《Catheterization and Cardiovascular Interventions》：Percutaneous Transaxillary Access for Large-Bore Cardiovascular Interventions: Evidence, Technique, and Complication Management
经皮经腋动脉入路是经导管结构性心脏介入和机械循环支持（MCS）中经股动脉大口径动脉入路的公认替代方案。尽管有助于克服不利的髂股动脉解剖结构，并在MCS情况下提供长时间支持和患者活动，但腋动脉/锁骨下动脉区域存在独特的技术和解剖学挑战，需要细致的术前影像学检查、患者选择、在超声和血管造影引导下的精确穿刺、保留补救入路，以及熟悉基于缝线和球囊辅助的闭合策略。本综述为经皮经腋动脉入路提供了当代实践框架，总结了现有的临床证据、穿刺和闭合的技术方面、并发症管理以及提高安全性和可重复性的操作技巧。
论文主体部分内容总结如下：
**1 Introduction**
大口径动脉入路已成为当代介入心脏病学的基石，由经导管结构性心脏介入和机械循环支持（MCS）的快速发展所驱动。尽管股总动脉仍是经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和MCS等操作的首选入路部位，但相当一部分患者存在钙化性或动脉粥样硬化性髂股动脉疾病、血管迂曲或小口径血管，无法安全进行经股动脉入路。在TAVR人群中，约15%–20%的患者需要替代入路。腋动脉已成为最具吸引力的入路部位之一。经腋动脉入路（TAx）已从强制性手术切开演变为完全经皮技术，采用直接穿刺和缝线介导的闭合装置。本综述旨在为结构性心脏介入和MCS植入中的完全经皮TAx（pTAx）提供当代实用概述，涵盖患者选择、动脉穿刺、闭合、并发症管理及提高操作安全性的实用技巧。
**1.1 Rationale for Transaxillary Percutaneous Access (pTAx)**
对于存在不利髂股动脉轴的患者，虽然当代管理越来越多地采用血管内技术（如球囊血管成形术、血管内碎石术和支架植入术）以促进器械推进，但若此方法并发症风险过高，则需多学科团队考虑替代的非股动脉入路部位。腋动脉因兼具多种实用和解剖学优势而成为有吸引力的选择：首先，TAx保留了完全经皮策略，避免了经胸或经心尖入路所需的手术暴露；其次，腋动脉通常提供足够的血管口径，且相对抵抗晚期动脉粥样硬化，适合引入当代大口径鞘管；最后，至升主动脉的路径短而相对直，有利于结构性介入中的器械输送和同轴对齐。此外，腋动脉近端可在肋骨上方穿刺，允许在出血并发症时进行外部压迫或血管内止血，并防止血胸。
**1.2 Safety and Efficacy of PTAx**
接受pTAx的患者属于特别高危的亚组，通常表现为严重外周动脉疾病（PAD）、不利的髂股动脉解剖结构和较高的基线合并症负担。因此，操作相关和围操作期并发症的发生率升高应结合这种不利的术前风险表型来解读，而非单纯归因于入路本身。
**1.3 Evidence From Registries and Observational Studies**
在TAVR观察性研究和注册登记中，pTAx入路在经验丰富的中心显示出较高的技术成功率，且血管和出血并发症发生率可接受。英国一项多中心注册研究纳入210例接受pTAx TAVR的患者，报告Valve Academic Research Consortium 3（VARC-3）技术成功率为92.4%，主要入路部位血管并发症发生率为7.1%，主要或危及生命出血为5.3%，覆膜支架使用率为25.2%，血管外科干预为3.3%，院内卒中为7.1%，院内死亡率为3.3%。一项单中心观察性研究（2164例TAVR操作，其中60例因经股动脉入路不可行而通过TAx完成）显示，尽管TAx队列基线风险更高，但操作成功率和30天结局（包括死亡率、卒中、主要血管并发症和主要出血）与经股动脉组无显著差异。