澳大利亚全科诊所宫颈筛查的可及性：一项使用“秘密顾客”方法的横断面研究

《Cancer Causes & Control》：Access to cervical screening in Australian general practices: a cross-sectional study using a ‘secret shopper’ approach

　　

目的：澳大利亚的宫颈筛查目前通过医疗保健提供者（通常是初级保健中的全科医生）进行。研究人员旨在评估宫颈筛查服务（包括自我采样）在现实世界中的可及性和可用性。方法：采用横断面研究设计，使用标准化的电话脚本模拟真实通话，采用“秘密顾客”方法。从澳大利亚各州/地区随机抽取全科诊所样本（联系时间为2024年11月至2025年2月）。结果：在310家全科诊所中，有72家（23%）无法为新患者提供宫颈筛查预约。在能够提供预约的诊所中，有217家（89%）表示可以提供自我采样。按管辖区划分，报告可进行宫颈筛查的诊所比例范围为72%至83%，但差异无统计学意义。提供自我采样选择的诊所比例因州/地区而异（χ₇²=15.774，P=0.013），范围从60%到100%。地区诊所（94%）提供自我采样的比例高于大都市诊所（85%）（P=0.017）。位于社会经济最弱势五分之一地区的诊所提供自我采样的比例（95%）显著高于位于最优势五分之一地区的诊所（79%）（P=0.043）。183家（75%）诊所收取自付费用或差额费用（平均：50.73澳元，范围：15-94.15澳元）。结论：本研究强调，宫颈筛查的可及性可能受到新患者预约有限、自付费用及其他因素的制约。这些障碍可能对面临结构和经济劣势的个体产生不成比例的影响。研究人员发现自我采样的可用性在不同地点存在显著差异。探索灵活的模式，包括邮寄、药房支持或社区主导的模式，可能有助于提高可及性并减轻全科诊所的负担。

**论文解读：澳大利亚全科诊所宫颈筛查可及性的秘密顾客研究**

**研究背景与问题**
澳大利亚国家宫颈筛查项目（NCSP）自1991年起实施，为25-74岁人群提供5年一次的人类乳头瘤病毒（HPV）检测，有效降低了宫颈癌发病率和死亡率。然而，筛查参与仍存在不平等，偏远地区、低社会经济地位（SES）群体、原住民及多元文化社区参与率较低。2022年，NCSP将HPV自我采样（self-collection）纳入所有合格人群的选择，以减少传统窥器检查带来的不适和障碍，但自我采样仍需由医生或执业护士开具和监督，可能形成新的可及性壁垒。现有研究多关注患者偏好，缺乏对全科诊所层面实际服务可用性的系统评估。因此，研究人员开展本研究，旨在通过“秘密顾客”方法模拟真实患者求助过程，客观评估澳大利亚全科诊所（general practices）中宫颈筛查（cervical screening）及自我采样的现实可及性。

**研究设计与方法**
本研究采用横断面设计，于2024年11月至2025年2月实施。研究人员（trained callers）使用标准化电话脚本，模拟无既往病史的新患者，向随机抽取的澳大利亚全科诊所致电询问宫颈筛查预约信息。样本框来源于Healthdirect-国家卫生服务目录（NHSD）2023年数据集，覆盖全澳各州/地区，并按Modified Monash模型将大都市（MM1-2）与地区（MM3+）分层。共完成378次呼叫，经排除重复和无效记录后，获得310份有效数据。呼叫者记录预约可用性、自我采样选项、费用（自付费用/差额费用）、等待时间、提供者性别及护士服务等信息。诊所所在地的社会经济地位（SES）根据SEIFA-IRSAD指数（相对社会经济优势与劣势指数）分为五等分。数据分析采用描述性统计和Pearson卡方检验或Fisher精确检验，显著性水平设为P≤0.05。

