综述：CTLA-4在干燥综合征中的作用与功能

《Frontiers in Immunology》：The role and function of CTLA-4 in Sj?gren’s syndrome

　　

细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）是参与免疫调控的关键免疫检查点。CTLA-4抑制剂已广泛应用于肿瘤治疗，近年来在干燥综合征（SS）等自身免疫性疾病中受到日益关注。CTLA-4可调控遗传易感性、免疫细胞亚群及炎性细胞因子水平等多重免疫过程。CTLA-4与程序性死亡蛋白1（PD-1）、T细胞免疫球蛋白和ITIM结构域蛋白（TIGIT）、T细胞免疫球蛋白黏蛋白结构域蛋白3（TIM-3）等共抑制受体共同构成多层免疫抑制网络，通过调节T细胞亚群平衡、调控B细胞受体（BCR）相关通路及下游布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）等分子，协调细胞免疫与体液免疫应答。肿瘤免疫治疗中使用的CTLA-4抑制剂可能诱发类似干燥综合征的免疫相关不良事件。阿巴西普（abatacept）是一种阻断T细胞共刺激信号的CTLA-4-Ig融合蛋白，已被探索作为原发性干燥综合征（pSS）的治疗候选药物。开放标签临床研究结果一致显示，阿巴西普可降低疾病活动度、改善唾液腺功能并缓解全身症状。然而随机对照试验的结果仍存在不一致：部分研究显示其与安慰剂相比无显著临床获益，另一些研究则证实其在临床指标、患者报告结局及实验室参数方面均有改善。目前，CTLA-4在干燥综合征发病中的确切机制尚未完全阐明，支持CTLA-4靶向治疗的高质量证据仍有限。仍需进一步研究验证阿巴西普及其他CTLA-4调节剂在干燥综合征中的治疗价值及最佳应用方案。

1 Introduction

干燥综合征（SS）是一种以外分泌腺淋巴细胞浸润为特征，引发口干、眼干及腺体外表现的系统性自身免疫性疾病，严重影响患者生活质量。其发病机制涉及遗传易感性与免疫失调，但尚未完全明确。目前原发性干燥综合征（pSS）尚无最优治疗方案，缺乏经循证医学验证的疾病修饰药物，现有治疗多为对症及经验性用药，疗效异质性较高，临床未满足需求迫切。细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）是抑制过度T细胞活化的核心抑制性免疫检查点，与PD-1、TIGIT、TIM-3等共抑制受体共同构成多层免疫抑制网络，通过调节T细胞亚群平衡、调控BCR相关通路及下游BTK等分子协调细胞与体液免疫。CTLA-4信号失调可影响调节性T（Treg）/滤泡辅助T（Tfh）/外周辅助T（Tph）/滤泡调节性T（Tfr）/组织驻留记忆T（T_RM）细胞亚群的稳态及pSS中的自身抗体产生。CTLA-4抑制剂虽革新了肿瘤免疫治疗，但可诱发类SS免疫相关不良事件。CTLA-4-Ig融合蛋白阿巴西普在开放标签研究中显示出一致的疗效，但在随机对照试验中结果存在分歧。本综述总结了CTLA-4在SS发病中作用的最新进展，评估了阿巴西普的临床前与临床证据，分析了试验结果差异的潜在原因，并指出了关键的未解问题，旨在为优化SS靶向治疗策略提供依据。

2 Main text

2.1 Molecular structure and function of CTLA-4

效应T细胞通过双信号调控机制实现充分活化及终末分化。在共刺激网络中，CD28与CTLA-4共同调控T细胞功能但发挥相反的生物学效应：CD28传递刺激信号启动T细胞活化，而CTLA-4作为负调控因子限制过度免疫反应。CTLA-4又称CD152，属于免疫球蛋白超家族，是公认的白细胞分化抗原，其对B7.1（CD80）和B7.2（CD86）的亲和力远高于CD28，可在抗原呈递细胞上竞争性结合配体，阻断CD28介导的共刺激并激活胞内抑制级联反应，减缓T细胞增殖。作为经典免疫检查点，CTLA-4已成为肿瘤免疫学的研究焦点，所有阻断CTLA-4活性的治疗药物均属于免疫检查点抑制剂（ICIs）。累积研究证实，CTLA-4信号失调参与SS及其他自身免疫病的起病与进展。SS是以外分泌腺持续性淋巴细胞浸润和炎症为特征的慢性自身免疫病，发病机制涉及遗传易感性、免疫细胞功能失衡及细胞因子异常产生，CTLA-4信号改变被证实与该病理过程密切相关。临床观察显示，pSS患者外周T细胞CD28表达降低，同时CTLA-4阳性细胞群显著扩增。唾液腺上皮细胞（SGECs）是SS病变中的主要受损靶细胞，SS患者来源的SGECs表达B7家族蛋白，其中B7.2仍可结合CD28启动共刺激，但其与CTLA-4的结合亲和力显著降低。T细胞参与SS全病程的病理过程，疾病早期大量淋巴细胞浸润腺体组织并形成持续炎症状态，最终导致外分泌腺不可逆损伤及分泌功能受损。血清学检测发现13.3%的pSS患者存在抗CTLA-4天然自身抗体，而该队列中抗CD28、B7.1及B7.2自身抗体极少检出，提示SS发病不仅涉及CTLA-4相关的T细胞功能障碍，还存在B细胞驱动的体液免疫紊乱。

