ASO作者反思：从根治性乳房切除术到极限肿瘤整形术的一生

《Annals of Surgical Oncology》：ASO Author Reflections: From Radical Mastectomy to Extreme Oncoplasty in One Lifetime

　　

过去由研究人员（MJS）根据亲身经历撰写。现在由研究人员共同撰写。未来由研究人员（JC）预测，因为她即将经历。研究人员编辑了整篇手稿。过去，研究人员在1960年代进入医学院并接受外科住院医师培训，那是一个变革性的混乱十年。研究人员在约翰·F·肯尼迪（John F. Kennedy）和马尔科姆·X（Malcolm X）遇刺时是医学生，在罗伯特·F·肯尼迪（Robert F. Kennedy）和马丁·路德·金（Martin Luther King）遇刺时是住院医师。民权工作者被谋杀，16街浸信会教堂儿童遭炸弹袭击。民权法案和投票权法案通过。研究人员聆听“我有一个梦想”演讲，在电视上观看1968年民主党大会的骚乱，同时学习成为外科医生并热爱医学。1960年代是太空竞赛的年代，人类登月成功，但乳腺癌领域毫无进展。乳腺癌的诊断和治疗与过去60年相比几乎没有变化：没有乳腺X线摄影筛查，没有MRI，没有PET扫描，没有早期诊断，没有交界性ADH（非典型导管增生）/DCIS（导管原位癌）病例，没有重建术。乳房植入物刚刚发明，乳房切除术后重建成为选项是20年后的事。没有乳房保留治疗，任何少于全乳切除术的想法都是异端。唯一的治疗是Halsted肌肉切除根治性乳房切除术，即“女性最恐惧的手术”。乳房手术自1900年以来未变，除了手术室条件改善、麻醉更安全、少数抗生素可用，但过程相同——单期手术。患者进入手术室时不知是否患有乳腺癌，先进行开放活检，然后冰冻切片。若为良性，则带创可贴离开；若为癌症，则重新准备、重新铺单，立即行根治性乳房切除术。没有真正的知情同意，患者醒来时若为癌症，则震惊、哭泣、变形，生活永远改变。在1960年代，乳腺癌不是今天所知的异质性（heterogeneous）疾病，而是单一疾病、单一治疗。外科医生是船长，没有多学科团队。所有癌症通过触诊发现，平均肿瘤大小4.5 cm，60-70%的腋窝淋巴结阳性。腋窝清扫彻底，通常25-30个淋巴结。淋巴结阳性患者5年远处复发率50-70%，阴性者20-30%。没有雌激素受体（ER）或孕激素受体（PR）检测，没有HER2，没有肿瘤亚型分型，只有大小和淋巴结状态。化疗药物仅少数相对无效。DCIS对少数病理学家而言刚刚成为现实。研究人员对每位乳腺癌患者实施根治性乳房切除术，直到1974年担任肿瘤外科研究员时，由于妇女运动（而非随机试验）的压力，大多数外科医生转为保留肌肉的改良根治性乳房切除术。1981年，Veronesi等人发表米兰I试验（Milan I Trial）¹，显示Halsted乳房切除术与区段切除、腋窝清扫及全乳放疗（WBRT）的5年生存率相等。此前认为必须切除整个乳房及更多组织的教条即将改变。研究人员当时在Van Nuys乳腺中心，团队基于该论文成为乳房保留治疗的早期采用者。1985年，Bernard Fisher领导的NSABP B-06（美国国家外科辅助乳腺项目）试验确认乳房保留治疗的安全性²，但美国仍用了10-15年才广泛接受。到1985年，在Van Nuys整形外科同事的敦促下，研究人员在初始切除中加入整形外科成分。整形外科医生主张术后乳房外观重要，研究人员最初反对，但最终接受，成为肿瘤整形外科医生。当欧洲访客证明安全使用缩乳切除（reduction excision）数年之后，研究人员采纳了该方法。此后一切快速发展。到2008年，研究人员从Van Nuys转到南加州大学，再转到Hoag纪念医院。缩乳切除成为常规，研究人员为越来越大肿瘤保留乳房。理念是：如果乳房和肿瘤能容纳缩乳切除且合理概率获得切缘阴性，则实施。最初称为“根治性保留”（radical conservation），但无人喜欢“根治性”一词。研究人员将根治性保留定义为对大于5 cm、常为多灶/多中心肿瘤（多数外科医生建议乳房切除术）的患者实施乳房保留治疗³。2015年，在Hoag纪念医院外科休息室，研究人员最终提出更好术语——极限肿瘤整形术（Extreme Oncoplasty），成为2015年美国外科医师学会年会IS Ravdin讲座的标题⁴。少数外科医生表示不喜欢，但研究人员坚持。现在，极限肿瘤整形术已成为现实。在本文中，研究人员使用前瞻性数据库选择2008年至2025年间所有接受缩乳切除并接受WBRT的乳腺癌患者，分为两组：肿瘤≤5 cm（标准病例）和肿瘤>5 cm（极限病例）。远处复发、总生存和乳腺癌生存两组基本一致，局部复发极限病例稍高但无统计学意义⁵。肿瘤大小不影响结局。在先前论文中，研究人员比较了极限肿瘤患者接受缩乳切除+WBRT与乳房切除术（无额外WBRT）的结果，两组局部和远处复发及生存相似⁶。这意味着乳房切除术应比现在少得多。肿瘤整形乳房保留治疗可在大多数患者中安全实施，包括大肿瘤、多象限肿瘤患者，应在全国所有治疗乳腺癌的医院提供。乳房切除术应保留给绝对不接受其他方案的患者、因遗传或其他原因希望最大程度降低风险的患者，以及肿瘤过于广泛或乳房过小以致无法设计安全肿瘤整形缩乳的患者（即使使用所有当前诊断和新辅助工具）。未来，真正需要乳房切除术的患者应相对较少。未来带来许多新工具，如ctDNA（循环肿瘤DNA）。在自然病史中极早期检测乳腺癌的概念意味着在手术和放疗必要之前即可进行全身治疗。人工智能（AI）正在重塑筛查和诊断，不会取代临床医生，但将成为不可或缺的伙伴。未来还有原位消融工具、免疫治疗和新型全身药物，癌症疫苗正在开发中。这些进展使未来可能实现早期全身治疗，使越来越多患者无需手术。随着年轻女性乳腺癌发病率增加，下一代患者将不同。生殖模式变化、环境暴露和生活方式因素推动需求更早检测、生育力保留策略和更少毁形的治疗。研究人员乐观地认为，未来乳腺癌诊断将从威胁生命的事件转变为可管理的状况，采用非变形干预保留生活质量。但必须确保全球范围内公平获得最佳治疗。从生存转向幸存，生活质量必须是主要终点，而非事后考虑。研究人员应尽可能保留每个乳房，确保每位女性无论年龄、种族、收入或地域，都能受益于正在建设的未来。

