成人免疫接种的质量提升计划：一项文献综述

《Vaccine》：Quality improvement programs for adult immunization: a scoping literature review

　　摘要
针对医疗提供者的质量改进项目提升了儿童疫苗接种率。然而，针对成人疫苗接种的实践策略尚未明确界定，且可能与儿童疫苗策略有所不同。

目的
识别并总结已发表及未发表文献中描述的成人疫苗接种质量改进项目。

证据回顾
2023年12月，我们在PubMed、Embase、ClinicalTrials.gov以及网络化学位论文库中进行了搜索，使用了涵盖四个核心概念的关键词（质量改进、成人、医疗提供者、疫苗接种）。检索结果被导入Covidence系统进行去重、筛选和数据提取。最终纳入了至少描述一个美国成人疫苗接种质量改进项目的文章。

研究结果
共纳入272项研究。这些质量改进项目主要针对流感疫苗（64%）和肺炎球菌疫苗（43%），所采用的措施包括患者教育（49%）、患者提醒（38%）、医生提醒（36%）以及医生教育（35%）。在212项评估质量改进项目后疫苗接种覆盖率的研究中，81%的结果显示覆盖率有显著提升，其中随机对照试验中有72%、准实验研究中有85%、队列研究中有89%，所有非随机试验和元分析也均显示了这一趋势。

结论与意义
成人疫苗接种质量改进项目通常侧重于流感疫苗和肺炎球菌疫苗的提醒与教育措施，且确实有效提升了成人疫苗接种率。未来需进一步研究哪些质量改进要素对成人疫苗接种最为有效。

引言
20世纪后期，美国疾病控制与预防中心推行的儿童疫苗接种计划大幅降低了该国儿童疫苗可预防疾病的发病率。与疫苗普及前的时代相比，许多儿童疫苗可预防疾病的发病率下降了99%甚至更多[1][2]。尽管在COVID-19疫情期间存在疫苗犹豫现象以及人们难以前往医疗机构就诊的情况[3]，但根据CDC 2022年的全国免疫调查数据，我国儿童疫苗接种率仍保持较高水平，2岁以下儿童所需接种的所有疫苗的接种率均超过69%，仅流感疫苗第二剂的接种率为61%[4]。然而，儿童疫苗接种计划的成功并未在成人群体中体现出来。CDC 2022年的全国健康访谈调查显示，仅有23%的19岁及以上成年人完成了所有常规推荐疫苗的接种（即每10年接种一次含破伤风成分的疫苗，所有人每年接种季节性流感疫苗；50岁及以上和65岁及以上的成年人分别还需接种带状疱疹疫苗和肺炎球菌疫苗）。这一低接种率主要源于带状疱疹疫苗的接种率较低：65岁及以上的成年人中有64%接种过肺炎球菌疫苗，19岁及以上的成年人中有59%在过去十年内接种过Tdap疫苗，18岁及以上的成年人中有49%接种过流感疫苗，而50岁及以上的成年人中仅有36%接种过带状疱疹疫苗[5][6]。

儿童与成人疫苗接种率之间存在差异，其原因众多。首先，用于儿童疫苗接种的基础设施很多并不适用于成人疫苗接种。个人在决定是否接种疫苗时，自付费用是一个重要因素[7]，而儿童疫苗的自付费用已被基本消除；对于那些父母或监护人无力承担疫苗费用的儿童，其常规推荐疫苗的费用则由“儿童疫苗计划”承担[8]。虽然此前已有联邦层面的“成人疫苗计划”提案，但至今仍未实施。其次，大多数儿童会定期接受儿科医生的检查，而许多成年人则不会经常去看全科医生，他们更倾向于因特定健康问题寻求专科医生的帮助，或者根本不定期就医。此外，虽然疫苗接种长期以来一直是儿科护理的重要组成部分，但其他领域的医疗提供者（如负责成人及孕妇护理的医生）往往对疫苗的了解和支持度较低，也不太擅长为患者接种疫苗或开展相关科普工作[3][9][10]。近年来，还有许多新疫苗被推荐用于成人及孕期人群，包括COVID-19疫苗、带状疱疹疫苗以及呼吸道合胞病毒疫苗[11]。这些新的疫苗推荐以及成人疫苗接种计划的调整，增加了医疗提供者理解现行疫苗推荐标准并向患者推荐疫苗的负担。包括那些对疫苗持犹豫态度的人在内，大多数人都会将医疗提供者视为获取疫苗信息最常用且最可靠的来源[12][13][14]；如果医疗提供者不能充分理解疫苗推荐标准或对疫苗缺乏信心，就会影响患者对疫苗的信任度和接种意愿[15][16]。最后，许多选择接种疫苗的成年人会为了方便而在药店接种[17]，这使得他们的疫苗接种记录分散在多个地点。虽然各州的免疫信息系统可用于整合不同地点的疫苗接种记录，但各州在免疫信息系统政策的严格程度和全面性方面存在很大差异，即便在同一州内，诊所和药店在向免疫信息系统查询数据及上报数据方面也存在不一致性，尤其是针对成人疫苗接种的数据[18]。此外，免疫信息系统传统上以儿童为重点（大多数州规定儿童免疫信息报告为自愿，而成人则为强制），这导致免疫信息系统中的成人疫苗接种记录完整性较差[19][20][21]。综上所述，这些因素共同造成了儿童与成人实际接种率及统计接种率之间的巨大差距，同时也为通过改进成人疫苗接种实践来缩小这一差距提供了契机。