2.2 Distinct therapeutic strategies targeting CTLA-4 for tumors and autoimmune diseases

CTLA-4/CD28信号轴在肿瘤学及自身免疫病研究中均被广泛探索。抗CTLA-4单克隆抗体可干扰该受体与B7配体的相互作用，逆转免疫抑制并恢复抗肿瘤免疫活性；针对自身免疫病的治疗策略则相反，增强CTLA-4介导的免疫抑制可抑制异常激活的免疫反应，需针对不同疾病设计CTLA-4检查点通路的靶向干预方案。CTLA-4调节剂主要分为中和抗体与重组融合蛋白两类，均已开展全面的临床前及临床评价。伊匹木单抗（ipilimumab）是美国食品药品监督管理局（FDA）批准的首个抗CTLA-4单克隆抗体，初始适应证为黑色素瘤，后续临床试验证实其对多种实体瘤具有可靠疗效，联合抗PD-1抗体等其他ICIs可进一步增强抗肿瘤效应并诱导肿瘤消退。与CTLA-4阻断抗体不同，阿巴西普是设计为增强内源性免疫抑制的重组融合蛋白，获批用于类风湿关节炎（RA）的时间早于伊匹木单抗，该工程蛋白由CTLA-4胞外区与人IgG1 Fc段融合而成，可选择性结合B7配体以抑制病理性免疫激活，大量临床数据证实其对银屑病关节炎、幼年特发性关节炎、炎性肌病、巨细胞动脉炎、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎等多种免疫介导风湿性疾病有效。尽管阿巴西普已应用于多种风湿性疾病，仍需更多临床证据确认其在pSS中的治疗价值。肿瘤治疗中，CTLA-4抑制剂打破免疫耐受并强化抗肿瘤免疫防御，但药物诱发的过度免疫激活可能引发SS等新发自身免疫并发症，ICIs相关的免疫相关不良事件（irAEs）已引起广泛临床关注。在不同ICIs中，CTLA-4制剂更易诱发irAEs，其中风湿并发症相对少见，主要表现为炎性关节炎、风湿性肌痛、巨细胞动脉炎、炎性肌病及继发性干燥综合征（sSS）。阻断CTLA-4会消除其固有免疫抑制功能，这解释了抗CTLA-4治疗期间irAEs高发生率的现象，癌症患者接受CTLA-4抑制剂治疗后出现sSS的临床证据有力表明，CTLA-4/CD28信号受损是pSS发生的关键驱动因素。