**研究结果**
**宫颈筛查预约可用性**：310家诊所中，72家（23%）无法为新患者提供宫颈筛查预约。其中53家（17.1%）不接收新患者，8家（2.6%）不提供宫颈筛查，5家（1.6%）不确定，6家（1.9%）为其他情况（如仅提供自我采样、仅有定期访问的医疗提供者等）。按州/地区统计，可预约比例从西澳的72%到北领地的83%不等，但差异无统计学意义（P=0.94）；大都市（76%）与地区（82%）之间也无显著差异（P=0.17）；不同SES五等分之间无显著差异（P=0.62）。

**自我采样可用性**：在能提供预约的238家诊所中，217家（89%）明确表示提供自我采样，4家（1.6%）不提供，12家（4.9%）需与医疗提供者讨论，10家（4.1%）不确定。按州/地区划分，自我采样可用性从首都领地的60%到北领地和南澳的100%，差异显著（χ₇²=15.774，P=0.013）。地区诊所（94%）高于大都市（85%）（P=0.017）；最弱势SES五等分地区（95%）高于最优势五等分地区（79%）（P=0.043），且呈线性趋势（P=0.002）。

**收费与费用**：183家（75%）诊所收取自付费用或差额费用，平均50.73澳元（范围15-94.15澳元）。混合收费模式（部分患者支付自付费用）占49.2%，私人收费模式（所有患者自付）占25.0%，批量收费模式（患者无自付费用）占20.5%。混合收费诊所平均自付费用48.65澳元，私人收费诊所平均54.99澳元。部分诊所费用因医生不同而异，或自我采样费用低于临床医生采样。

**预约时间与提供者选择**：54.1%的诊所仅在工作时间（9:00-17:00，周一至周五）提供预约；43.9%的预约可在1周内获得，29.9%可在48小时内，但10.7%的等待时间超过2周。81.1%的诊所可提供女性医疗保健提供者，但10.7%无法安排。67.2%的诊所仅由全科医生（GP）进行宫颈筛查，18.9%可由护士进行，但多数诊所指出因资金、培训或医保项目变更等原因无法提供护士筛查。

**讨论与结论**
本研究首次采用“秘密顾客”方法直接评估澳大利亚全科诊所宫颈筛查的可及性。结果显示，约1/5的诊所无法为新患者提供筛查预约，且自我采样可用性存在显著地理和社会经济差异：地区、弱势SES地区自我采样可用性更高，与国家层面自我采样比例趋势一致（2024-2025年第四季度和第一季度全国自我采样比例分别为40.4%和42.7%），表明差异可能源于诊所提供情况而非完全由患者偏好驱动。然而，部分诊所对自我采样仍存在顾虑（如准确性），提示需加强提供者教育。其他障碍包括自付费用高（平均50.73澳元）、多数诊所仅有工作时间预约、缺乏护士提供筛查等，这些可能不成比例地影响低收入、工作繁忙或照护责任重的群体。研究人员建议，探索灵活模式如邮寄HPV自采样套件、药房支持筛查或社区主导筛查，可减轻全科诊所负担并改善可及性。同时，改革薪酬模式，使护士等更多提供者能够获得合理报酬，也是潜在解决方案。

**结论翻译**：本研究强调了影响宫颈筛查可及性的多个因素。自我采样的高普及率以及在可及性较差和更弱势地区的高采纳率，是政策变化的积极反映。然而，近20%的诊所不接收新患者或不提供宫颈筛查，许多诊所收取高额自付费用，且无法提供非工作时间预约。探索灵活的宫颈筛查获取方式，包括邮寄、药房支持或社区主导模式，是必要的，以提高可及性并减轻全科诊所负担。自1991年NCSP启动以来，宫颈筛查 firmly embedded in general practice in Australia。虽然这曾是一大优势，但日益增加的可及性障碍以及同等有效但无需临床检查的筛查方法的出现，要求我们开始提供其他选择，以确保所有人都能获得筛查。