辅助阿司匹林治疗PIK3CA突变和COX-2过表达结直肠癌：ASCOLT转化研究及荟萃分析

《eBioMedicine》：Adjuvant aspirin for colorectal cancer with PIK3CA-mutated and COX-2 overexpressed tumours: the ASCOLT translational research study and meta-analysis

　　

ASCOLT试验比较了辅助阿司匹林与安慰剂在1587名结直肠癌（CRC）患者中的疗效，结果显示无病生存期（DFS）无显著改善。随后，两项随机对照试验（RCTs）报告了辅助阿司匹林在具有体细胞PI3K相关突变的CRC患者中的益处。该ASCOLT转化研究（TR）是一项基于PIK3CA突变状态和COX-2过表达的预设亚组分析，以及包括PTEN突变状态的探索性分析。在778名开始服用研究药物的参与者中，有289例肿瘤组织可评估PIK3CA和PTEN的靶向下一代测序，另有108例通过Sanger测序评估PIK3CA外显子9或20（9/20）突变。450例通过免疫组织化学（IHC）评估了PTGS2/COX-2表达。采用Cox模型评估亚组中阿司匹林对比安慰剂对DFS的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。同时还对在具有PIK3CA突变的CRC患者中进行辅助阿司匹林治疗的已完成RCTs进行了系统评价。注册号：NCT00565708和ACTRN12614000513617。在397名可评估PIK3CA的肿瘤患者中，经过5年随访，出现了80次复发、40例死亡和86次DFS事件。在69名（17%）具有PIK3CA突变（任何外显子）的患者中，安慰剂组与阿司匹林组分别发生8次与8次DFS事件（HR 0.93 (95% CI 0.35–2.47)）；在45名（11%）具有外显子9/20突变的患者中，分别发生7次与4次事件（HR 0.72 (95% CI 0.21–2.46)）；在84名（21%）具有PIK3CA或PTEN突变的患者中，分别发生8次与9次事件（HR 1.23 (95% CI 0.47–3.19)）。307例（69%）肿瘤为COX-2过表达阳性，分别发生28次与34次事件（HR 0.99 (95% CI 0.60–1.63)）。对具有PIK3CA外显子9/20突变患者试验的荟萃分析显示DFS事件减少，HR为0.61 (95% CI 0.39–0.96)。在ASCOLT TR研究中，辅助阿司匹林与PI3K相关突变或COX-2过表达的CRC患者DFS的显著改善无关，尽管置信区间较宽。三项已发表试验的综合结果显示，在具有PIK3CA外显子9/20突变的患者中，DFS有所改善。阿司匹林在其他患者群体中存在适度但重要的效应，这尚未被排除。

研究背景与意义
结直肠癌（CRC）是全球第三大常见癌症，也是癌症相关死亡的第二大原因。尽管治疗方法不断进步，但转移性疾病的预后仍然较差，且多年来辅助治疗进展甚微。阿司匹林作为一种易于获取且价格低廉的重新利用药物，正在多项试验中研究其在癌症预防和辅助治疗中的潜力。此前，观察性队列研究和大型注册研究表明，阿司匹林可能改善CRC患者的生存率，特别是在携带PIK3CA突变或环氧合酶-2（COX-2）过表达的肿瘤患者中。PI3K/AKT/mTOR通路在多种癌症中发挥核心作用，该通路的失调通常与PIK3CA、PIK3R1突变或PTEN缺失相关。此外，COX-2过表达通常与较差的预后相关，而阿司匹林可通过抑制驱动前列腺素E₂（PGE2）产生的PTGS2/COX-2过表达，从而在激活的PI3K通路中发挥生物学作用。然而，ASCOLT试验作为首个在未筛选的早期CRC患者中测试辅助阿司匹林的大型随机试验，发现在总体人群中并未显著改善无病生存期（DFS）或总生存期。基于此，为了在特定分子亚组中验证阿司匹林的疗效，研究人员开展了ASCOLT转化研究，并结合新兴的外部随机对照试验（RCTs）证据进行了荟萃分析。该研究具有重要意义，其结果已发表在《eBioMedicine》上，为具有特定分子特征的CRC患者使用阿司匹林辅助治疗提供了关键的循证医学证据。