2.3 CTLA-4 inhibitors and immune-related adverse events resembling SS

CTLA-4抗体最初用于黑色素瘤、肺癌、间皮瘤等多种实体瘤的治疗，虽具有强效抗肿瘤活性，但常引发irAEs，约60%-65%的受治患者会出现此类毒性。种系突变导致CTLA-4信号中断也会引发广泛的自身免疫表现，血细胞减少症、关节炎、肠道炎症及sSS均为常见表现。除CTLA-4抗体外的其他ICIs也可在癌症治疗期间诱发自身免疫并发症，SS是常见表现之一。临床数据显示，接受CTLA-4联合抗PD-1治疗的患者中sSS发生率为9.4%，而CTLA-4单药治疗者仅为1.4%，提示PD-1/程序性死亡配体1（PD-L1）阻断是ICI相关涎腺炎和SS的主要驱动因素，CTLA-4抑制仅发挥辅助协同作用。多项临床观察支持该结论：Ramos-Casals等报道无ICI相关SS病例与CTLA-4单药治疗相关，所有报告病例均接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗；后续系统综述分析了93例确诊ICI相关SS或涎腺炎的患者，多数参与者因黑色素瘤或肺癌接受PD-1抑制剂治疗。ICI诱导的sSS与pSS在临床特征及病理特点上存在显著差异：该继发疾病更多见于老年男性，多表现为血清阴性及明显的器官特异性自身免疫病变，血清自身抗体水平普遍较低；唾液腺病变病理检查显示CD20⁺ B细胞浸润稀疏，局部炎性浸润以T细胞为主，腺体组织中CD3⁺ T细胞广泛聚集，CD4⁺细胞略多于CD8⁺亚群，CD20⁺ B细胞罕见；而pSS则以唾液腺大量B细胞浸润、频发生发中心（GC）形成及混合T细胞浸润为特征。鉴于口干症状、SS与CTLA-4/PD-1通路阻断的明确关联，仍需进一步研究。与PD-1/PD-L1抑制剂相比，CTLA-4制剂发生3-5级严重免疫毒性的风险更高。irAEs是不良治疗并发症，其发生在某些肿瘤类型中与抗肿瘤反应改善相关，但该关联并非适用于所有ICI类别：黑色素瘤患者中irAE发生与CTLA-4阻断疗效无相关性，而PD-1和PD-L1抑制剂的免疫不良事件在多种实体瘤中始终可预测良好临床结局。识别高危人群、预防irAEs及降低ICI相关免疫毒性已成为临床医生的重点工作。多种因素及生物标志物可预测irAEs，不同ICI方案的预测效能存在差异：年龄<60岁、高体重指数、长期吸烟等人口学与生活方式因素会增加疾病易感性； preexisting慢性疾患、自身免疫病及合并用药也会升高总体风险；外周血参数、细胞因子、自身抗体、HLA基因型及非编码RNA是主要的预测生物标志物。联合抗CTLA-4与抗PD-1治疗可减少循环B细胞，同时升高CD21^lo PD-1⁺记忆B细胞及浆母细胞计数，这些细胞变化可有效预测后续irAEs。CD21^lo B细胞低表达淋巴组织归巢所需的趋化因子受体，这一功能特征使其可迁移至非淋巴组织并驱动局部炎症，因此启动ICI治疗前进行全面风险评估与早期干预至关重要。糖皮质激素仍是irAEs的一线治疗，大剂量糖皮质激素对ICI抗肿瘤活性的影响尚存争议，部分研究报道其会降低治疗效果，另一些则未发现明确负面影响。目前ICI诱导sSS的标准指南仍缺失，现有临床管理遵循pSS的既定方案，联合使用糖皮质激素与常规免疫抑制剂。研究人员已探索细胞因子靶向策略以减轻irAEs，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-23（IL-23）及肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂是研究最广泛的候选药物，尽管多数相关研究未专门针对ICI相关sSS，但其结果为临床提供了有价值的参考：黑色素瘤患者中，伊匹木单抗联合GM-CSF可降低免疫毒性并延长总生存期，且不影响肿瘤应答率；小鼠研究显示IL-6阻断可增强CTLA-4抑制剂的抗肿瘤效应，双ICI治疗后血清IL-23水平升高且与irAE严重程度相关，抗IL-23抗体可在动物模型中缓解irAEs并保留抗肿瘤活性；预防性TNF阻断还可减轻ICI相关结肠炎与肝炎，改善总体治疗效果。目前多数研究旨在通过阻断过度炎症信号，将ICI的抗肿瘤获益与免疫毒性分离，遗憾的是这些策略大多仍处于临床前或早期临床试验阶段，亟需针对ICI诱导sSS的大规模临床试验填补研究空白。

