《Frontiers in Neurology》：The effect of acupoint stimulation as an adjuvant therapy for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis
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背景：强迫症（OCD）是一种致残性精神疾病，常伴有显著的功能损害。穴位刺激（AS）涵盖电针、针刺和经皮穴位电刺激等技术，是一种广泛使用的治疗方法。然而，关于其作为强迫症辅助治疗的有效性和安全性，尚缺乏全面的证据综合。目的：本系统评价与荟萃分析旨在评估穴位刺激作
背景：强迫症（OCD）是一种致残性精神疾病，常伴有显著的功能损害。穴位刺激（AS）涵盖电针、针刺和经皮穴位电刺激等技术，是一种广泛使用的治疗方法。然而，关于其作为强迫症辅助治疗的有效性和安全性，尚缺乏全面的证据综合。目的：本系统评价与荟萃分析旨在评估穴位刺激作为强迫症辅助治疗的有效性和安全性。方法：研究人员对七个电子数据库进行了全面的文献检索，检索时间从建库至2026年2月。纳入研究穴位刺激治疗强迫症的随机对照试验（RCT）。两名研究人员独立筛选文献、提取数据，并使用Cochrane偏倚风险工具（ROB 2.0）评估方法学质量。统计分析使用Review Manager 5.4进行。结果：本系统评价纳入23项随机对照试验，共涉及1713名受试者。与对照组相比，穴位刺激与强迫症症状的更大改善相关。在耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）评分上，穴位刺激与强迫症状的统计学显著降低相关（MD = ?3.14，95% CI [?4.46，?1.81]，p < 0.00001），并且还与焦虑、临床总体印象（CGI）评分及其他次要结局的改善相关。在亚组分析中，穴位刺激联合药物治疗与认知行为疗法（CBT）组显示出最大的Y-BOCS降低（3项研究；MD ?3.50，95% CI [?4.34，?2.66]；p < 0.00001）。在安全性方面，穴位刺激组报告的不良事件少于药物对照组（RR = 0.17，95% CI [0.06，0.51]，p < 0.0001）。亚组分析提示，包含内关穴（PC6）的穴位处方以及20–40次的治疗频率可能与最大的点估计值相关，但该比较为探索性分析。结论：本荟萃分析发现，穴位刺激无论是单独使用还是作为药物或认知行为疗法的辅助治疗，与Y-BOCS评分平均降低约3.14分相关。该量表范围为0–40分，各研究间存在显著异质性、对照条件各异且方法学质量不统一，因此该降低具有统计学显著性，但临床意义不确定。现有证据不足以支持穴位刺激临床有效的确定性结论，且安全性数据也不足以确立穴位刺激的安全性。需要进一步开展采用标准化方案的高质量试验。系统评价注册号：CRD420251070503。
引言：强迫症（OCD）是一种慢性精神疾病，常伴有显著的功能损害。其特征为侵入性想法或图像（即强迫思维），以及为缓解相关焦虑或痛苦而进行的仪式化精神或躯体行为（即强迫行为）。流行病学研究发现，成人终生患病率约为1.3%，男性风险持续低于女性。若不治疗，强迫症会损害社会功能并显著降低生活质量。既往研究将强迫症症状分为四个不同但重叠的维度，包括：污染与清洁、对称与秩序、禁忌想法、伤害。然而，这一宽泛的维度总结限制了其在临床实践中的直接适用性。Y-BOCS被广泛认为是评估临床人群强迫症严重程度的金标准。它区分了特定领域的症状类型，包括攻击性、污染、性、宗教、对称/精确、躯体性强迫思维以及囤积相关症状。尽管被列为十大致残性疾病之一，强迫症的治疗寻求率却较低。研究报告，从症状出现到未治疗的平均持续时间估计为17年。因此，及早识别强迫症早期症状并及时实施有效干预具有重要的临床意义。研究表明，暴露与反应预防（ERP）在儿童、青少年和成人强迫症治疗中显示出显著疗效，治疗反应率为65%至70%，缓解率为57%。