长期以来，儿科医疗机构一直采用质量改进项目作为提升儿童疫苗接种率的策略。最早的质量改进项目之一是CDC推出的“评估、反馈、激励与交流”模型（AFIX），该模型通过评估医疗提供者的疫苗接种覆盖率，并提供相关反馈、设定目标以及给予激励，以此提升医疗提供者接种疫苗的积极性[22]。后来，CDC对AFIX进行了改进，推出了“医疗提供者免疫质量改进项目”（IQIP），该项目包含以下四项策略：1）在患者离开医疗机构之前安排下一次疫苗接种时间；2）充分利用免疫信息系统的功能；3）给出明确的疫苗接种建议；4）加强疫苗接种相关的沟通工作[23]。电子健康记录的普及促进了这些质量改进项目的应用，它不仅有助于完善疫苗接种记录，还能加快疫苗接种状况的评估速度（从而在接种前或接种过程中更准确地判断患者是否符合接种条件），同时还能够实现基于最佳实践的自动提醒功能（即在电子健康记录中显示自动弹出的提醒信息，提示医疗提供者遵循循证指南）[24]。AFIX和IQIP的多种变体已被成功应用于成人医疗机构[25][26][27]，这表明广泛推广质量改进项目有望提升成人疫苗接种率。不过，目前用于提升成人疫苗接种率的实践策略仍不明确，且可能与在儿童医疗领域最有效的策略有所不同。本综述旨在识别、描述并总结已发表及未发表文献中提到的现有成人疫苗接种质量改进项目的影响。

检索策略
2023年12月，我们对四个数据库进行了检索。在PubMed和Embase中检索已发表文章或会议论文中提及的成人疫苗接种质量改进项目；在ClinicalTrials.gov和网络化学位论文库中分别检索已注册的试验和学位论文中提及的此类项目。检索词（见补充文件1）结合了标题、摘要中的相关词汇以及索引词。

研究结果
从PubMed中检索到248篇文章，从Embase中检索到815篇文章和会议论文，从ClinicalTrials.gov中检索到21项已注册的试验，从网络化学位论文库中检索到5篇学位论文。在去除202篇重复文献后，共对887篇检索结果进行了筛选，经过系统评价参考文献的进一步筛选后又新增了165篇文章，最终共有272项研究被纳入本综述（见图1）。其中，212项研究（78%）对质量改进项目的效果进行了定量评估。

讨论
本综述识别并总结了美国的成人疫苗接种质量改进项目，是目前为数不多不限定具体疫苗、干预措施、医疗提供者类型或目标人群的此类综述。所发现的成人疫苗接种质量改进项目大多针对流感疫苗和肺炎球菌疫苗，且都包含了针对医疗提供者和患者的提醒与教育措施。这些项目主要聚焦于流感疫苗和肺炎球菌疫苗，这一特点并不令人意外。

结论
迄今为止，成人疫苗接种质量改进项目主要针对流感疫苗和肺炎球菌疫苗，重点在于对医疗提供者和患者的提醒与教育。许多此类项目已成功提升了成人疫苗接种率。未来需要进一步研究，以确定这些项目中哪些要素最具影响力、可行性最高且成本效益最佳。这类研究的结果，再加上那些已经实施成人疫苗接种质量改进项目的医疗提供者和工作人员的定性反馈，将为未来相关工作提供重要参考。

作者贡献
第一作者（MZD）负责制定检索策略和关键词、设置Covidence审查系统、执行检索并将结果导入该系统，同时还负责撰写初稿。三位合著者（WW、EC、HM）负责文献筛选和数据提取工作。所有作者都对检索策略和最终稿进行了审阅、提出修改意见，并最终予以批准。

CRediT作者贡献声明
Matthew Z. Dudley：写作——审阅与编辑，写作——初稿撰写，研究工作，数据整理。
Amimah F. Asif：写作——审阅与编辑。
Ebony S. Thomas：写作——审阅与编辑。
Megan C. Lindley：写作——审阅与编辑。
Kerry E. Olmsted：写作——审阅与编辑。
Wallace Wennerberg：写作——审阅与编辑，数据整理。
Elisa Cink：写作——审阅与编辑，数据整理。
Hannah Melchinger：写作——审阅与编辑，数据整理。
Michelle Goryn：写作——审阅与编辑。

利益冲突声明
作者声明存在以下可能被视为利益冲突的财务利益/个人关系：本研究得到了疾病控制与预防中心的资金支持（合作协议编号：1U01IP001201-01-00）。Matthew Dudley表示与默克公司存在关联，其中包括获得该公司提供的资助。Daniel Salmon也表示与默克公司存在关联，也包括获得该公司提供的资助。Matthew Z. Dudley|Amimah F. Asif|Ebony S. Thomas|Megan C. Lindley|Kerry E. Olmsted|Wallace Wennerberg|Elisa Cink|Hannah Melchinger|Michelle Goryn|Walter A. Orenstein|Daniel A. Salmon
美国马里兰州巴尔的摩市约翰斯·霍普金斯大学彭博公共卫生学院国际卫生系