多中心NORTHOSTAVI注册研究纳入531例通过替代入路接受TAVR的患者，pTAx入路占29%，技术成功率约为95%，30天总体生存率和无事件生存率与其他血管内入路相当，但卒中风险较高。Hostile注册研究是一项大型国际研究，纳入1707例严重PAD和不利股动脉解剖结构并接受TAVR的患者，其中547例通过非股动脉经动脉入路（非胸部入路）治疗，92%通过TAx入路完成。与经胸入路相比，经股动脉入路（外周介入后）和非股动脉经动脉入路均与较低的30天主要不良事件发生率相关，但替代入路（主要反映TAx操作）与较高的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）发生率相关，而总体死亡率相似。总体而言，这些观察性数据支持TAx作为大口径结构性介入的可行且有效的非股动脉经动脉策略。
**1.4 Percutaneous Versus Surgical TAx**
从手术切开到完全经皮策略的转变已在大型注册分析中评估。STS/ACC TVT注册研究中，4219例接受TAx TAVR的患者（1140例经皮入路，3079例手术切开）经倾向评分匹配后，30天死亡率和卒中率相似。经皮入路与较高的主要血管并发症发生率相关，但危及生命出血相似，且更多地使用清醒镇静并减少重症监护需求。一项系统综述纳入22项关于大口径腋动脉入路用于TAVR和Impella的研究，发现经皮和手术经腋入路在30天死亡率、卒中和主要血管并发症方面相似，而经皮策略的主要出血显著更低。现有证据表明，pTAx入路可复制手术暴露的效果，同时实现更简约的策略，但存在学习曲线，并需持续进行严格的入路部位管理。
**1.5 Comparison With Other Alternative Access Routes**
一项大型网络荟萃分析（>30,000例患者）显示，非股动脉经动脉替代入路（如经腋动脉、经颈动脉和经腔静脉）与经股动脉TAVR的临床结局相当，而经胸入路（经心尖和经主动脉）始终显示短期和长期死亡率增加。这些发现支持当代范式：当经股动脉入路不可行时，优先选择非股动脉经动脉策略。在非股动脉经动脉选项中，TAx（尤其是经皮方式）因其可重复性、广泛的操作经验和相对较低的材料成本而成为最广泛采用的替代策略之一。然而，pTAx的主要局限性是神经并发症发生率相对较高。一项倾向评分加权多中心分析比较经腔静脉和经腋动脉TAVR，发现TAx后卒中和TIA显著更频繁，而出血、血管并发症、住院时间和生存率相似。另一项大型网络荟萃分析（>43,000例患者）报告经锁骨下/TAx的卒中风险高于经股动脉和经腔静脉入路，且主要或危及生命出血风险高于经股动脉入路。这些观察结果需谨慎解读，因为非随机研究可能引入选择偏倚。
**2 TAx for MCS**
TAx越来越多地用于临时MCS，尤其是Impella植入。与股动脉大口径入路相比，腋动脉入路可促进患者活动和康复，同时可能减少与长时间制动相关的并发症（如功能衰退和入路部位感染）。因此，TAx对于需要长时间MCS支持的特定患者或不适合股动脉解剖结构、需要高风险经皮冠状动脉介入（HR-PCI）以实现安全更完全血运重建的患者具有吸引力。前瞻性数据来自腋动脉入路安全性监测注册研究（ARMS），这是一项多中心观察性研究（102例患者），进一步支持了此方法的可行性。器械植入成功率为98%，出血并发症发生率约为10%，卒中发生率低（1%）。入路部位管理主要为经皮方式，多数情况下使用闭合装置实现止血，支架植入或球囊填塞作为首选补救方案。值得注意的是，较长的支持时间与血管并发症的风险增加相关，强调了在长时间MCS支持中仔细监测入路部位的重要性。日本注册研究数据（2564例因心源性休克接受Impella治疗的患者）显示，约6.5%通过经腋动脉或经锁骨下入路接受支持，尽管临床风险较高，但30天死亡率与经股动脉组相当，支持了此替代方案在特定患者中的可行性。
