对“看不见的‘楔状静脉’……它真的存在吗？”一文的回复

我们感谢Benndorf博士对我们研究的深入分析，以及他对现代静脉成像在脑静脉解剖研究中的重要作用的强调[1]。我们尤其赞赏他在神经放射学方面的专业知识，以及对当前和新兴成像技术的建设性讨论。

作者所称的“小型病例系列”实际上是全球报道中规模最大的系列之一，包含了303例经后脑半球入路进行的手术。我们认为，外科医生在手术中的直接观察是一种有效的临床发现，不一定需要通过尸体或放射学研究来进一步验证。在尸体研究中无法观察到这条静脉可能有几个原因。首先，即便在世界上最大的解剖实验室中，获取大量尸体样本也颇具难度。我们认为，要充分评估这一结构，至少需要150具尸体标本；然而，获得如此大量的标本在实践中并不现实。此外，现有的尸体标本可能并未得到充分的注射处理或最佳保存，这会大大限制小静脉结构的可视化与解剖。

我们认为，在手术过程中保持高度警惕至关重要。迄今为止，这条静脉之所以几乎未被发现，可能是因为在手术探查时没有足够重视这一解剖结构。我们也认为，由于缺乏对其存在的具体认知，它在常规手术中也可能被忽视。

我们同意，我们研究的主要局限性在于无法在术前磁共振静脉造影中可靠地识别出楔状静脉[3]。事实上，我们在手稿中明确指出了这一局限性，并强调这一观察结果源自手术中的发现而非放射学检测。我们的主要目的是报告在后脑半球入路中遇到的这种反复出现的静脉结构，并描述其保护的相关技术。Benndorf博士提出的核心问题是，那些在常规影像学检查中无法显示的结构是否可以被视为真正的解剖学实体。在显微神经外科的发展史中，许多解剖学发现最初都是通过尸体解剖或手术经验发现的，之后才通过现代影像技术得以持续证实。无法通过某种影像方案看到某结构，并不应被解读为该结构不存在的证据。我们认为这一概念被误解了。我们并非认为这条静脉在MRI上显示不出来只是因为它的体积太小，而是因为其解剖走向使得在术前影像中难以识别。由于这条静脉与大脑镰平行，我们推测它可能会像脑桥静脉一样在MRI上无法被发现。我们同意，我们影像分析的回顾性特征确实是一个重大局限。我们的手术系列涵盖了二十年时间，期间MRI硬件、采集方案及后期处理方法都取得了显著进展。因此，这些影像研究在扫描仪型号、序列选择及静脉造影重建技术方面并不一致。由于这项研究原本是作为一项解剖学和外科报告，而非影像学研究，所以并未进行诸如顶枕静脉直径、引流模式分类及对比静脉造影分析等系统的放射学测量。在我们之前关于脑桥静脉的研究中，这些静脉结构在术前MRI上同样也无法得到充分显示[2]。我们认为，通过重力辅助牵拉和脑脊液引流使大脑放松后，就可以在手术中清晰地识别出这条静脉，因为这样可以使静脉结构暴露出来，便于操作。正如我们最初的手稿所述，所有的MRI检查都是使用3T磁共振扫描仪（GE Healthcare，SIGNA Architect，美国）进行的。患者在接受术前和术后MRI检查时，还会进行增强型MR静脉造影，扫描层厚为0.625毫米。我们使用3T MRI技术已有20多年时间。由于我们认为在当前研究中，时间分辨型（动态）MR静脉造影（4D MRV）不太可能提供具有临床或科学意义的额外信息，所以我们并没有常规使用该技术，因此也没有将其纳入我们的影像方案中。不过，您评论中提到的其他所有先进的MRI技术和影像方式，我们机构都在常规使用。尽管由于一些技术和实际限制，7T MRI尚未在全球范围内得到广泛应用，但我们认为随着时间的推移，许多这些难题都将得到解决。正因如此，我们尚未在临床实践中采用7T MRI。不过，在3T MRI初期也存在类似的顾虑，而这些限制也随着技术的进步逐渐被克服。我们预计，随着技术的不断成熟，7T MRI也会变得更加容易使用且更具临床应用价值。

我们认为，加入图1a和图1b并不能为楔状静脉的识别或展示提供相关信息。如评论中所说，图2中所示的静脉结构与我们手稿中描述的楔状静脉并不对应。相反，该图中显示的静脉似乎是顶枕静脉的支流，应与楔状静脉区分开来。我们试图描述的正是那种偏离常见静脉解剖结构的变异情况。我们的目的是突出这种罕见的静脉结构及其在后脑半球入路手术中的潜在临床意义。正如我们最初的手稿所述，在常规临床实践中，让每位接受后脑半球入路手术的患者都进行DSI检查是不现实的。这样的做法还会让患者面临额外的手术操作和不必要的风险。因此，对这些静脉变异的术中识别和特征描述对于手术规划以及重要静脉结构的保护仍然非常重要。

Benndorf博士正确指出，关于顶枕静脉比预期更细的表述不应被视为经过验证的放射学标志。我们只是想分享一个术中观察结果，或许未来值得进一步研究。我们同意，在推荐任何临床应用之前，这一假设还需要在更大规模的放射学研究中得到客观验证。

归根结底，我们研究的核心意义更多在于外科领域而非放射学领域。在后脑半球入路手术中，外科医生偶尔会遇到一条从枕部内侧延伸至大脑镰的皮质静脉，它会缩小手术通道，因而需要予以保留。无论未来的解剖学和影像学研究最终是完善其命名、重新定义其解剖分类，还是证明它只是某种已知静脉路径的特定变体，了解其可能存在对于手术安全而言依然具有重要意义。我们的目的是为经验更丰富的放射科医生提供基于术中观察的见解，而非呈现一项放射学研究。我们工作的首要目标是识别这种解剖变异，并在手术中加以保护。我们很高兴我们的工作引发了人们的兴趣，或许能为这一领域的进一步研究铺平道路。不过，我们并不认为我们研究中呈现的术中视频和影像数据需要额外的外部验证，因为它们直接反映了手术环境下的真实情况。我们鼓励放射科医生和解剖学家进一步研究这一结构。在这方面，涉及大量样本（超过150具尸体头部）的、灌注良好的尸体头部研究可以作为有用的对照研究。

最后，我们想要强调的是，楔状静脉确实是一种独立的解剖学静脉结构。它的存在已通过术中的直接观察、详细的手术视频记录以及解剖图示得到了证实。尽管在之前的解剖学和放射学评估中它可能未被充分认识，但这不应被解读为它不存在的证据。我们认为，提高人们对这一静脉结构的认知，将有助于在未来の解剖学、放射学和临床研究中更好地识别它。