关键技术方法与样本队列
该ASCOLT TR研究为预设亚组分析。样本队列来源于亚洲及太平洋地区11个国家和地区（主要包括澳大利亚与新西兰ANZ，以及新加坡、马来西亚和中国台湾）的ASCOLT临床试验受试者。研究人员利用福尔马林固定石蜡包埋的肿瘤组织，通过靶向下一代测序（NGS）和Sanger测序技术评估PIK3CA（所有外显子）和PTEN的突变状态；使用免疫组织化学（IHC）技术检测并分类PTGS2/COX-2蛋白的过表达情况。统计上采用Cox模型计算风险比（HR）和95%置信区间（CI），并通过系统综述与荟萃分析整合了所有已完成的阿司匹林辅助治疗RCTs的相关数据。

研究结果
在总体可评估PIK3CA状态的患者队列中，安慰剂组与阿司匹林组的DFS事件率相似。具体研究分组结果介绍如下：

PIK3CA突变与DFS：在69名携带任何外显子PIK3CA突变的患者中，阿司匹林组与安慰剂组的DFS事件数相同，HR值为0.93 (95% CI 0.35–2.47)。在局限于PIK3CA外显子9/20突变的45名患者中，阿司匹林组DFS事件较少，HR为0.72 (95% CI 0.21–2.46)，但置信区间较宽，未达到统计学显著差异。这表明在PIK3CA突变亚组中，阿司匹林未能显著改善DFS。

PTEN突变及PI3K扩展亚组：在包含84名具有PIK3CA或PTEN突变的扩展亚组中，HR为1.23 (95% CI 0.47–3.19)，同样未见显著获益。此结论在仅限于已知或可能的致瘤性变异亚组中也保持一致。

COX-2过表达与DFS：在307名存在PTGS2/COX-2过表达的患者中，阿司匹林对比安慰剂的HR为0.99 (95% CI 0.60–1.63)，结果未显示阿司匹林对该亚组有显著的辅助治疗益处。

荟萃分析结果：研究人员将ASCOLT TR与SAKK 41/13和ALASCCA试验进行了汇总分析。针对PIK3CA外显子9/20突变亚群的荟萃分析（共471名患者）显示，阿司匹林显著降低了DFS事件，HR为0.61 (95% CI 0.39–0.96)。而对于其他PI3K相关突变（包括PIK3CA其他外显子、PIK3R1和PTEN）患者，联合结果显示DFS事件减少未达显著水平（HR 0.59 (95% CI 0.34–1.00)），且两项研究间存在异质性。

讨论部分总结
ASCOLT TR研究未能在预设的PIK3CA突变或COX-2过表达亚组中证实阿司匹林对DFS的显著改善作用。这可能与该转化亚组的事件数相对较少、置信区间较宽有关，不能完全排除阿司匹林具有中等程度的临床益处。此外，ASCOLT试验中阿司匹林启动较晚（在辅助化疗结束后），以及各试验在药物剂量、入组人群种族、分期和主要终点定义上的差异，均可能影响结果的解读。阿司匹林的抗癌机制主要与其对血小板COX-1的不可逆抑制和对COX-2的抑制作用相关，进而可能影响肿瘤微环境与抗转移免疫。当前针对COX-2过表达未能证实获益，可能部分归因于抗体特异性的差异以及核细胞内COX-2基因的快速代谢限制了小剂量阿司匹林的持续抑制效果。然而，通过三项RCT的综合荟萃分析，研究人员明确证实了对于携带体细胞PIK3CA外显子9/20突变的CRC患者，阿司匹林辅助治疗能够显著降低39%的DFS事件风险，支持了近期NCCN指南的推荐更新。但对于其他更广泛的PI3K通路相关突变，由于现有证据尚不一致，将其纳入临床推荐可能为时过早，仍需等待正在进行的后续前瞻性Meta分析及机制研究的进一步确证。

研究结论翻译
在ASCOLT TR研究中，辅助阿司匹林与PI3K相关突变或COX-2过表达的CRC患者DFS的显著改善无关，尽管置信区间较宽。三项已发表试验的综合结果显示，在具有PIK3CA外显子9/20突变的患者中，DFS有所改善。阿司匹林在其他患者群体中存在适度但重要的效应，这尚未被排除。