2.4 Distinct role and relationship between CTLA-4 and other co-inhibitory receptors in pSS

CTLA-4与PD-1是最具特征的免疫检查点受体，也是现代肿瘤免疫治疗的关键靶点，二者与TIGIT、TIM-3及淋巴细胞活化基因3（LAG-3）共同构成维持人体免疫稳态的复杂网络。各检查点在免疫活化的不同阶段发挥作用：CTLA-4调控淋巴结内的早期T细胞活化，PD-1抑制肿瘤微环境中的效应T细胞活性，TIGIT、TIM-3及LAG-3作为次级免疫抑制因子。CTLA-4与PD-1双重阻断可产生强效抗肿瘤效应，但会大幅增加irAEs风险，包括sSS的发生。ICI治疗破坏免疫耐受并诱发sSS，明确这些检查点分子在pSS发生发展过程中的功能至关重要。本部分比较CTLA-4与PD-1在pSS中的生物学作用，并简要回顾在pSS中致病作用尚未完全阐明的TIGIT、TIM-3及LAG-3。CTLA-4与PD-1均抑制过度活跃的免疫反应，但作用于免疫反应的不同阶段：CTLA-4限制淋巴结内早期T细胞增殖，PD-1抑制外周组织中的T细胞活性。肿瘤模型数据显示，CTLA-4抑制剂治疗可扩增效应CD4⁺ T细胞，而PD-1阻断可重新激活耗竭的CD8⁺ T细胞。联合抗CTLA-4与抗PD-1治疗可扩增外周组织中的自身反应性成熟初始淋巴细胞，CTLA-4主要限制这类自身反应性细胞的蓄积，而PD-1在此处影响极小，目前无证据表明这两种药物会干扰中枢B细胞耐受。联合治疗还会损害Treg功能，Tregs通常限制自身反应性B细胞的扩增，因此这种功能缺陷部分解释了CTLA-4与PD-1抑制剂诱发irAEs能力的差异。在pSS发病机制背景下，CTLA-4与PD-1靶向不同的T细胞亚群：PD-1主要作用于Tph细胞与Tfh细胞，CTLA-4调控Tregs、Tfh细胞及组织驻留辅助T（Trh）细胞，二者均通过T细胞依赖性机制间接调节B细胞活性。CTLA-4重塑BCR库并改变外周B细胞耐受，异常BCR选择驱动自身反应性B细胞活化，这是pSS的关键病理特征，其还可调节下游BCR信号通路从而参与疾病进展。PD-1在T淋巴细胞上高表达，其配体PD-L1可在pSS患者炎性唾液腺的上皮细胞中检测到，PD-1/PD-L1轴功能失调会打破免疫耐受并促进SS进展，受累患者中也观察到PD-1⁺ T细胞比例降低。在表达PD-1的T细胞中，Tfh与Tph亚群是疾病发展的核心。Tfh与Tph细胞是主要的PD-1^hi T细胞群，二者具有部分共同特征但生物学作用不同：作为重要的B细胞辅助细胞，PD-1^hi C-X-C基序趋化因子受体5（CXCR5）⁺ CD4⁺ Tfh细胞与PD-1^hi CXCR5^? CD4⁺ Tph细胞分泌IL-21、C-X-C基序趋化因子配体13（CXCL13）及可诱导共刺激分子（ICOS）以支持B细胞活化与分化。二者解剖位置也存在差异：Tfh细胞在淋巴器官内与B细胞相互作用，Tph细胞在炎性外周组织中提供辅助信号。SS患者唾液腺病变中存在异位GC与FcRL4⁺ B细胞形成的独特免疫微环境，Tfh/Tph细胞、CXCL13及B细胞活化因子（BAFF）/增殖诱导配体（APRIL）-NF-κB通路共同作用诱导浆母细胞形成，过度活化的Tfh与Tph细胞驱动B细胞过度活化，这是pSS的核心病理改变。临床研究发现，pSS患者PD-1⁺ CXCR5^? CD4⁺ Tph细胞及Tph/Treg比值显著高于健康对照，这两个生物标志物与疾病活动度、血清IgG、炎性因子及自身抗体水平密切相关。PD-1对Tfh与Tph细胞发挥多样效应：其阻断CXCR5依赖的T细胞向淋巴滤泡迁移，并将Tfh细胞滞留于GC内以促进抗体亲和力成熟，PD-1在Tph细胞中的确切作用仍缺乏明确证据。