《The Breast》：Diagnostic accuracy of intraoperative macroscopic margin evaluation in breast-conserving surgery
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摘要
引言：术中切缘评估技术已开发用于降低保乳手术（BCS）后的阳性切缘率。这些技术显示有限的诊断准确性，尤其是在新辅助全身治疗（NST）后。本研究旨在评估术中大体病理切缘评估（IMPME）的诊断准确性。
方法：本回顾性研究纳入2015年至2017年间
摘要
引言：术中切缘评估技术已开发用于降低保乳手术（BCS）后的阳性切缘率。这些技术显示有限的诊断准确性，尤其是在新辅助全身治疗（NST）后。本研究旨在评估术中大体病理切缘评估（IMPME）的诊断准确性。
方法：本回顾性研究纳入2015年至2017年间接受BCS的浸润性乳腺癌（BC）患者。在IMPME中，肿瘤-切缘距离≤1?mm被视为阳性。根据手术时机计算IMPME的诊断准确性、敏感性（Se）、特异性（Sp）和阴性预测值（NPV）。金标准为最终病理学切缘状态。
结果：共纳入698个BC肿瘤，其中561个在即时BCS组（UBCS），137个在延迟（NST后）BCS组（DBCS）。根据IMPME，UBCS组和DBCS组分别有25.1%和27.7%的BC肿瘤切缘阳性。最终病理学检查显示UBCS组阳性切缘率为5.9%，DBCS组为8.8%。UBCS组的诊断准确性、Se、Sp和NPV分别为82.5%、83.1%、82.5%和97.4%；DBCS组分别为81.7%、76%、84%和93.9%。IMPME引导的再次切除使UBCS组的二次手术率降低74%，DBCS组降低50%。
结论：IMPME可增强乳腺主要手术标本切缘状态与最终病理学之间的相关性。凭借其高NPV值，IMPME可预测最终阴性切缘并避免额外的术中再次切除。
论文解读文章
**研究背景与问题**
保乳手术（BCS）已成为乳腺癌（BC）患者的首选外科治疗方式，可降低手术侵袭性和并发症，并带来与全乳切除相当甚至更优的生存结局。然而，BCS面临的核心挑战在于获得阴性病理切缘。约20%的BCS患者最终病理学切缘阳性，需二次手术，增加并发症、影响美观并加重经济和心理负担。为降低阳性切缘率，多种术中切缘评估（IOMA）技术被开发，但尚无标准方案。其中，术中大体病理切缘评估（IMPME）因其操作简便、时间短（5-7分钟）而成为全球最广泛采用的切缘评估方法。然而，既往评估IMPME诊断准确性的研究多发表于2010年前，且切缘定义不一致。尤其在新辅助全身治疗（NST）后，肿瘤反应可导致体积缩小、碎片化或消失，纤维化进一步干扰术中评估，尚无研究评估IMPME在此类患者中的准确性。因此，研究人员开展本研究，旨在明确IMPME在即时BCS（UBCS）及NST后延迟BCS（DBCS）患者中的诊断准确性，及其降低再手术率的潜在作用。该研究发表于《The Breast》。
**主要关键技术方法**
本研究为单中心回顾性诊断研究，基于前瞻性维护数据库，纳入2015年至2017年于比利时Institut Jules Bordet癌症中心接受BCS的浸润性BC患者。主要技术方法包括：1）术中大体病理切缘评估（IMPME）：乳腺手术标本（BSS）经外科医生定向后，送至病理科称重、测量、涂墨，切片为3-4 mm厚，评估六个切缘（上、下、前、后、内、外），切缘阳性定义为“受累”或“切线”（≤1 mm），阴性为“接近”（>1 mm且≤2 mm）或“远离”（>2 mm）；2）金标准：最终病理组织学分析（FHA）定义阴性切缘为“无肿瘤墨染”；3）诊断准确性计算：包括敏感性（Se）、特异性（Sp）、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV），并依据手术时机分层。样本队列来源：共675例患者（698个BC肿瘤），542例UBCS组、133例DBCS组。
**研究结果**
*3.1 一般人群特征*
UBCS组中位年龄62.7岁，DBCS组54.4岁。最常见的组织学类型为浸润性导管癌（IDC），UBCS组占82%，DBCS组占95%。UBCS组多数肿瘤为低-中级别（77.5%），DBCS组多为高级别（54.7%）。DBCS组中88%接受化疗作为NST，MRI显示完全缓解率25.1%。最终病理学中位肿瘤大小：UBCS组12 mm，DBCS组18 mm。
*3.2 乳腺手术标本切缘病理学评估*
最终病理学阳性切缘率：UBCS组5.9%（33例），DBCS组8.8%（12例）。IMPME显示阳性切缘率：UBCS组25.1%（141个肿瘤），DBCS组27.7%（38个肿瘤）。根据IMPME引导，UBCS组42.4%和DBCS组41.6%的患者接受术中再次切除，其中81.1%和86%仅行单次再次切除。最终病理学导致二次手术：UBCS组2.8%行再次切除、2.5%行全乳切除；DBCS组分别为3.8%和2.2%。
*3.3 IMPME的诊断准确性*
以IMPME阳性切缘定义（≤1 mm）计算，UBCS组诊断准确性82.53%，Se 83.08%，Sp 82.46%，PPV 38.3%，NPV 97.38%；DBCS组诊断准确性81.75%，Se 76%，Sp 84.04%，PPV 50%，NPV 93.94%。假阴性率（FN）分别为2%和4.4%，假阳性率（FP）分别为15.5%和13.9%。分层分析显示，年龄、绝经状态、体重指数（BMI）、肿瘤大小、类型、分级及分子亚型均未显著影响IMPME效能。
*3.4 IMPME引导切除对二次手术的影响*
IMPME引导的术中再次切除后，UBCS组仅3.4%、DBCS组仅5.8%的患者需二次手术。IMPME引导的再次切除避免了UBCS组9.6%和DBCS组5.8%患者的二次手术。最终二次手术率降低：UBCS组74%，DBCS组50%。
**讨论与结论**
研究讨论指出，IMPME具有高NPV（UBCS 97.4%，DBCS 93.9%），可可靠预测最终阴性切缘，避免不必要的术中再次切除。其诊断准确性良好（约82%），假阴性率低（2%-4.4%），但PPV较低（38.3%-50%），提示部分基于IMPME的再次切除可能不必要，原因包括墨染掩盖≤1 mm切缘及病理学家谨慎报告。分层分析证实IMPME在不同患者亚组中准确性一致。对于DBCS患者，这是首次评估IMPME诊断准确性，其Se（76%）高于文献中标本X线摄影（SR）的37.3%，但NPV相似。IMPME的局限性在于需经验丰富的病理学家和技术人员，且缺乏标准化切缘定义。研究结论翻译如下：IMPME代表一种可靠的术中评估BCS切缘技术，可改善与最终病理学的相关性。凭借其高NPV（UBCS 97.4%，DBCS 93.9%），IMPME能准确预测最终阴性切缘，避免不必要的术中再次切除。尽管存在阳性切缘高估的可能，其使用可使二次手术率降低超过一半。建立IMPME切缘状态的标准化定义并在外科医生和病理学家之间采用统一术语，是优化保乳手术肿瘤安全性和美观效果的关键步骤。
