形式、结局定义、随访时长与分析方法的显著差异导致无法合并结果，亚组模式因部分类别样本量小而需谨慎解读。在此约束下，数字干预与短中时长项目更频繁关联PA的统计学显著改善，而PA/SB聚焦干预与广泛生活方式干预效应相当。仅2项研究同时关注SB减少，凸显了未来研究的关键缺口。与既往侧重效应量或短期行为结局的评价不同，本研究从系统采纳视角解析LMIC的CBI，聚焦交付形式、时长、保真度结构、人力资源模型与方法学稳健性，有助于识别结构上兼容公共部门实施而非仅研究条件下有效的干预类型。
多数CBI报告了至少一项PA结局改善，尽管设计与交付差异显著，但效应方向的一致性提示其在多元LMIC场景中的潜在获益，不过研究质量普遍较弱与结局测量异质性限制了推论信心。数字干预更频繁的PA显著改善需谨慎解读，可能与其纳入更年轻、熟悉技术的群体有关，这类人群更易响应应用提示、自我监测工具与实时反馈。数字干预开发后的人力资源需求较低，但可持续性可能掩盖公平性问题——数字素养、智能手机与网络接入在LMIC人群中分布不均。同伴主导干预虽常报告参与度指标与短期PA改善，但长期效应证据有限，部分研究显示效应随时间衰减。环境干预效应更具情境依赖性，即时检测性低于数字干预，但其针对上游决定因素的优势适合捕捉情境层面变化，行为改变更间接且依赖持续暴露。干预时长与PA结局的关联呈现反直觉特征，可能反映长时长干预多为环境类自然实验，其选择偏倚风险高，但外部效度、可扩展性与政策相关性更强，不应孤立解读时长效应而忽略干预形式与评价方法的影响。
PA/SB聚焦干预与广泛生活方式干预的PA改善比例无显著差异，后者虽常伴随BMI、血压等次要结局改善，但多行为目标可能稀释单一行为效应，尤其在资源受限场景中。简单PA/SB聚焦干预（尤其是数字或计步器模式）更频繁关联短期PA显著改善，但多基于自评结局与短随访。行为理论的报告一致性差，极少关联具体干预组分或可测量结局，无法推断其对效应的贡献。实施层面的异质性体现在交付者类型、培训与保真度监测的差异：数字干预通过使用数据实现内容交付标准化，但多数EPHPP评级为弱，提示自动化无法替代方法学稳健性；数字格式的保真度评估最明确（通过使用追踪），但结构化社区模型的实施监测深度更高，体现可扩展性与实施透明度的权衡。明确提供者角色、结构化培训与嵌入式监测机制对干预质量与可扩展性的重要性超过单纯交付形式。
SB研究严重不足，仅2项研究将其作为独立行为靶点，而SB的独立健康风险已在高收入国家得到充分验证，其不良效应无法被PA完全抵消。未来研究需遵循WHO全球身体活动行动计划（GAPPA）的双重目标，将SB明确为独立干预靶点，开发适合LMIC场景的策略（如减少职场长时间静坐、嵌入日常活动的移动机会）。本研究的优势在于全面的检索策略、多元研究设计的纳入及系统的质量评估，局限性包括异质性限制Meta分析、多数研究质量弱、自评PA工具的使用偏差、保真度与可持续性报告不足、仅纳入英文文献的语言偏倚。政策启示方面，CBI符合GAPPA的优先方向，低成本、本地适应性强、依托现有社区或数字基础设施的干预更易获得短期PA改善，但需加强保真度、可持续性与经济学证据的报告。未来LMIC研究应优先采用严格设计、更长随访周期、嵌入式过程评价，标准化PA与SB测量（明确各域指标、统一MET-分钟/周、MVPA分钟/周、步数/天、静坐时间等单位，尽可能结合设备测量减少偏差），同时评估覆盖度、可接受度与维持性，以支持常规卫生与社区系统的整合。
结论
本系统评价表明CBI可改善LMIC成人的身体活动水平，但仅2项研究同时靶向SB，存在重大证据缺口。探索性亚组模式提示数字干预与短时长项目可能与更一致的PA正向结局相关，但研究数量有限且干预异质性高，无法得出比较有效性的确定结论。PA/SB聚焦干预与广泛生活方式干预的显著效应、混合效应与无效比例相似。干预时长对有效性的反直觉影响，凸显了对长时长干预开展更严格评价的必要性。未来需通过更严格、持续的评估强化证据基础，尤其针对久坐行为与长期干预效应。