**3 Procedural Technique**
**3.1 Pre-Procedural Planning**
细致的患者选择和术前影像学检查是成功进行pTAx的关键。多排计算机断层扫描（CT）通常用于评估血管解剖结构，包括血管直径、钙化、迂曲度以及腋动脉与周围结构的关系。术前影像学检查还可确定最佳穿刺点，并有助于规划安全动脉入路所需的透视投影。腋动脉根据其与胸小肌的解剖关系分为三段，其他重要标志包括胸外侧动脉和胸肩峰动脉。TAx入路的首选穿刺点位于腋动脉近段和中段的交界处。应避免远端穿刺，因为血管与臂丛神经关系密切，增加神经损伤风险；过度近端穿刺可能因靠近胸腔而增加胸膜损伤、气胸和血胸风险。通常推荐左腋动脉，因为可避免跨越右颈总动脉开口，理论上降低脑栓塞和卒中风险，且左腋入路通常提供更有利的器械输送轨迹。对于既往使用通畅左乳内动脉（LIMA）进行冠状动脉旁路移植术的患者，左TAx通常被视为相对禁忌，因为大口径鞘管可能影响桥血管血流或导致乳内动脉开口损伤。当可行时，应优先选择对侧腋动脉。术前CT评估血管直径与鞘管尺寸的关系至关重要，且需考虑球囊扩张式平台中输送系统通过时可能暂时扩张至约23–24 Fr，这在弹性动脉（腋动脉和锁骨下动脉）中存在更高的血管损伤风险。
**3.2 Vascular Access and Puncture Technique**
pTAx应在超声和/或血管造影引导下进行。通常使用股动脉或同侧桡动脉作为二次动脉入路，用于腋动脉的血管造影可视化和可选的导丝保护。操作通常从腋动脉的选择性血管造影开始。理想穿刺点位于腋动脉第一段和第二段之间，通常在第一肋骨外侧缘远端、胸小肌近端。在肋骨上方穿刺可提供稳定表面，便于出血时压迫。在实时超声引导下，以约30°角使用微穿刺针穿刺动脉，随后插入导丝并逐步扩张入路隧道。手臂外展可减少血管迂曲，便于大口径鞘管推进。重要是准备快速补救方案：在原始经验中，引入并圈套安全导丝以建立快速轨道，便于球囊和支架的引入；更简单的策略是使用6或7 Fr鞘管获得同侧桡动脉入路，以便在闭合装置失败或入路部位并发症时快速引入导丝。
**3.3 Device Delivery and Sheath Management**
一旦建立大口径入路，后续操作步骤主要取决于预期介入。对于TAVR，pTAx提供至升主动脉的相对直接路径，特别适合自膨胀瓣膜系统，因其低剖面、通常无鞘或集成鞘的输送系统更易通过腋动脉，并受益于逐渐释放所需的稳定平台。在近期系列中，自膨胀14–16 Fr平台常通过完全pTAx使用。对于MCS，入路部位管理受器械留置时间影响较大。鞘管留置时间越长，出血、血肿、血栓形成和局部组织并发症的风险越高，因此穿刺精度、鞘管稳定性和维持补救入路尤为重要。在长时间腋动脉MCS支持期间，建议每日仔细检查动脉切开部位，评估感染、血肿、缺血或外部出血的迹象；同时固定导管和驱动线，防止牵拉，并尽量减少上肢过度活动；定期评估桡动脉或肱动脉搏动以检测和预防上肢缺血并发症。
**3.4 Closure Strategies and Hemostasis**
**3.4.1 Pre-Closure With Suture-Mediated Devices**
可靠的止血是pTAx的关键环节之一。动脉切开闭合和通畅止血应始终通过透视（利用第二次桡动脉或股动脉入路）或超声确认。当代实践中，最常见的策略是使用两个ProGlide或ProStyle装置进行缝线介导的预闭合。也描述了缝线介导和胶原塞闭合的组合，但不允许在装置失败时保留入路。腋动脉壁成分与股动脉不同，若对缝线施加过度张力，可能更易发生“拉穿”。相反，成功闭合也可能压迫血管，需通过血管造影确认通畅性。Sch?fer等报告ProStar和ProGlide之间的闭合性能存在显著差异，使用ProGlide效果更好。对于需要长时间MCS支持的患者，预闭合缝线可暂时不打结，在无菌敷料下外部固定，注意避免污染、缠绕或意外收紧，直至器械移除时进行最终闭合。