尽管如此，靶向Tfh与Tph细胞的治疗可缓解SS症状，动物模型中CD8⁺ T细胞耗竭会导致Tfh与Tph细胞异常扩增，伴随典型SS样表现；临床上Janus激酶（JAK）抑制剂托法替布可抑制Tfh与Tph活性并改善pSS患者临床结局。除CD4⁺ T细胞亚群外，PD-1还调控CD8⁺ T细胞——尤其是pSS的关键介质组织驻留记忆T（T_RM）细胞，患者唾液腺中CD8⁺ T_RM细胞数量多于CD4⁺ T细胞，聚集于腺上皮结构周围。pSS中广泛存在T、B细胞尤其是CD8⁺ T细胞的克隆扩增，外周颗粒酶K（GZMK）⁺ C-X-C基序趋化因子受体6（CXCR6）⁺ CD8⁺ T细胞是腺体驻留T_RM细胞的前体，二者在pSS中的克隆重叠显著升高。GZMK⁺ T_RM细胞具有强细胞毒性，可损伤上皮细胞线粒体并激活I型干扰素信号，该通路将腺体损伤与局部持续炎症联系起来，这类细胞毒性细胞的持续攻击维持了唾液腺慢性炎症，是pSS的核心机制之一。T_RM细胞以表面标志物CD103、CD49a及CD69定义，不进入外周血液循环，可分泌大量颗粒酶B、干扰素-γ（IFN-γ）及TNF-α，并共表达PD-1、CTLA-4、TIM-3等免疫检查点。肿瘤模型研究显示，CD103⁺ CD8⁺ T_RM细胞主要对PD-1阻断产生应答，而CD49a⁺ CD4⁺ T_RM细胞是CTLA-4靶向治疗的主要效应细胞。小鼠下颌下腺中，NK细胞通过PD-1/PD-L1轴维持局部免疫稳态，抑制GZMK⁺ CD8⁺ T细胞活化，该亚群与人类SS中的致病性T_RM细胞具有表型相似性。PD-1功能丧失会触发GZMK⁺ CD8⁺ T细胞的克隆大规模扩增与过度活化，这些细胞上调LAG-3、TIGIT及CTLA-4以限制过度活跃的T细胞受体（TCR）信号，最终形成部分耗竭但仍促炎的表型，提示NK细胞是腺体CD8⁺ T细胞活性的关键调控因子，其功能为预防与治疗ICI相关irAEs提供了新思路。TIGIT、TIM-3及LAG-3被认为是第二代免疫检查点，可调控TCR信号、髓系细胞及B细胞功能，平衡Th细胞应答。CTLA-4与PD-1属于维持全身免疫耐受的一级检查点分子，TIGIT、TIM-3及LAG-3主要在局部炎症部位发挥作用，属于次级调控因子。基因敲除小鼠模型进一步证实其功能差异：CTLA-4或PD-1种系缺失可导致小鼠严重自发性自身免疫病，PD-1敲除动物的自身免疫病发生晚于且少于CTLA-4缺陷同窝小鼠；TIGIT、TIM-3或LAG-3单敲除无法诱发自身免疫病，其抑制功能仅在疾病易感遗传背景下才发挥作用。截至目前，这些新型检查点在pSS中的病理作用仍不明确。TIGIT广泛表达于NK细胞、Tregs、Tfh细胞及耗竭CD8⁺ T细胞，pSS患者中其总体表达升高：T细胞上TIGIT水平上升，但CD14⁺单核细胞上表达下降，后者与疾病活动度密切相关，常见于伴关节痛、疲劳、口腔病变、间质性肺病、抗Ro52抗体阳性或IgG升高的患者。TIGIT表达失调驱动pSS中CD4⁺ T细胞过度活化与免疫失衡，pSS患者γδ T细胞显示TIGIT与PD-1共表达升高且细胞计数减少，这种表型改变与临床症状及血清学指标密切相关，活动性pSS患者CD4⁺及CD8⁺ T细胞上CD226与TIGIT共表达的比例也更高，提示多免疫亚群的TIGIT表达异常与pSS活动度及临床表现密切相关。关于TIM-3与LAG-3的研究远滞后于TIGIT，从SS患者及NOD小鼠分离的T细胞显示TIM-3表达下调，促进疾病进展；临床上CD8⁺ TIM-3⁺ T细胞频率与血清抗SSA抗体水平相关。SS患者T细胞中Deltex E3泛素连接酶1（Deltex1）低表达也与多种腺体外并发症相关，包括免疫性血小板减少症、血管炎及自身免疫性甲状腺病，低Deltex1水平患者Tregs上检查点表达升高，同时炎性T细胞群扩增。综上，TIM-3与LAG-3参与pSS进展，但相关研究仍处于早期阶段，需进一步的机制与临床研究阐明其免疫调节功能。

