成人脑炎患者颅内压增高的病因、临床特征及预后影响

《Neurocritical Care》：Etiologies, Clinical Characteristics, and Prognostic Impact of Increased Intracranial Pressure in Adults with Encephalitis

　　

背景
脑炎（encephalitis）可能表现为颅内压（intracranial pressure, ICP）升高，但其影响的数据尚不清楚。研究人员旨在强调脑炎中ICP升高的相关病因、临床特征及预后意义。
方法
这项多中心回顾性研究分析了2002年至2023年间休斯顿和巴尔的摩18家医院中患有脑炎的成人，描述了与颅内压测量相关的因素以及与颅内压升高（定义为腰椎穿刺（lumbar puncture, LP）开放压力（opening pressure, OP）> 30 cmH₂O）相关的变量。
结果
在647例成人脑炎患者中，最常见的病因是未知（38%）、病毒性（32.9%）、自身免疫性（18.1%）、细菌性（6.2%）和真菌性（2.5%），这些病因在有无OP测量的患者之间或正常OP与升高OP的患者之间无显著差异。共有298例患者（46%）进行了OP测量；其中，242例（81.2%）的OP < 30 cmH₂O，56例（18.8%）的OP升高（≥ 30 cmH₂O）。如果患者发热、免疫功能低下、或脑磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）或脑电图（electroencephalogram, EEG）结果异常，则更可能进行OP测量（p < 0.05）。OP升高的患者更常出现颈项强直，较少出现EEG异常，住院时间更长，机械通气时间更长，且临床结局更差（定义为格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）评分< 4）（p < 0.05）。在该队列中，仅3例患者接受了升高的ICP的非保守治疗。
结论
在不到一半的成人脑炎患者中测量了OP。升高的OP与更长的住院时间、延长机械通气和更差的临床结局相关，但很少进行有针对性的干预。值得注意的是，所有3例接受非保守ICP管理的患者均存活，其中2例实现完全或接近完全的神经功能恢复，提示在特定病例中靶向干预可能有益。

脑炎（encephalitis）是一种脑实质炎症性疾病，常表现为意识障碍、运动异常、局灶性神经功能缺损、癫痫发作等多种症状。根据Monro–Kellie假说，颅内腔室容积固定，颅内压（intracranial pressure, ICP）的升高需通过其他成分代偿性减少来维持平衡。在创伤性脑损伤（traumatic brain injury, TBI）中，ICP阈值22 mmHg（约30 cmH₂O）与不良预后明确相关；在脑膜炎和脑室炎中，ICP动态变化也被视为疾病严重程度和预后的标志。然而，在脑炎领域，ICP升高的影响研究极为匮乏，仅有一项1988年纳入10例患者的初步报告提示ICP升高与死亡率相关。由于脑炎病因多样（病毒、自身免疫、细菌、真菌等），预后受多因素影响，因此明确ICP升高在脑炎中的病因分布、临床特征及预后意义至关重要。该研究发表在《Neurocritical Care》期刊上，旨在填补这一空白。

研究人员开展了一项多中心回顾性研究，纳入2002年至2023年间休斯顿和巴尔的摩18家医院共647例成人脑炎患者（依据国际脑炎联盟标准诊断）。研究分析了ICP测量（通过腰椎穿刺开放压力（opening pressure, OP））的相关因素，以及OP升高（≥30 cmH₂O）与病因、临床特征和预后的关联。结论显示：OP测量率不足一半（46%），升高OP与更长的住院时间、延长机械通气和更差的功能结局（格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale, GOS）评分<4）相关，但仅3例患者接受了非保守ICP管理且全部存活，提示靶向干预可能有益。该研究强调了OP测量的潜在诊断和预后价值，为未来前瞻性研究奠定了基础。

关键技术方法：研究样本来自休斯顿和巴尔的摩的18家医院，时间跨度为2002至2023年，共纳入647例成人脑炎患者，诊断依据国际脑炎联盟标准。数据收集包括人口学特征、合并症（查尔森合并症指数）、免疫功能状态、临床表现（格拉斯哥昏迷量表评分、神经系统体征等）、实验室检查、脑影像学（CT/MRI）和脑电图（EEG）。ICP通过腰椎穿刺（LP）的开放压力（OP）评估，阈值设为30 cmH₂O。统计分析使用SPSS软件（版本29），分类变量采用卡方检验，连续变量采用方差分析，p<0.05为显著性标准。

**基线人口学、合并症、症状和体征**：通过比较有无OP测量及OP是否升高的患者基线特征，发现OP测量率在两个时期（2002–2011 vs. 2012–2023）无显著差异（48.4% vs. 45.3%）。免疫抑制患者（23%）更可能接受OP测量（p=0.010）。在症状方面，癫痫发作和发热在OP测量组中更常见（p=0.007和p=0.013）；颈项强直在OP升高组中显著更多（31% vs. 15%，p=0.031）。其他症状（头痛、恶心、畏光等）无组间差异。

**血液与脑脊液分析、病因、神经影像学及EEG异常**：通过比较实验室和影像学结果，发现血细胞计数、脑脊液（CSF）白细胞、红细胞、淋巴细胞比例、葡萄糖和蛋白水平在组间无显著差异。病因分布（未知38%、病毒32.9%、自身免疫18.1%、细菌6.2%、真菌2.5%）在有无OP测量或OP高低组间无差异，但研究期间自身免疫性脑炎诊断率显著增加（10.1% vs. 20.7%，p=0.003）。脑MRI异常在OP测量组中更常见（65% vs. 53%，p=0.004），但脑水肿比例无差异。EEG异常在OP测量组中更常见（82% vs. 74%，p=0.050），但OP升高组中EEG异常率更低（p=0.008）。

**管理与结局**：通过比较治疗与预后指标，发现经验性抗生素（万古霉素、阿昔洛韦）和类固醇使用在OP高低组间无差异。OP升高组住院时间更长（中位数12天 vs. 10天，p=0.012），机械通气时间更长（1.5天 vs. 0天，p=0.005），且功能结局更差（GOS<4的比例61% vs. 46%，p=0.045）。但ICU入住率、血管加压药需求、住院死亡率及30天再入院率无显著差异。仅3例患者接受非保守ICP管理（包括开颅手术和外脑室引流），全部存活，其中2例实现完全或接近完全神经功能恢复。

讨论部分总结：本研究是迄今最大规模探讨脑炎中ICP作用的研究。OP测量在临床中常被忽视，仅46%的患者接受了测量。升高的OP与免疫功能低下、发热、异常MRI/EEG相关，但仅颈项强直和EEG异常能显著区分OP升高患者。病因分布与既往文献一致，但自身免疫性脑炎诊断率增加反映了检测技术的进步。CSF表现以淋巴细胞为主，但无ICP相关性差异。EEG异常在OP升高组中反而不常见，可能与临床避开有癫痫或影像异常的患者进行LP有关。死亡率与既往报告一致，但OP升高组住院时间延长、功能结局更差。尽管非保守ICP管理仅用于3例患者，但全部存活提示靶向干预可能获益。研究局限性包括回顾性设计、缺失数据、不同中心识别方法差异、缺乏连续ICP监测等。结论部分：该研究拓宽了对脑炎中ICP动态的理解，强调了OP测量在诊断和预后中的潜在价值，但未得到充分利用。升高的OP与较差功能结局、较长住院时间和延长机械通气相关，但非保守管理少见。需进一步前瞻性研究明确ICP监测的临床效用并指导标准化管理策略。