《Annals of Medicine》：The predictive value of the TAPSE/PASP ratio for major adverse cardiovascular events in patients with chronic heart failure: evidence from a prolonged follow-up cohort
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背景 三尖瓣环平面收缩期位移与肺动脉收缩压比值（TAPSE/PASP比值）是右心室-肺动脉耦合的非侵入性替代指标。既往证据主要关注住院期间、90天或1年结局；该比值在不同心力衰竭表型中的长期预后价值仍不明确。方法 本研究队列纳入2019年至2021年间收治的4
背景 三尖瓣环平面收缩期位移与肺动脉收缩压比值（TAPSE/PASP比值）是右心室-肺动脉耦合的非侵入性替代指标。既往证据主要关注住院期间、90天或1年结局；该比值在不同心力衰竭表型中的长期预后价值仍不明确。方法 本研究队列纳入2019年至2021年间收治的440例慢性心力衰竭患者。中位年龄67岁，31.1%为女性，中位随访41个月。限制性立方样条分析评估TAPSE/PASP与主要不良心血管事件（MACEs，定义为全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心力衰竭再住院）之间的关联。采用Kaplan-Meier分析和多变量Cox回归评估关联性。通过C统计量、净重分类改善指数（NRI）和综合判别改善指数（IDI）评估增量价值。结果 随访期间，193例患者发生MACEs。TAPSE/PASP与MACE风险呈近似线性负相关，探索性截断值为0.036。在调整包括利钠肽在内的因素后，TAPSE/PASP每增加0.01单位与MACE风险降低相关（HR 0.75，95% CI 0.66–0.87；p=6.02×10-5），而TAPSE/PASP ≤0.036与风险升高相关（HR 1.98，95% CI 1.37–2.85；p=2.57×10-4）。加入TAPSE/PASP后，判别能力（C统计量0.80 vs. 0.77）、重分类（NRI 0.31）和IDI（0.04）均有所改善（所有p<0.05）。各预设亚组中关联性一致。结论 在慢性心力衰竭患者中，较低的TAPSE/PASP与不同LVEF定义表型下的长期MACE风险独立相关。TAPSE/PASP可提供补充性预后信息，但其临床实用性需前瞻性外部验证。
**论文解读文章：TAPSE/PASP比值在慢性心力衰竭患者长期预后评估中的价值**
**研究背景与问题**
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多种心血管疾病的终末阶段，全球约6460万患者，诊断后一年内全因死亡率约20%-30%，五年内高达45%-60%。尽管治疗策略不断进步，再住院率和死亡率仍居高不下，亟需精细化风险分层工具。心脏功能取决于各腔室的复杂相互作用，右心室（right ventricular，RV）功能不全及肺动脉血流动力学异常在不同左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）表型的心力衰竭中均具有预后意义。右心室-肺动脉（right ventricular-pulmonary arterial，RV-PA）耦合反映右心室对后负荷的适应能力。单纯肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）在严重右心室衰竭中可能误导，因收缩力降低会限制压力产生。右心导管检查（right heart catheterization，RHC）是评估RV-PA耦合的金标准，但昂贵且不适用于门诊或系列评估。经胸超声心动图可无创评估TAPSE（三尖瓣环平面收缩期位移）和PASP，TAPSE/PASP比值被提出作为RV-PA耦合的实用无创替代指标。然而，现有证据多集中于急性心衰、特定表型或短期结局（住院、90天、1年），TAPSE/PASP比值在慢性心力衰竭不同LVEF表型中的长期预后价值尚不明确。
**研究目的与意义**
本研究旨在通过延长随访的回顾性队列，探讨TAPSE/PASP比值对慢性心力衰竭患者长期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACEs）的预测价值，MACEs为全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心力衰竭再住院的复合终点。研究结果发表于《Annals of Medicine》。该研究填补了TAPSE/PASP比值在慢性心力衰竭长期预后中证据的空白，为其作为补充性风险分层标志物提供了依据。