2.5 Regulation of B cells by CTLA-4

如图1所示，CTLA-4功能失调在pSS中触发涉及T、B细胞区室的多层免疫紊乱。T、B细胞活性失调是pSS的发病基础，该自身免疫病的三大标志性临床表现为腺体组织强烈淋巴细胞浸润、循环自身抗体升高及持续性高丙种球蛋白血症。BCR与靶抗原结合触发胞内免疫受体酪氨酸激活基序（ITAMs）磷酸化，进而驱动B细胞增殖、异常活化及过度自身抗体分泌。pSS患者的BCR信号动力学在组织间及疾病不同阶段存在显著差异，BCR库、抗原结合能力及下游信号通路的共同缺陷维持了慢性B细胞过度活化，累积遗传学证据进一步验证了异常BCR信号是pSS的核心致病驱动因素。pSS患者与健康个体的BCR库谱存在部分相似性，但循环B细胞与唇腺浸润淋巴细胞之间存在明显差异：克隆扩增模式、免疫球蛋白同种型及BCR聚类在这两种细胞区室中均显著不同，尽管重链与轻链互补决定区3（CDR3）区域的多样性在各组间相当，但唇腺与腮腺中的BCR κ/λ比值与pSS临床活动度呈正相关。pSS中浆细胞克隆扩增的异质性有限，而唾液腺驻留记忆B细胞显示BCR多样性收缩，这是原位克隆增殖的表型标志。多个外周与腺体B细胞亚群中已鉴定出共享B细胞克隆，优势克隆型主要针对60 kDa SSA（Ro60）、52 kDa SSA（Ro52）及着丝粒抗原，仍有大量未分类的自身抗体有待表征。转录组学分析显示pSS中多条信号级联广泛激活，抗原加工、抗原呈递、BCR及TCR信号通路均显著上调，单细胞BCR库分析显示患者与健康对照在克隆扩增及CDR3特征上无显著差异。I型干扰素轴是pSS研究的经典通路，除该通路外，异常B细胞功能还通过重塑BCR克隆型及重排免疫球蛋白基因片段参与疾病进展，B细胞转录组在疾病进程中动态转变：疾病初期以细胞应激及早期活化相关基因占主导，随着疾病进展，介导免疫球蛋白合成及浆细胞分化的基因成为主导。pSS患者发生非霍奇金淋巴瘤（NHL）的风险升高，Mohammadnezhad的研究显示，持续性BCR活化是pSS与弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的共同特征，这一保守通路凸显了BCR信号的生物学重要性，也为探索CTLA-4对该级联的调节作用提供了依据。药物阻断CTLA-4可重塑整体BCR库并扩增自身反应性B细胞克隆，该表型与人类自身免疫病密切相关，这些自身反应性淋巴细胞可识别内分泌及外周组织来源抗原，同时与肿瘤相关抗原发生交叉反应，这种双重抗原反应性赋予了强效抗肿瘤免疫力，但同时诱发irAEs。截至目前，阿巴西普调节BCR信号的分子机制尚未完全阐明，可能不同于传统CTLA-4抑制剂。BTK是BCR信号轴的关键下游效应分子，对维持B细胞存活及正常活化不可或缺。B细胞特异性过表达BTK的转基因小鼠（CD19-hBtk）可自发形成GC并产生抗核抗体，重现pSS的关键病理特征，功能实验显示BTK过表达的B细胞可上调T细胞中IFN-γ与ICOS表达，促进Tfh细胞分化。活动性pSS患者循环B细胞中BTK表达升高，该分子改变与腺体淋巴细胞浸润密切相关，外周B细胞中BTK表达水平与其磷酸化状态紧密耦合，pSS患者普遍存在BTK活性增强，更高的BTK丰度对应更高的自身抗体滴度及更严重的腮腺T细胞浸润，值得注意的是，阿巴西普可逆转患者来源B细胞中异常的BTK表达。阿巴西普通过两条主要途径发挥B细胞调节作用：间接调控BCR信号，以及直接靶向该信号级联的核心介质BTK（图1）。其他B细胞相关分子的生物学作用仍需进一步研究。相当比例的pSS患者在腺体组织中形成生发中心样结构（GC-LSs），其特征为活化诱导胞苷脱氨酶（AID）高表达，AID是介导免疫球蛋白体细胞高频突变（SHM）与类别转换重组（CSR）的关键酶，在异位GC的滤泡树突状细胞（FDC）网络中大量蓄积，而在健康唾液腺（SGs）中检测不到。AID阳性病变中，局部B细胞持续增殖、发生体细胞高频突变及类别转换。BXD2自身免疫小鼠模型研究提供了重要的机制线索：使用AdCTLA-4-Ig阻断CD28-CD86共刺激通路可恢复生理性AID表达，减少致病性IgG自身抗体的产生。人类队列的临床观察进一步证实，CTLA-4-Ig可有效抑制pSS患者的异位GC形成。利妥昔单抗是广泛使用的抗CD20单克隆抗体，在pSS治疗中疗效不一，其有限的疗效很大程度上归因于异位淋巴结构（ELS）内B细胞的特性：ELS中的B细胞维持自主活化，无法被B细胞清除剂完全清除，未能根除腺体驻留B细胞及异位GC最终导致治疗抵抗。AID驱动的B细胞过度活化是人类自身免疫病极具前景的治疗靶点，CTLA-4-Ig可直接抑制AID活性，联合抗CD20与CTLA-4靶向治疗可能产生协同抗自身免疫效应，该联合策略有望克服耐药并改善pSS患者临床结局。