证据表明，包含ERP的认知行为疗法（CBT）在约50%的临床病例中有效。相当比例的患者过早终止治疗，通常是因为认为暴露练习过于困难或引发的焦虑过于强烈。此外，约20%的强迫症患者对所有现有治疗方式均无反应。因此，有必要改进现有治疗方法并推进替代疗法，以改善强迫症患者的生活质量。穴位刺激（AS）是中医中一种常见的治疗方法。它包括多种技术，如穴位按压、针刺、穴位注射、指压、经皮穴位电刺激（TEAS）和艾灸。AS已在初步临床研究和中医文献中针对强迫症进行探索，但证据仍然有限且未经系统评价。至关重要的是，AS作为辅助治疗对强迫症患者精神状态和焦虑症状的具体影响在系统评价中尚未得到充分探讨。进行一项严谨且最新的系统评价以填补这一空白至关重要。因此，本系统评价与荟萃分析聚焦于评估AS对强迫症患者强迫症状、疾病严重程度和焦虑的影响。
方法：本荟萃分析遵循PRISMA指南和Cochrane干预措施系统评价手册进行。研究方案预先在PROSPERO注册，注册号为CRD420251070503。数据资源与检索：检索七个电子数据库，时间从建库至2026年2月1日：Sinomed（中国生物医学文献数据库）、CNKI（中国知网）、万方、Embase、Cochrane Library、Medline和Web of Science。以下为Medline中使用的检索策略：(((经皮神经电刺激) OR (穴位刺激)) OR ((((((“针刺穴位”[Mesh]) OR (“针刺”[Mesh] OR “针刺疗法”[Mesh] OR “耳针”[Mesh])) OR “经络”[Mesh]) OR “穴位按压”[Mesh]) OR “电针”[Mesh]) OR “经皮神经电刺激”[Mesh])) AND ((((障碍, 强迫性) OR (强迫性人格)) OR (强迫性神经症)) OR (“强迫症”[Mesh])）。未设置语言限制。首先根据标题和摘要筛选记录，随后对可能符合纳入标准的研究全文进行详细评估。纳入标准：受试者：确诊为强迫症的患者。干预措施：本研究将纳入任何形式的穴位刺激疗法，包括电针（EA）、针刺、穴位注射、穴位按压、经皮穴位电刺激（TEAS）或艾灸，或穴位刺激与其他治疗的组合。在附加试验设计中，若AS被添加到标准治疗对照组中，且该对照组在两组中均等给予，则可估计AS的独立贡献；此类研究符合条件。对照：对照组应为非穴位刺激治疗，包括假穴位刺激组、药物干预组和物理治疗组。结局：主要结局：耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）；次要结局：包括焦虑状态评定量表、简明精神病评定量表（BPRS）和临床总体印象（CGI）量表；安全性结局：总不良事件发生率。这包括原始研究中定义的任何不良事件和严重不良事件，如嗜睡、食欲减退、味觉障碍、头晕和便秘。研究设计：仅纳入随机对照试验（RCT）。语言：无语言限制。也纳入非英语和中文的语言。方案规定，任何其他语言的文献将由合格的医学翻译人员在筛选和提取前进行翻译，或由母语合作者评估。排除标准：若AS是三个或更多主动实验干预组合中的一个组成部分，以至于无法区分AS的具体贡献，则排除该研究。数据不可用。全文研究文章符合条件，而会议论文、学位论文和灰色文献被排除。研究筛选、数据收集与偏倚风险：所有记录导入EndNote X9。在自动去重后，通过手动验证确保完全去除重复文献。两名独立研究人员筛选标题和摘要以确定可能符合条件的研究。随后根据预定的纳入标准对这些研究的全文进行评估。任何分歧通过与第三位研究人员达成共识解决。两名独立研究人员进行初步数据提取和交叉验证，分歧通过第三位研究人员仲裁解决。提取的一般特征包括：第一作者、发表年份、国家、样本量、受试者性别、平均年龄、病程、治疗方式、干预穴位、治疗持续时间和结局指标。还提取了安全性结局数据。方法学质量和偏倚风险使用修订后的Cochrane偏倚风险工具RoB 2.0进行严格评估。该验证工具系统评估五个关键领域：(1)随机化过程；(2)与预期干预的偏离；(3)缺失结局数据；(4)结局测量；(5)结果的选择性报告。两名独立研究人员同时进行评估。