**3.4.2 Balloon-Assisted Dry Closure**
球囊辅助或“干性”闭合已成为pTAx操作中最有用的辅助技术之一。其原理是在动脉切开处近端放置球囊，以确保在移除大口径鞘管和收紧预置缝线时无血液环境，从而改善可视化和止血控制，减少失血，并为闭合不完全时保留升级时间。该球囊可通过股动脉或对侧桡动脉入路引入。最近，描述了使用同侧桡动脉或尺动脉入路的同侧缝线介导干性闭合技术：在介入后，将1:1匹配动脉尺寸的球囊推进至动脉切开处近端并充气，同时打结两个预置缝线。若止血不完全，可重新充气球囊，并通过保留的补救导丝进行额外闭合装置或覆膜支架植入。在一项77例患者系列中，该策略显著降低了血管并发症、血管闭合装置（VCD）失败、出血和补救性手术/支架植入的发生率。
**3.4.3 Plug-Based Closure and Hybrid Strategies**
基于塞子的闭合装置已用于pTAx，但若失败则不能保留入路，这在腋动脉区域是一个相关限制，因为补救性出血控制可能更具挑战性。Rotterdam经验显示，早期队列主要依赖塞子闭合策略，VCD失败和补救性覆膜支架植入率较高；转向双缝线干性闭合策略后，安全性结局改善。
**4 Complications and Management**
**4.1 Bleeding and Closure Failure**
出血是pTAx的主要风险。止血失败可导致腋窝间隙出血，继发臂丛神经压迫并可能导致永久性神经损伤。若初始闭合策略失败，应首先进行长时间球囊填塞作为补救措施。若持续外渗，覆膜支架植入是有效的血管内解决方案。Sch?fer等报告早期经皮系列中的闭合失败通过血管内覆膜支架植入成功处理，避免了开放手术修复。推荐使用自膨胀覆膜支架以获得更好的贴合性和抗压性，同时需考虑分支覆盖，尤其靠近椎动脉和乳内动脉时。
**4.2 Hematoma, Pseudoaneurysm, and Nerve Compression**
由于腋窝间隙不可直接观察，显著血肿可能在临床显现前已形成。假性动脉瘤可能需要根据大小和症状进行血管内或外科治疗。臂丛神经在此情况下特别脆弱，血肿扩大和激进的徒手压迫均可能导致神经损伤，因此干性闭合和可控的球囊辅助止血优于大口径病例中的用力徒手压迫。
**4.3 Stroke and Neurologic Events**
在比较研究中，卒中是TAx TAVR后的主要并发症，机制可能包括主动脉弓和锁骨下动脉中的导管操作、局部动脉粥样硬化斑块栓塞或与头臂干分支开口附近的相互作用。为降低脑血管事件风险，术前CT成像应评估相关解剖特征，包括严重迂曲、活动性或溃疡性斑块、主动脉弓或锁骨下动脉的钙化。此外，详细神经系统评估和病史对于识别患者特异性风险因素（如高龄、既往卒中、严重PAD、颈动脉疾病或既往颈动脉干预、弥漫性主动脉弓粥样硬化）至关重要。
**4.4 Thrombosis and Ischemic Complications**
大口径器械在腋动脉中的长时间留置与器械或鞘管相关血栓形成风险增加相关，即使在全身抗凝下也是如此。此现象主要呈时间依赖性，且可能因肩部广泛侧支循环而保持临床无症状，但血栓形成可能导致远端栓塞或需血管内治疗的入路部位并发症。需每日重新评估支持需求以缩短留置时间，确保器械支持期间充分抗凝，考虑在移除时进行血管造影控制，并准备好血管内补救措施（血栓切除术/血管成形术）。
**4.5 Infections**
pTAx后入路部位感染不常见，且报告发生率低于经股动脉大口径策略，这可能与腋窝区域更有利的软组织环境以及缺乏腹股沟污染有关。在长时间MCS背景下，这些特征代表了腋动脉入路相对于股动脉插管的重要优势，后者可能伴有更高的局部感染、制动和患者功能衰退风险。需保持无菌敷料并固定器械，每日检查腋动脉插入部位有无感染迹象。
**5 Conclusion**
pTAx已成为经股动脉大口径入路的重要替代方案，对于接受TAVR或临时MCS且存在不利髂股动脉解剖结构的患者，具有可接受的安全性。神经系统事件和入路部位出血仍是重要挑战。安全实施依赖于细致的影像学计划、精确的超声和血管造影引导穿刺、纳入补救措施、仔细的缝线介导闭合以及动脉切开闭合后通畅止血的确认。