2.6 Regulation of T-cell subsets by CTLA-4 in pSS

CTLA-4是T细胞的关键功能分子，尤其是Treg细胞——一类重要的T细胞亚群，以组成性高表达CTLA-4为特征，这与pSS患者的Treg稳态及功能密切相关。pSS患者外周血中经典CD4⁺CD25^high调节性T细胞减少，而CD4⁺CD25^lowGITR⁺细胞扩增，这类细胞同样具有Treg表型与功能，存在于SG炎性组织中，且在疾病非活动期受试者外周血中扩增。复发pSS患者尤其是高疾病活动度者循环Treg细胞频率显著降低，pSS患者唾液腺中也观察到Treg数量明显减少。在自发性pSS小鼠模型（C57BL/6.NOD-Aec1Aec2）中，唾液腺引流淋巴结中的Tregs较Balb/c小鼠显示CTLA-4表达升高、活化Tregs比例升高及静息Tregs比例降低；在B6.NOD-Aec小鼠模型中，Tregs通过上调IFN-γ与IL-17产生直接损伤唾液腺上皮细胞，加重SS病变。除在Treg亚群中组成性表达外，CTLA-4也可在其他T细胞群中检测到。Tfh细胞是一类特化的CD4⁺ T细胞亚群，驱动GC B细胞产生高亲和力抗体；与之相对，Tfr细胞是新近鉴定的特化Treg效应亚群，功能为抑制过度的B细胞应答。Tfh细胞因在pSS患者ELS形成中的关键作用受到广泛关注，ELS类似GC，支持强烈的自身反应性B细胞应答，Tfh细胞在SS中的主要病理功能是促进自身反应性B细胞的活化与分化。pSS患者SGs中已检测到Tfh细胞，证实其可促进B细胞成熟，Tfh细胞主要通过分泌IL-21介导T细胞依赖性B细胞免疫应答，该细胞因子是驱动B细胞活化并分化为浆细胞的关键分子。针对pSS的进一步研究显示，阿巴西普不仅可显著调节循环滤泡辅助T（cTfh）细胞，还可抑制B细胞活性，表现为血清自身抗体滴度降低、外周浆母细胞比例减少及B细胞中BTK表达下调。Tfr细胞被认为发挥重要的保护作用，Tfr细胞缺陷会导致实验性SS小鼠SGs中显著的淋巴细胞浸润与抗体沉积。值得注意的是，Tfh与Tfr细胞均表达CTLA-4，且Tfr细胞中表达水平显著更高：约80%的Tfr细胞表达CTLA-4，该比例与ICOS⁺CXCR5^? Treg细胞（CD4⁺ICOS⁺CXCR5^?Foxp3⁺）相近；相比之下，仅约20%的Tfh细胞与ICOS⁺非Treg细胞（CD4⁺ICOS⁺CXCR5^?Foxp3^?）为CTLA-4阳性，而以初始T细胞为主的CD4⁺ICOS^?CXCR5^?Foxp3^?（DN）细胞几乎无CTLA-4表达。成年小鼠CTLA-4缺失导致Tfh与Tfr细胞数量均增加，体液免疫应答增强：在效应阶段，Tfh细胞上CTLA-4缺失会放大B细胞应答，而Tfr细胞上CTLA-4缺失则会损害对抗原特异性抗体产生的抑制。研究还显示，非Tfr Treg细胞可通过CTLA-4抑制B细胞应答，此外Treg和/或Tfr细胞可能通过下调GC外B细胞上的B7.2表达发挥抑制作用；而在GC内，Tfr细胞通过不依赖于B7.1或B7.2调控的途径，经由CTLA-4对B细胞发挥强效抑制作用。综上，CTLA-4在调控Tfh、Tfr及Treg细胞功能中发挥多方面调节作用，从而协调体液免疫稳态（图1）。

2.7 Genetic polymorphisms of CTLA-4 and susceptibility to pSS

除免疫细胞失调外，遗传因素也参与pSS中CTLA-4信号异常。单倍型是指单个染色体上紧密连锁、作为单位稳定遗传的一组遗传多态性，CD28 GC单倍型是CD28基因区域内多态位点的特定等位基因组合，CTLA-4 CAG与CGA单倍型则是CTLA-4基因的特定单倍型变体，这些单倍型可调控CD28与CTLA-4的转录水平及蛋白功能，进而影响免疫稳态与疾病易感性。遗传学角度，López-Villalobos等在墨西哥人群中的研究显示，CD28 GC单倍型与pSS易感性降低相关，而CTLA-4 CAG与CGA单倍型被确定为显著危险因素，腺体组织中CD28、CTLA-4的基因调控及局部免疫应答可能影响pSS患者的基因表达。此外，CTLA-4 +49G/A与CT60单倍型不仅与疾病易感性相关，还与腺体外表现相关：原发性SS与+49A;CT60A及+49A;CT60G单倍型相关，而+49G;CT60G单倍型对pSS具有保护作用；+49A;CT60G单倍型关联主要见于抗Ro/La抗体阳性的pSS，且该单倍型的剂量影响日间嗜睡的严重程度；+49A;CT60A单倍型似乎对pSS患者的雷诺现象具有保护作用。然而，CTLA-4基因多态性的研究结果存在冲突：Gottenberg等在两项独立的高加索队列验证研究中未检测到CTLA-4 CT60或+49A/G多态性与pSS的显著关联，汇总分析进一步证实了这种无关联性，提示抽样偏倚与重复不足可能是早期报告假阳性结果的原因。这些研究结果的差异可能归因于研究策略不同：Gottenberg等聚焦于单个多态性并采用重复病例对照设计，而Downie-Doyle等分析联合单倍型并进行表型分层，这可能揭示非分层、单位点分析中未观察到的亚组关联。值得注意的是，Feng等近期的研究通过探索新型单核苷酸多态性（SNPs）进一步拓展了pSS中CTLA-4遗传变异的认知，他们证实CTLA-4 rs733618T/C的C等位基因与CC基因型在pSS患者中显著更常见，且该多态性与抗SSA阳性、抗SSB阳性及白细胞减少显著相关，rs16840252T/C则与抗核抗体（ANA）阳性相关。这些结果与Downie-Doyle等报道的正关联一致，但与Gottenberg等的负性结论不同，这种不一致可能源于分析的SNP位点不同、种族差异、样本量差异及是否评估单倍型或单位点。综上，这些发现表明CTLA-4多态性与pSS的关联可能是位点特异性的而非普遍性的，某些CTLA-4变异可能通过影响免疫平衡、自身抗体产生及临床表型参与pSS易感性。这些遗传变异可能影响唾液腺组织中CTLA-4与CD28的转录及蛋白表达：转录与蛋白表达水平分析显示，pSS患者唾液腺组织中CTLA-4表达显著上调，而CD28表达明显降低。