**主要关键技术方法**
研究人员采用回顾性队列设计，连续纳入2019年1月至2021年12月于南京鼓楼医院（南京大学医学院附属鼓楼医院）住院的慢性心力衰竭患者，排除院内死亡、失访、活动性恶性肿瘤、年龄≤18岁、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、超声心动图数据不完整或基线信息缺失者，最终纳入440例。中位随访41个月。关键方法包括：1）通过经胸超声心动图（Philips IE33系统）测量TAPSE（M型超声，心尖四腔切面，取三个连续心动周期平均值）和PASP（利用三尖瓣反流峰值速度结合估计右房压，改良伯努利方程计算）；2）采用限制性立方样条（restricted cubic spline，RCS）分析TAPSE/PASP与MACE风险的关联形式，并基于生存差异最大化方法确定探索性截断值（0.036）；3）使用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验比较组间无事件生存率；4）多变量Cox比例风险回归模型（连续变量每0.01单位增量）评估独立关联，分三个逐步调整模型（模型1：年龄、性别；模型2：增加BMI、冠心病、经皮冠状动脉介入史、糖尿病、既往心肌梗死、既往卒中、β受体阻滞剂、ARNI、SGLT2i、sGC刺激剂使用；模型3：增加总胆红素、肌酐、尿酸、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、血钠、C反应蛋白、eGFR、中性粒细胞百分比、血红蛋白、血细胞比容、NT-proBNP、血小板计数）；5）通过C统计量、净重分类改善指数（NRI）和综合判别改善指数（IDI）评估增量预后价值，并使用时间依赖性AUC和Brier分数进行内部验证（1000次bootstrap交叉验证）；6）亚组分析（按年龄、性别、既往卒中、既往心肌梗死、糖尿病、冠心病、吸烟、eGFR、LVEF表型分层）检测交互作用。
**研究结果**
**基线特征**：440例患者中，平均年龄64.1±15.9岁，31.1%为女性，随访期间193例发生MACEs。RCS分析显示TAPSE/PASP与MACE风险呈近似线性负相关（非线性P=0.6129），探索性截断值为0.036。低TAPSE/PASP组（≤0.036）患者心率更快、NT-proBNP水平更高、体重指数更低、左心房直径更大、LVEF更低、TAPSE更低、PASP更高，NYHA心功能III-IV级比例更高，总胆红素、尿酸、C反应蛋白更高，血脂、血钠、eGFR更低，房颤比例更高，药物使用存在差异（ARNI、SGLT2i、sGC刺激剂在低TAPSE/PASP组使用较少）。
**TAPSE/PASP与MACEs的关联**：Kaplan-Meier分析显示低TAPSE/PASP组无事件生存率显著低于高TAPSE/PASP组（log-rank p<0.0001）。多变量Cox回归中，TAPSE/PASP每增加0.01单位，MACE风险降低（模型3：HR 0.75，95% CI 0.66–0.87，p=6.02×10
-5）；低TAPSE/PASP组（≤0.036）风险升高（模型3：HR 1.98，95% CI 1.37–2.85，p=2.57×10
-4）。
**TAPSE/PASP在CHF中的预测价值**：基础模型（通过后退逐步选择包含卒中、冠心病、肌酐、SGLT2i、尿酸、总胆红素、载脂蛋白A1、年龄、血红蛋白、LDL-C、甘油三酯）AUC为0.766。加入TAPSE/PASP后，AUC升至0.800（p=0.03），C统计量从0.766增至0.800（p=0.03），NRI为0.31（95% CI 0.13–0.50，p=9.30×10
-4），IDI为0.04（95% CI 0.02–0.06，p=1.0×10
-5）。时间依赖性AUC分析显示增强模型在12、24、36、48、60个月均优于基础模型，Brier分数更低。决策曲线分析显示增强模型在部分临床相关阈值概率范围内净获益更高。
**TAPSE/PASP与其他生物标志物的相关性**：Spearman相关分析显示TAPSE/PASP与载脂蛋白A1、甘油三酯、LDL-C、SGLT2i使用呈正相关，与总胆红素、尿酸、肌酐呈负相关（均p<0.05）。所有变量VIF<5，无共线性问题。
**亚组分析**：在年龄、性别、既往心肌梗死、既往卒中、糖尿病、冠心病、吸烟、eGFR、LVEF表型（HFpEF、HFmrEF、HFrEF）各亚组中，低TAPSE/PASP均与MACE风险升高一致相关，无显著交互作用（所有交互P>0.05）。
**讨论与结论**
讨论部分指出，较低的TAPSE/PASP比值独立预测长期MACEs风险，且在不同LVEF定义表型中一致。该关联在全面调整后依然显著，表明TAPSE/PASP捕捉了右心室收缩功能与肺动脉负荷平衡的临床相关信息。与既往研究相比，本研究将证据扩展至慢性心力衰竭长期随访队列，并作为连续变量分析，确认了RV-PA解耦联是一个渐进性病理生理连续谱。尽管加入TAPSE/PASP后模型判别能力改善 modest，但决策曲线分析提示临床净获益。亚组分析中无显著性交互作用，说明RV-PA耦合受损的预后影响独立于左心室收缩功能。研究局限性包括：单中心回顾性设计、非系列超声评估、排除院内死亡可能引入生存偏倚、样本量限制部分亚组精确度、中国人群限制地理外推性。需前瞻性多中心外部验证研究。
**研究结论翻译**：在这个延长随访的慢性心力衰竭患者队列中，TAPSE/PASP比值降低与更晚期的临床特征相关，并在全面调整后独立预测主要不良心血管事件。TAPSE/PASP提供了适度的增量预后信息，且在LVEF定义的心力衰竭表型中呈现一致关联。这些发现支持TAPSE/PASP作为补充性超声心动图风险标志物的潜在价值，但其在临床决策中的作用需经前瞻性多中心外部验证研究确认。
