综述：心力衰竭患者中SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂的联合使用

《Cardiovascular Diabetology – Endocrinology Reports》：Concomitant use of SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in patients with heart failure

　　

背景：心力衰竭（HF）是2型糖尿病（T2DM）的主要心血管并发症。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2is）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）均能改善心血管结局，但它们在HF中的比较作用以及联合治疗的潜在价值仍不确定。主体：SGLT2抑制剂能一致性地降低各射血分数谱的HF住院和心血管死亡，相对风险降低约30–37%（风险比（HR）0.63–0.70）。相比之下，GLP-1受体激动剂对HF住院的影响较小（约11%风险降低；HR 0.89），同时主要减少动脉粥样硬化性心血管事件并支持体重和代谢控制。机制上，SGLT2抑制剂主要通过血流动力学和心肾途径发挥作用，而GLP-1受体激动剂发挥代谢、抗炎和抗动脉粥样硬化作用，为潜在的互补性提供了理论依据。来自荟萃分析、亚组分析和观察性研究的新数据提示联合治疗可能具有附加获益；然而，大多数证据是间接的，并非来自专门的心力衰竭随机试验。安全性数据表明联合治疗没有重大额外风险，尽管胃肠道效应和药物类别特异性不良事件仍然相关。结论：SGLT2抑制剂是降低HF结局的既定疗法，而GLP-1受体激动剂主要解决心脏代谢风险，对HF的直接获益不确定。联合治疗在机制上合理，但在HF人群中仍缺乏专门的随机证据支持。需要进一步的前瞻性试验来确定其临床作用。

引言
2型糖尿病（T2DM）与心血管疾病（CVD）密切相关，心力衰竭（HF）是其主要并发症。SGLT2抑制剂（SGLT2is）和GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）均能改善心血管结局，但SGLT2is在降低HF住院方面更显著，而GLP-1RAs在减少动脉粥样硬化事件方面更有效。目前关于两者联合使用的证据有限，且欧洲心脏病学会指南也承认这一空白。现有指南优先推荐SGLT2is用于合并HF、慢性肾病或高心血管风险的T2DM患者，而GLP-1RAs则强调用于肥胖或已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者。随着联合治疗在真实世界中的使用增加，本文总结了SGLT2is和GLP-1RAs在HF中的比较和联合效果，重点在于疗效、安全性、机制原理和证据空白。

SGLT2抑制剂在心力衰竭中的作用
SGLT2抑制剂（SGLT2is），包括恩格列净（empagliflozin）和达格列净（dapagliflozin），在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF；左心室射血分数LVEF≤40%）患者中，已被证实可降低心血管死亡和HF住院。在射血分数轻度降低或保留的心力衰竭（HFmrEF/HFpEF）患者中也观察到类似获益。汇总分析显示，恩格列净在广泛的射血分数范围（<25%至<65%）内具有临床意义的获益，仅在射血分数极高（≥65%）时效果减弱。这些发现支持SGLT2is作为跨射血分数谱的基础治疗，并在临床适当时早期启用。

GLP-1受体激动剂在心力衰竭中的作用
GLP-1受体激动剂（GLP-1RAs）在T2DM和肥胖患者中显示出有益的心血管作用，荟萃分析提示新发或首次HF住院风险降低约18%，同时减少主要不良心血管事件（MACE）。在SELECT试验中，司美格鲁肽（semaglutide）降低了超重或肥胖且已确诊ASCVD但无糖尿病患者的MACE。SELECT的预设分析进一步提示，在有或无既往HF的参与者中，复合HF结局有所减少，但这些是次要分析而非专门HF试验终点。相比之下，在已确诊HFrEF患者中的证据不太一致，小规模随机试验报告了中性或潜在不利结果。荟萃分析表明，尽管GLP-1RAs可能降低新发HF风险，但并未一致改善已存在HF患者的结局，并建议在LVEF<40%的患者中谨慎使用。在整个HF谱中，其效果可能因表型而异，在肥胖或HFpEF患者中可能更有用，而在已确诊HFrEF中的作用仍不确定，有待专门结局试验。总体而言，GLP-1RAs在降低心脏代谢风险、肥胖管理和预防动脉粥样硬化性心血管事件方面最为有益。

联合治疗的理论依据和比较概述
SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂通过不同的临床特征提供心血管获益。在随机心血管结局试验和荟萃分析中，SGLT2抑制剂一致降低HF住院约30–37%（风险比HR 0.63–0.70），无论既往ASCVD状态如何。相比之下，GLP-1受体激动剂在减少MACE方面特别有效，而对HF住院的影响较小，荟萃分析中相对风险降低约11%（HR 0.89）。这些差异支持在合并HF、代谢和动脉粥样硬化风险的患者中采用潜在