2.8 Preclinical evidence for targeting CTLA-4 in SS

基于上述免疫学发现，使用SS小鼠模型的临床前研究进一步验证了靶向CTLA-4的治疗潜力。给予腺相关病毒2型（AAV2）递送的CTLA-4-IgG融合蛋白可减少小鼠腺体组织的炎性细胞浸润，降低炎性细胞因子水平并缓解口干症状；此外，腺病毒介导的CTLA-4-IgG可上调小鼠下颌下腺中水通道蛋白5（AQP5）的表达，有效抑制小鼠SS的发展。因此，靶向CTLA-4检查点是pSS患者极具前景的策略，尽管仍需进一步的临床研究验证。目前通过CTLA-4检查点进行SS免疫调节的临床研究仍有限，当前研究主要聚焦于阿巴西普。

2.9 Clinical efficacy of abatacept in pSS

多项研究主要探索了阿巴西普在pSS患者中的作用与机制，关键临床试验数据总结如下：阿巴西普治疗可显著减少pSS患者腺体炎症的淋巴灶数量及局部FoxP3⁺ T细胞数量，并增加唾液分泌量。pSS患者外周血与SGs中丰富的Tfh细胞与SGs广泛淋巴细胞浸润及高疾病活动度评分相关。阿巴西普治疗可降低pSS患者循环Tfh细胞数量及T细胞上活化标志物ICOS的表达，循环活化Tfh细胞数量减少有助于减弱Tfh细胞依赖的B细胞过度活化，这可能是阿巴西普疗效的基础。在开放标签活动性干燥综合征阿巴西普试点研究中，阿巴西cept还抑制了pSS患者腮腺中GC的形成，该过程依赖于活化Tfh细胞的共刺激，从而抑制局部自身反应性记忆B细胞的形成，基线存在GC可预测阿巴西普在EULAR干燥综合征疾病活动指数（ESSDAI）腺体域的应答。总体而言，开放标签非对照研究一致显示阿巴西普治疗具有一定获益，包括降低疾病活动度、改善腺体功能及提高生活质量。然而，高质量随机双盲对照试验结果存在不一致：Baer等报道在中重度pSS中未观察到显著临床疗效，而de Wolff等则证实其在临床指标、患者报告结局及实验室参数方面均有改善。这些差异可能与试验间的疾病持续时间、基线疾病活动度、研究终点及随访时长有关。基线差异导致pSS试验的治疗结局不同：Abatacept Sj?gren Active Patients（ASAP）系列试验仅招募早期活动性pSS患者，唾液腺活检阳性且病程≤7年，基线炎症水平更高，未使用羟氯喹且糖皮质激素暴露量低；而其他试验主要纳入晚期、长病程pSS患者，长病程患者可能出现不可逆的腺体损伤甚至纤维化。试验设计与评估工具的不足进一步扩大了结果差异：非对照开放标签研究损害了结果的可靠性；短期随访仅能观察到可逆血清标志物及腺体炎性浸润的改善，无法反映唾液腺功能等长期结局；唾液流率测量稳定性不足；ESSDAI、EULAR干燥综合征患者报告指数（ESSPRI）评估中的主观评分易受外部因素影响，且变量性唾液流使得难以识别靶向免疫治疗的轻度疗效。ASAP系列试验值得重点关注：其早期开放标签试验提示阿巴西普有一定临床获益，但研究缺乏安慰剂对照组，样本量小且统计效力不足，结果易受热安慰剂效应及主观评估偏倚的影响。主要的随机对照ASAP-III试验采用ESSDAI作为唯一结局指标，未发现阿巴西普的有意义临床应答，因此不建议将其作为常规用药；但其48周延伸试验显示出明确的治疗效果，提示阿巴西普起效缓慢，24周的短期随访无法完全捕捉临床获益，长期持续用药有助于随时间推移缓解症状。ASAP-II与ASAP-III参与者的病理数据显示，阿巴西普特异性抑制唾液腺中GC的形成，但对广泛淋巴细胞浸润及腺体结构损伤的改善作用有限，病理改变发生缓慢，与临床症状改善的一致性不佳。基于ASAP-III的相关方法学分析进一步证实，ESSDAI敏感性不足，可能低估治疗效果，而多维复合终点CRESS（Sj?gren综合征应答相关复合终点）可更准确地反映阿巴西普的实际临床价值。综上，试验结论的不一致源于多重因素，包括患者基线特征（如病程、活动度）、样本量、研究设计、观察周期、评估工具及终点指标的差异，均可能影响研究结果。未来研究需优化设计并统一评价标准，以获得更可信的结果。

3 Discussion

CTLA-4在pSS发病机制中的核心作用已得到充分支持但尚未