偏倚评级中的任何分歧通过与第三位研究人员达成共识解决。统计分析：所有统计分析使用Review Manager 5.4进行。对于安全性结局，使用风险比（RR）及95%置信区间（CI）作为效应量。对于连续结局，使用均数差（MD）及95% CI。必要时，原始研究中报告的置信区间或四分位数范围使用Cochrane手册推荐的方法转换为标准差。统计异质性使用I2统计量和Cochran’s Q检验评估。I2值25%、50%和75%分别代表低、中、高异质性。当异质性较低时（I2 < 50%且p > 0.100），使用固定效应模型；否则使用随机效应模型。进行亚组分析以探索基于研究特征（如治疗持续时间和方式）的异质性来源。通过依次排除权重最高的三项研究进行敏感性分析，以评估合并结果的稳健性。如果纳入10项或以上RCT，使用漏斗图评估发表偏倚。
结果：研究选择：对7个数据库的系统检索共获得796条记录，其中97条重复。所有检索到的记录均以英文或中文发表；未发现其他语言的记录。经过标题和摘要筛选，对29篇全文文章进行了资格评估。其中5篇因干预或对照条件不符合而被排除。最终，23项研究，涉及1713名患者，被纳入定量合成，如图1所示。纳入研究的特征：纳入的23项RCTs（19–41）均在中国进行，治疗组860名患者，对照组853名患者。13项研究进行了超过40次干预，发表年份从1999年到2022年。采用的AS方式包括针刺、电针和TEAS。研究特征总结于表1。穴位组合分析：研究人员还分析了穴位组合的模式，并确定了最常用的穴位。内关穴（PC6）是使用频率最高的穴位，出现在17个组合中。百会穴（GV20）紧随其后，出现在11个组合中。其他使用超过7次的穴位包括：印堂（EX-HN3）和三阴交（SP6）（见图2、3）。方法学质量评估：在23项纳入研究中，6项被评为“低风险”，11项在总体偏倚风险方面“存在一些担忧”，6项被判断为“高风险”。具体而言，在随机化过程领域，17项研究为低风险，5项存在一些担忧，1项为高风险。在与预期干预的偏离方面，6项研究为低风险，12项存在一些担忧，5项为高风险。所有研究在缺失结局数据方面均为低风险。在结局测量方面，9项研究为低风险，1项存在一些担忧，13项为高风险。在结果的选择性报告方面，4项研究存在担忧，1项为高风险（见图4、5）。AS对Y-BOCS的影响：图6显示了AS在降低Y-BOCS评分方面的显著效果。与对照条件（包括单纯药物治疗（k=4）、假刺激（k=2）、等待名单（k=1）、含CBT的方案（k=3）及其各种组合（k=13））相比，AS与Y-BOCS评分的统计学显著降低相关（MD = ?3.14，95% CI [?4.46，?1.81]，p < 0.00001）。此合并估计应谨慎解读，因为各研究间对照条件差异较大。此外，荟萃分析使用了随机效应模型。通过排除效应估计与合并均值偏差最大的三项研究[Zhang et al. (21)、Li et al. (28)和Liang (29)]进行敏感性分析。排除后，异质性从I2=85%降至I2=52%，且总体效应方向和显著性保持不变（MD = ?2.40，95% CI [?3.21，?1.59]，p < 0.00001；图7）。这表明主要发现并非由少数离群研究驱动。焦虑：AS与焦虑症状的统计学显著但小幅降低相关（MD = ?0.24，95% CI [?0.44，?0.03]，p = 0.02；图8），异质性中等（I2=59%，p=0.18）。此分析中的对照组包括单纯药物治疗和假刺激。由于0.24分的降低效应量极小，其临床意义仍不确定。BPRS：四项研究报告了BPRS结局。AS与对照条件相比未显示显著降低（MD = ?0.45，95% CI [?1.16，2.06]；p = 0.58；图9），且异质性较高（I2=78%）。排除效应估计与合并均值偏差最大的研究后，异质性得以解决（I2=0%），但零发现未改变（图10）。CGI：三项研究报告了CGI结局。AS与对照条件相比显示出降低（MD = ?0.87，95% CI [?1.21，?0.53]；p < 0.001；图11），异质性可忽略（I2=0%）。