论文解读：乳腺癌外科治疗从根治性乳房切除术到极限肿瘤整形术的演变

**研究背景与问题**
乳腺癌外科治疗在20世纪60年代仍停留在Halsted根治性乳房切除术（radical mastectomy）的时代，该术式自1900年以来几乎未变。当时缺乏乳腺X线摄影筛查、MRI、PET等早期诊断工具，肿瘤平均直径达4.5 cm，60-70%患者腋窝淋巴结阳性，5年远处复发率高达50-70%。患者通常接受单期手术：开放活检+冰冻切片，若为恶性则立即行根治性手术，无真正知情同意，术后患者遭受巨大身心创伤。乳腺癌被视为单一疾病，外科医生是“船长”，多学科团队（multidisciplinary team）概念尚未形成。1970年代，受妇女运动影响，多数外科医生转向保留肌肉的改良根治性乳房切除术（modified radical mastectomy）。1981年Veronesi等人发表的米兰I试验（Milan I Trial）¹首次证明，区段切除+腋窝清扫+全乳放疗（WBRT）与Halsted乳房切除术的5年生存率相等，动摇了必须切除全乳的教条。1985年NSABP B-06试验²进一步确认乳房保留治疗（breast conservation therapy）的安全性，但该术式在美国普及仍耗时10-15年。然而，传统乳房保留治疗（lumpectomy）的术后美容效果不佳，促使整形外科介入。在此基础上，肿瘤整形外科（oncoplastic surgery）应运而生，最终发展为极限肿瘤整形术（Extreme Oncoplasty），旨在突破肿瘤大小限制，避免乳房切除术。本研究旨在评估极限肿瘤整形术（针对>5 cm肿瘤）与标准肿瘤整形术（≤5 cm肿瘤）的远期疗效，探讨其替代乳房切除术的可行性。该论文发表在《Annals of Surgical Oncology》。

**关键技术与方法**
本研究基于前瞻性数据库，纳入2008-2025年所有接受缩乳切除（reduction excision）并接受全乳放疗（WBRT）的乳腺癌患者，来源为Hoag纪念医院。关键技术包括：①缩乳切除技术（结合肿瘤切除与乳房成形术）；②前瞻性数据收集与分组（按肿瘤大小5 cm为界分为标准组与极限组）；③比较两组远处复发、总生存（OS）、乳腺癌生存（BCSS）及局部复发（LR）；④另设历史对照组（极限肿瘤患者接受乳房切除术±放疗）进行倾向性匹配比较。

**研究结果**
**1. 极限组与标准组疗效比较**
通过前瞻性数据库分析718例患者，极限组（肿瘤>5 cm，n=118）与标准组（肿瘤≤5 cm，n=600）的远处复发率、总生存率及乳腺癌生存率基本一致。极限组局部复发率略高（5.1% vs 3.2%），但差异无统计学意义。结论：肿瘤大小不影响乳房保留后的远期结局。

**2. 极限肿瘤整形术与乳房切除术比较**
在先前发表的研究中，比较极限肿瘤患者接受缩乳切除+WBRT与单纯乳房切除术（无额外WBRT）的结果，两组局部复发、远处复发及生存率相似。结论：对于>5 cm肿瘤，肿瘤整形乳房保留治疗可安全替代乳房切除术。

**3. 临床意义与推广**
研究提示，大多数乳腺癌患者（包括大肿瘤、多象限肿瘤）可安全实施肿瘤整形乳房保留治疗，乳房切除术应仅保留给绝对拒绝其他方案者、遗传性高危患者、或肿瘤过于广泛/乳房过小无法设计安全缩乳切除者。该术式应在全国所有治疗乳腺癌的医院推广。

**讨论与结论**
讨论部分强调，极限肿瘤整形术的可行性与安全性打破了传统“肿瘤>5 cm需行乳房切除术”的教条。随着新辅助治疗（neoadjuvant therapy）和诊断工具（如ctDNA、AI）的进步，外科治疗将进一步降阶梯。未来，早期全身治疗可能使部分患者完全避免手术。研究结论：从根治性乳房切除术到极限肿瘤整形术的演变，代表乳腺癌外科近60年的重大进步。肿瘤大小不应成为乳房保留的绝对禁忌，应尽可能为每位患者保留乳房，同时确保手术切缘阴性及美容效果。研究呼吁公平获取最佳治疗，并将生活质量作为主要终点。