鉴于研究数量较少且对照条件多样（药物治疗、等待名单和假刺激），尽管具有统计学显著性，该估计应谨慎解读。安全性：在安全性方面，AS组报告的不良事件少于药物对照组（RR = 0.17，95% CI [0.06，0.51]，p < 0.0001）；然而，该估计因对照药物不同而有所差异，所有安全性数据均来自药物对照比较，且报告异质性较高。无法得出确定性的安全性结论（图12）。Y-BOCS的亚组分析：基于以下三个因素对Y-BOCS进行亚组分析，以探索异质性的潜在来源：干预方案、穴位方案中是否包含PC6以及治疗频率（表2）。结果显示，AS单独使用并不优于单纯药物治疗（p>0.05），但AS联合药物治疗显示出显著更大的获益。AS联合药物治疗与CBT的组合在亚组中显示出最大的Y-BOCS降低，平均比对照组多降低3.5分（p<0.05）。此外，包含PC6的研究（MD ?3.27）比不含PC6的研究（MD ?2.66）显示出更大的降低，尽管置信区间重叠。在按治疗频率进行的探索性亚组分析中，效应量在各亚组间有所不同，未呈现明确的单调趋势。20–40次治疗亚组显示MD ?3.86，但未达到统计学显著性（p=0.10），且伴有极高的异质性（I2=96%）。>60次治疗亚组显示MD ?3.66（p<0.05），但仅基于两项研究。这些模式具有假设生成性，不应被解释为剂量-反应关系的证据。关于穴位选择，PC6是最常使用的穴位（17次），其次是GV20（11次）。本综述中的所有结局均基于半结构化量表。Y-BOCS是临床医生施测的半结构化工具，包含症状清单和严重程度量表，用于评估强迫症状的强度。对于焦虑，研究人员使用了汉密尔顿焦虑量表（HAMA，临床医生评定）和焦虑自评量表（SAS），整合两种量表的数据以评估强迫症患者的焦虑症状。临床总体印象（CGI）量表作为临床医生评定的全局指标，用于快速评估疾病严重程度、治疗效果和治疗中出现的不良事件。一些研究一致支持SSRIs和CBT作为强迫症的一线治疗。其他药物（如氯胺酮、美金刚、拉莫三嗪、N-乙酰半胱氨酸和昂丹司琼）的安全性尚未得到证实，无论作为单药治疗还是与SSRIs/CBT联用，尽管它们为难治性患者提供了替代选择。研究探索了神经调控技术作为难治性强迫症的辅助治疗，包括深部脑刺激（DBS）、经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）、电抽搐治疗和迷走神经刺激。证据表明，这些方法对药物治疗和/或行为治疗无效的患者可能有效，但报告的结果常不一致，且尚未建立标准化的方法学方案。
局限性：然而，本综述存在若干局限性。首先，纳入的试验数量有限（n=23），且伴有显著的未解释异质性，这限制了合并估计的精确性和普适性。其次，原始研究的方法学质量参差不齐——仅6项被评为低偏倚风险——且潜在的发表偏倚进一步限制了对结果的信度。第三，不能完全排除冯研究集群内部分样本重叠的可能性；补充表S1提供了交叉比较。第四，所有23项试验均在中国进行，研究结果对其他人群和医疗环境的外推性不确定。第五，尚无已发表研究直接探讨AS在强迫症人群中的神经生物学机制；因此，AS用于此适应证的生物学合理性仍属推测。第六，所有安全性数据均来自与药物对照的比较；安全性优势因对照药物不同而异，且无法获得假刺激对照或非药物对照的安全性数据。亚组分析为事后探索性分析，应视为假设生成。未来研究应优先开展高质量、前瞻性注册、多中心的随机对照试验，采用标准化的AS方案、系统的不良事件监测以及针对强迫症机制的调查。
结论：本综述对23项RCT进行的分析提供了初步证据，表明AS无论是单独使用还是与药物或CBT联用，均与Y-BOCS评分的统计学显著但适度的降低相关。该降低的临床意义不确定，且证据受到显著异质性、方法学质量不一、潜在发表偏倚、冯研究集群内可能的样本重叠以及所有试验集中于单一国家的限制。现有安全性数据无法得出确定性的安全性结论。这些发现尚不支持将AS作为强迫症既定治疗的一般性推荐；相反，它们指示了潜在获益的信号，需要在严格设计的多中心RCT中进行确认。
